医保定点诊所申请书

医保定点诊所申请书

医保定点诊所申请书

甲方：____________________

乙方：____________________

签订日期：____年____月____日

药店名称：____________________

营业执照号：____________________

法人代表：____________________

所有制形式：____________________

邮政编码：____________________

单位地址：____________________

联系人：____________________

联系____________________

药品经营许可证号：____________________ 单位开户银行及账号：____________________

成员构成：

药学技术人员数：____人

其中：

高级职称：____人

中级职称：____人

初级职称：____人

营业员人数：____人

其他人员数：____人

合计：____人

申请内容：

请审查并批准我们成为医保定点诊所。

申请单位印章）

法人代表签字：____年____月____日

统筹地区人力资源和社会保障行政部门审查意见：（印章）年月日