病人打印病历须知申请
申请复印病例申请书模板
尊敬的医疗机构：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵机构申请复印我的病例资料。
在此，我真诚地希望贵机构能够给予批准并协助办理。
首先，请允许我简要介绍一下自己的情况。
我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵机构，经过一段时间的治疗，于XXXX年XX月XX日出院。
在此期间，贵机构为我提供了优质的医疗服务，使得我的病情得到了较好的控制和治疗。
对此，我表示衷心的感谢。
然而，由于我个人的特殊需求，我需要申请复印我在贵机构治疗的病例资料。
具体原因如下：1. 为了便于我更好地了解自己的病情，以便于进行后续的治疗和康复。
病例资料中详细记录了我的诊断结果、治疗方案以及用药情况，对我今后的治疗和康复具有重要的指导意义。
2. 为了方便我向保险公司申请理赔。
根据保险合同的相关规定，我需要提供完整的病例资料以便保险公司审核赔付。
3. 为了满足我对个人隐私的保护需求。
病例资料中可能涉及我的一些个人隐私信息，通过复印病例资料，我可以确保这些信息在传递过程中的安全性。
4. 为了备份病例资料，防止原病例资料丢失或损坏。
复印病例资料可以作为原病例资料的备份，以免原病例资料在存储、使用过程中出现意外情况，导致无法查阅。
为确保贵机构能够高效、快速地处理我的申请，我特此提供以下信息：患者姓名：XXX身份证号码：XXX住院时间：XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日住院科室：XXX住院号：XXX根据医疗事故处理条例的有关规定，我同意按照规定缴纳复印费用。
同时，为确保病例资料的完整性和准确性，我希望复印以下资料：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 出院记录9. 知情同意书此外，我保证复印的病例资料仅用于个人需求，不擅自泄露给第三方，否则愿意承担相应的法律责任。
最后，再次感谢贵机构对我申请的关注和支持。
希望贵机构能够尽快审批我的申请，并协助我办理相关手续。
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单申请人：XXX联系电话：XXX申请日期：XXX申请内容：我是XXX，现在急需复印我在XXX医院就诊的病历资料，请协助办理相关手续，将病历复印件寄送至下方地址。
以下是我详细的申请内容：1. 患者信息：- 姓名：XXX- 性别：XXX- 年龄：XXX- 就诊日期：XXX- 就诊科室：XXX- 就诊医生：XXX2. 复印需求：- 复印件数目：XXX份- 复印用途：XXX（例如：个人保存、第二意见、保险索赔等）3. 邮寄地址：- 收件人姓名：XXX- 收件地址：XXX- 邮编：XXX- 联系电话：XXX4. 申请人身份证明：- 身份证号码：XXX- 身份证复印件：XXX（需提供身份证复印件正反面）5. 其他需求或者备注：XXX（例如：是否需要加急处理、特殊要求等）申请人承诺：1. 本人保证所提供的申请信息真实有效，并对提供的信息承担全部责任。
2. 本人保证所申请复印的病历资料仅作个人使用，不会用于非法用途。
3. 本人允许支付复印费用，并愿意承担邮寄费用。
申请人签名：___________________日期：___________________注意事项：1. 请在申请单上填写真实有效的信息，以确保复印件能够准确无误地寄送到指定地址。
2. 请务必提供申请人身份证明的复印件，以确保申请人身份的真实性。
3. 复印费用和邮寄费用将根据实际情况进行收费，具体费用请咨询相关部门。
4. 如有特殊要求或者疑问，请在备注栏中详细说明，我们将竭力满足您的需求。
5. 请将填写完整的申请单交至医院相关部门，我们将尽快处理您的申请并寄送复印件。
感谢您的配合和支持，如有任何问题，请随时与我们联系。
祝您身体健康！。
病历查阅复印申请书模板
病历查阅复印申请书模板：尊敬的医务科：您好！我是患者的家属/法定监护人/委托代理人（以下称“申请人”），因患者（姓名：XXX，性别：XXX，身份证号：XXX）在贵医院（住院科室：XX科，住院号：XXXXX）就诊期间，需要查阅并复印其病历资料。
特此向贵医院提出申请，恳请予以批准。
一、申请查阅复印病历的原因：1. 为了更好地了解患者的病情，以便于在治疗过程中为患者提供全面的护理和关爱。
2. 为了配合医疗机构进行医疗事故的调查和处理，如必要时可提供法律证据。
3. 为了便于申请医疗救助、理赔等手续，需要提供完整的病历资料。
二、申请人身份证明：1. 申请人有效身份证明：身份证/户口本/护照等。
2. 如申请人非患者家属，需提供与患者的亲属关系证明。
3. 如申请人非患者法定监护人，需提供法定监护人的授权委托书。
三、病历资料内容：1. 入院记录2. 病程记录3. 医嘱单4. 体温单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 病理资料8. 手术及麻醉记录单9. 护理记录单10. 出院记录11. 门诊处方四、承诺与保证：1. 申请人保证在查阅复印病历过程中，遵守医院的规章制度，不泄露患者隐私。
2. 申请人保证在规定范围内使用病历资料，不得用于非法用途。
3. 申请人同意按照规定缴纳病历复印费用。
五、申请时间：申请人（签名）：日期：年月日请贵医院在收到申请后，尽快核实申请人身份及患者病历资料，并在规定时间内给予批准并办理病历查阅复印手续。
申请人将以书面形式确认收到病历资料，并签名确认。
感谢贵医院对申请人的支持和帮助，期待您的回复！此致敬礼！申请人：（签名）日期：年月日。
医院病历复印申请单
医院病历复印申请单
【标准格式的文本】
尊敬的医院管理部门：
我是XX医院的XX科室的一名医生，我在此申请复印病历的相关文件，以便于科室的医生和研究人员能够更好地了解患者的病情和治疗历史。
我将按照医院的规定和流程提出以下申请：
1. 患者信息：
- 患者姓名：XX
- 患者年龄：XX岁
- 患者性别：XX
- 患者住院号：XX
2. 复印需求：
- 复印文件类型：病历、检验报告、影像资料等
- 复印日期范围：从XX年XX月XX日至XX年XX月XX日
- 复印目的：科研、学术交流等
3. 复印数量：
- 病历复印数量：XX份
- 检验报告复印数量：XX份
- 影像资料复印数量：XX份
4. 复印方式：
- 复印机：请使用彩色打印机进行复印，以保留原始文档的颜色信息。
- 纸张规格：请使用A4纸进行复印，以便于阅读和存档。
5. 文件保密：
- 根据医院的相关规定，所有复印的文件必须严格保密，且仅限于科室内部使用。
我们将妥善保管复印件，并在使用完毕后进行销毁。
6. 申请人信息：
- 姓名：XX
- 职称：XX
- 联系电话：XX
- 电子邮箱：XX
请您尽快审批并安排相关人员进行病历复印工作。
如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我联系。
感谢您的支持与合作！
此致，
XX科室医生
XX医院。
复印病历申请书
复印病历申请书
山东寿光晨鸣医院：
我因特殊需要，特申请复印患者病历有关资料。
请给予批准及办理。
患者一般资料：性别，年龄，住院号（门急诊号），入院时间，出院时间。
申请人签名
申请人与患者关系
申请时间
一、按照有关规定申请人可以复印以下表格中病历有关内容
二、申请复印须交纳一定的费用
三、申请人按照下列要求提供有关证明材料
1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明材料；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者
代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近患属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属有效身份证明、申
请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明及其近亲属和代理人的
有效身份证明、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；申请人和死亡患者近亲
属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者
本土或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的应当提供保险合同复印件，承
办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同
或者法律另有规定的除外。
四、申请在床病历复印，要求病人本人填写申请单及签名，再由经治医师确认、同意并签名，
最后由病区指定具员陪同到医教科审批后复印。
注：由关证明材料复印件府后，此单由医案室保存。
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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打造全网一站式需求。
病人申请复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号[病历号]，因个人原因需要申请复印我的病历资料。
在此，我谨向贵院提出复印病历的申请，并恳请领导审批。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情。
我于[患病时间]因[患病原因]入住贵院治疗，经过[治疗时间]的治疗，病情得到了有效控制。
在治疗期间，医护人员严谨的工作态度、精湛的医术和周到的服务让我深受感动。
为了更好地了解自己的病情和治疗过程，我希望能复印自己的病历资料。
以下是申请复印病历的具体原因：1. 个人学习与反思：通过查阅病历资料，我可以对自己的病情、治疗过程和预后有更深入的了解，从而在今后的生活中更好地关注自己的健康状况，预防类似疾病的发生。
2. 法律维权：在今后的工作和生活中，若遇到涉及医疗纠纷的问题，复印病历资料可以作为有力证据，为自己争取合法权益。
3. 亲情关怀：病历资料是家人了解患者病情的重要途径。
通过复印病历，家人可以更加关心我的病情，给予我更多的精神支持。
4. 学术研究：作为一名医学生或医学研究者，了解患者的病历资料对于提高自己的医学知识和研究水平具有重要意义。
为确保复印病历的合法、合规，我承诺以下几点：1. 病历资料仅用于个人学习和反思，不用于其他商业或非法用途。
2. 严格遵守国家相关法律法规，尊重患者的隐私权。
3. 在复印病历过程中，如有需要，将积极配合贵院的工作。
综上所述，鉴于上述原因，我恳请贵院领导审批我的复印病历申请。
如有需要，我愿意提供相关证明材料，以便贵院核实。
在此，感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。
此致敬礼！申请人：[姓名]联系电话：[电话号码]申请日期：[年月日]。
医院病历复印申请书
医院病历复印申请书
尊敬的医院管理部门：
我是患者XXX的家属，特此向贵院提交病历复印申请，希望能够
得到您的支持和帮助。
首先，我希望说明一下病历复印的目的和理由。
XXX患有某种疾病，为了更好地治疗、跟进病情以及参考诊断，我们需要复印其病历
资料。
这能够为医生提供详细的病史资料，进一步指导诊疗工作，同
时也方便我们家属随时了解患者的病情和治疗情况。
为了确保申请的合法性和病历信息的保密性，我们愿意配合以下规
定和措施：
1. 提供完整的患者身份信息和联系方式，以确保复印病历的准确性
和及时性。
2. 遵守医院的相关规定，如需支付费用，我们将按照院方要求支付
相应的费用。
3. 在复印和使用病历的过程中，承诺仅限于与患者的治疗相关事宜，并保证不泄露、不篡改、不传播患者的个人隐私信息。
4. 我们理解医院在繁忙期间可能无法及时处理复印申请，但希望能
够在合理的时间内办理，以便我们能够及时了解患者的病情。
在此再次向贵院申请复印XXX的病历。
我们诚恳地希望得到您的
理解和支持，相信您会为我们的请求给予积极回应。
附：患者XXX的相关信息（包括姓名、性别、住院号、住院日期等）
谢谢贵院的关注与支持！
此致
敬礼
XXX（患者家属）
日期。
复印病历申请书范本
尊敬的医院管理部门：您好！我是患者XXX，因特殊需要，特此向贵医院申请复印我的病历资料。
在此，我真诚地希望贵医院能够给予我方便和帮助，以便我能够顺利完成相关手续。
首先，请允许我简要介绍一下我的病情和申请复印病历的原因。
我于XXXX年XX月XX日因XX疾病入住贵医院，经过一段时间的治疗，我于XXXX年XX月XX日出院。
在治疗期间，我感受到了贵医院精湛的医疗技术和优质的服务。
然而，由于我需要办理医疗保险报销、伤残鉴定等相关手续，所以我需要复印我的病历资料。
根据我国《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印自己的病历资料。
因此，我郑重地向贵医院提出复印病历的申请。
我知道，病历是医疗机构的重要资料，涉及到患者的隐私和医院的利益。
在此，我承诺，我将会妥善保管复印的病历资料，不泄露给任何无关人员。
同时，我也希望贵医院能够严格按照《医疗机构病历管理规定》进行病历的借阅和复印。
根据规定，病历只限本院医生在本院内查阅，患者或其代理人需在本院医师的指导下进行病历的借阅和复印。
因此，我请求贵医院在处理我的申请时，能够遵守相关规定，确保病历资料的安全和保密。
此外，我也了解到，复印病历可能需要一定的时间，因为病历的归档和整理需要一定的工作量。
我理解并尊重这一过程，也希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，尽量为我提供便利。
同时，如果贵医院能够提供病历邮寄服务，我将不胜感激。
这样，我就不必再次前往医院，节省了时间和精力。
最后，我再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
我相信，在贵医院的支持和帮助下，我一定能够顺利完成相关手续。
再次感谢！此致敬礼！患者：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX申请日期：XXXX年XX月XX日。
病人申请复印病历申请书
病人申请复印病历申请书申请人姓名：__________________ 住院号：__________________申请复印的病历日期范围：__________________ 至 _________________申请复印的目的：___________________________________________________申请理由：_________________________________________________________一、申请人信息申请人姓名：__________________ 住院号：__________________联系电话：__________________ 身份证号：__________________联系地址：_________________________________________________________二、申请的目的请详细说明您申请复印病历的目的，以便我们能够更好地处理您的申请。
例如：用于医生会诊、复诊、保险理赔、法律诉讼等。
三、申请的病历日期范围请填写您需要复印的病历的起止日期。
起始日期：____________________ 结束日期：____________________四、申请理由请详细描述您申请复印病历的理由。
例如：过去的治疗记录、手术信息、诊断结果等。
五、申请人签名我声明以上提供的信息真实有效，并承诺仅用于合法目的。
申请人签名：__________________ 日期：____________________六、注意事项•本申请书仅用于病人申请复印病历使用，请勿用于其他非法目的。
•为保护医疗隐私，申请人需提供身份证明文件复印件。
•根据相关法律法规，医院可能会收取一定的病历复印费用，请予以理解。
•请填写完整的申请书并提交给相关部门办理，我们将在收到申请后的合理时间内尽快为您处理。
以上是病人申请复印病历的申请书范例，如有需要，请您根据实际情况进行填写。
眼科医院病历复印申请书
尊敬的眼科医院病历管理部门：您好！我是患者[患者姓名]，因[疾病名称]于[入院日期]入住贵院接受治疗。
在治疗期间，我深刻感受到了贵院医护人员专业、细心的服务，以及先进医疗技术的帮助。
为了更好地了解我的病情和治疗过程，确保自身健康和权益，现特向贵院申请复印我的病历资料。
一、申请原因1. 个人健康需求：通过查阅病历，我可以全面了解自己的病情、治疗方案以及治疗效果，有助于我更好地配合后续治疗和康复。
2. 保障自身权益：复印病历资料可作为日后维权的重要依据，确保我在医疗过程中所受到的权益得到充分保障。
3. 传递关爱：作为患者家属，我希望通过复印病历资料，了解患者的病情和治疗情况，给予患者更多的关爱和支持。
二、申请内容1. 门诊病历：包括门诊病历首页、诊断证明、治疗建议、医嘱单、检查报告等。
2. 住院志：包括住院登记表、入院记录、病程记录、出院记录等。
3. 体温单：包括每日体温、血压、脉搏等生命体征记录。
4. 化验单（检验报告）：包括血液、尿液、粪便等检查报告。
5. 医学影像检查资料：包括X光片、CT、MRI等影像资料。
6. 特殊检查同意书、手术同意书：包括术前、术中、术后相关同意书。
7. 手术及麻醉记录：包括手术过程、麻醉过程等记录。
8. 病理资料：包括病理诊断报告、病理切片等。
9. 护理记录：包括护理评估、护理措施、护理效果等记录。
10. 医疗费用：包括治疗费用、药品费用、检查费用等。
三、申请流程1. 我将亲自前往贵院病历管理部门，提交申请。
2. 提供本人有效身份证件，以便核实身份。
3. 指定专人负责接收复印的病历资料，确保资料安全。
4. 按照贵院规定缴纳工本费。
四、联系方式联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]请您在收到本申请书后，尽快给予回复，以便我及时办理复印事宜。
在此，衷心感谢贵院对我的关心与支持！特此申请！申请人：[患者姓名]申请日期：[申请日期]身份证号码：[身份证号码]。
复印病历单申请书范文模板
尊敬的医务科领导：您好！我因个人特殊需求，特向贵院申请复印本人病历资料。
为确保申请的合规性和准确性，现将相关事宜详细陈述如下：一、申请人基本信息姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________住址：________二、复印病历原因1. 病历资料的重要性：本人因患有________疾病（具体疾病名称），于________年________月________日在贵院住院治疗。
在治疗过程中，医生为我制定了详细的诊疗方案，并留下了丰富的病历资料。
这些资料对我今后的健康管理、复查、保险理赔等方面具有重要意义。
2. 病历资料的使用目的：本次复印病历资料主要用于以下目的：（1）办理异地医保报销、商业保险等事宜；（2）办理病退、大病救助、伤残鉴定等手续；（3）了解疾病详细诊疗经过，为今后的健康管理提供参考；（4）向相关医疗机构咨询病情，寻求更好的治疗方案。
三、复印病历资料内容根据《医疗机构病历管理规定》，本人申请复印以下病历资料：1. 门诊病历2. 住院志（入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治疗）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、复印病历资料委托事项为确保复印病历资料的安全性，本人特委托________（委托人姓名）代为办理复印手续。
委托人相关信息如下：姓名：________性别：________身份证号码：________联系电话：________委托人承诺在复印过程中严格遵守相关规定，保守病历资料的秘密，并对因复印病历资料所产生的一切后果承担相应责任。
五、申请复印病历资料所需材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 委托人身份证原件及复印件；3. 委托书（如有委托人）；4. 病历资料复印件（如有）。
六、申请复印病历资料期限本人申请在接到贵院批准通知之日起____个工作日内完成复印病历资料手续。
医院病历复印申请书范文
医院病历复印申请书范文尊敬的医院相关部门负责人：您好！我是患者家属，特向贵院申请复印病历的相关事宜，请予以批准。
我将在此信中详细阐述申请理由以及所需材料，希望能得到您的支持和帮助。
一、申请理由1. 病情复查：我所申请复印病历的主要目的是为了进行患者的病情复查。
复印病历将使我们获得病情发展的完整过程，为医生提供更多的参考资料，有助于更准确地了解患者的健康状况。
2. 知情权保障：作为患者或家属，我们有权了解患者的病情和治疗情况。
通过复印病历，可以更加全面地了解患者疾病的发展轨迹，进一步增强我们对患者疾病的认知，提高对患者的关爱和照料。
3. 医疗记录备案：患者的病历是医疗的重要记录，也是对医疗工作进行评估和追踪的重要依据。
复印病历有助于建立完整的医疗记录体系，为医院提供严密的医疗管理基础，更好地改进医疗服务，提升医院的整体品质。
二、申请材料1. 申请表：我已按照医院要求填写完整的病历复印申请表，详细记录了患者的基本信息和复印需求。
2. 身份证明：我将提供患者本人或家属的身份证明，以确保申请的合法性和真实性。
3. 授权书：如果患者身体原因无法自行申请，我将提供相关的法律授权书，证明我作为其合法代理人行使权利。
4. 护理记录：我也将提供护理记录和其他相关医疗文件，以补充完整患者的病历资料。
三、个人承诺与保密协议为了保护患者隐私和确保病历信息的安全，我郑重承诺：1. 严格遵守医院规定的病历复印使用范围，不将病历用于非法用途或泄露给无关人员。
2. 在使用和保管病历时，遵循医院相关的隐私保护政策和规定。
3. 不对复印的病历进行任何形式的修改或涂改，保持其完整性和真实性。
四、结语感谢贵院对我申请的关注和支持。
我真诚希望能够尽快获得病历的复印件，以更好地了解患者的病情，为其提供更精准的医疗服务。
我愿意配合贵院的安排和要求，并诚挚希望得到您的审批和帮助。
敬祝贵院工作顺利、医疗质量提升！感谢您对我们的关怀与支持！患者家属 xx年xx月xx日。
复印病历单申请书模板
尊敬的医院管理部门：
您好！我是患者XXX，因需要复印我的病历单，特此向贵部门提交申请。
首先，我想对贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务表示衷心的感谢。
在此期间，贵医院的医护人员严谨医德，精心的治疗和护理让我得到了很好的康复。
然而，由于某些原因，我需要复印我的病历单，以便更好地维护我的合法权益。
根据《医疗机构病历管理规定》和《中华人民共和国档案法》等相关法律法规，患者有权查阅、复制自己的病历资料。
为此，我特向贵医院申请复印我的病历单，包括住院病历、检查报告、诊断证明等与我的病情相关的资料。
我明白，复印病历单需要经过相关部门的审核和处理。
为了方便贵部门的工作，我已准备好了以下材料：
1. 身份证明：本人身份证原件及复印件；
2. 授权委托书：如本人无法亲自办理，需提供授权委托书及受托人身份证原件及
复印件；
3. 病历单复印件：如已有的病历单复印件，请提供；
4. 其他相关材料：如病情证明、保险公司需求等。
我承诺，复印病历单的目的仅限于个人使用，不用于任何非法目的。
同时，我将严格遵守相关法律法规，对病历内容保密，不泄露给无关人员。
如有违反，我愿意承担相应的法律责任。
在此，我恳请贵部门能够尽快审核并办理我的病历单复印申请，以便我能够顺利进行后续的相关事宜。
如在申请过程中有任何问题，我愿意积极配合贵部门进行解决。
再次感谢贵医院在我治疗期间所提供的优质医疗服务。
期待贵部门的支持与帮助，谢谢。
门诊病例复印申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是患者的家属，特此向您提交门诊病例复印申请书，希望能够得到您的支持和帮助。
首先，我想简要介绍一下患者的病情。
患者姓名_______，性别_______，年龄_______，因_______（疾病名称）于_______年_______月_______日就诊于贵医院。
在此期间，患者接受了各项检查和治疗，病情得到了一定的控制和改善。
然而，由于患者的病情较为严重，需要进一步的治疗和观察。
作为一名家属，我深知病例资料对于患者的治疗和康复具有重要意义。
在过去的时间里，我曾尝试通过其他途径获取患者的病例资料，但均未能成功。
因此，我特此向贵医院提出复印患者门诊病例的申请，希望能够获得以下资料：1. 患者的门诊病历记录，包括初诊记录、复诊记录、检查报告等。
2. 患者的检查资料，包括影像学资料（如X光片、CT片、MRI片等）、实验室检查结果等。
3. 患者的治疗方案和用药记录，包括手术记录、药物治疗记录等。
4. 患者的病情告知书和手术同意书等相关法律文件。
我深知病例资料的保密性和隐私性，因此，我承诺在获取病例资料后，将严格遵守医院的保密规定，不泄露患者的隐私信息。
同时，我将妥善保管病例资料，仅用于患者的治疗和康复目的。
在此，我真诚地希望贵医院能够同意我的申请，给予我复印患者门诊病例的权限。
我相信，通过获取完整的病例资料，患者将能够得到更加科学、合理的治疗和康复，为患者的健康保驾护航。
最后，我再次感谢贵医院对患者的关心和帮助。
如果您有任何疑问或需要进一步了解情况，请随时与我联系。
非常感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：_______联系方式：_______申请日期：_______。
复印病历申请书
您好！我是贵院的一名患者，病历号：[患者病历号]。
在此，我因急需复印自己的病历资料，特向贵院管理部门提交一份复印病历申请书，恳请予以审批。
首先，我想简要说明复印病历的原因。
近年来，我国医疗事业取得了长足的发展，为广大患者提供了优质的医疗服务。
在此过程中，病历作为患者病情记录的重要载体，承载着患者就诊过程中的所有信息。
然而，在实际生活中，我们可能会遇到以下几种情况，需要复印病历：1. 患者因工作、学习等原因需要异地就医，需要将病历资料提供给新的医疗机构；2. 患者家属或其他相关人士需要了解患者的病情，以便进行更好的关爱和照顾；3. 患者本人因个人原因需要查阅病历，如申请理赔、诉讼等；4. 医疗保险部门、公共卫生部门等机构因工作需要，需要查阅患者的病历资料。
鉴于以上原因，我特向贵院申请复印以下病历资料：1. 门诊病历：记录了我从[就诊日期]至[就诊日期]期间的就诊情况，包括诊断、治疗、用药等信息；2. 住院病历：记录了我从[住院日期]至[出院日期]期间的住院情况，包括诊断、治疗、手术、用药等信息；3. 辅助检查报告：包括影像学检查、生化检查、病理检查等，以全面了解我的病情。
为确保复印病历的准确性，我承诺在以下方面积极配合：1. 提供真实的个人信息，确保复印的病历资料与实际相符；2. 按照贵院规定缴纳复印费用；3. 在复印过程中，遵守医院相关规定，不泄露他人隐私。
复印病历后，我将妥善保管病历资料，确保其安全、保密。
如有需要，我可以随时提供病历资料的复印件。
在此，我衷心感谢贵院管理部门对我的申请给予审批。
如有任何疑问或需要进一步了解的情况，请随时与我联系。
我的联系电话为：[联系电话]，邮箱地址为：[邮箱地址]。
再次感谢贵院对我的关心与支持！此致敬礼！患者：[患者姓名]申请日期：[申请日期]。
病例复印申请书范文模板
**病例复印申请书**尊敬的医疗机构管理部门：我是[患者姓名]，身份证号码为[患者身份证号码]，因[申请复印病例的具体原因，例如：就医、理赔、法律诉讼等]，特此向贵机构申请复印我的住院病例。
一、病例信息1. 住院号码：[患者住院号码]2. 入院日期：[患者入院日期]3. 出院日期：[患者出院日期]4. 就诊科室：[患者就诊科室]5. 主治医生：[患者主治医生]二、申请复印病例的内容1. 病历首页2. 入院记录3. 诊断证明4. 检查报告5. 治疗记录6. 医嘱单7. 出院记录8. 其他相关病历资料三、申请复印病例的方式1. 我本人亲自复印：本人将于[具体日期]到贵机构，凭本人身份证原件及复印件，现场复印所需病例资料。
2. 邮寄方式：本人同意将病例资料邮寄至[邮寄地址]，邮费由我承担。
请贵机构在收到邮费后，尽快将病例资料寄出。
四、承诺与保证1. 我保证所申请复印的病例资料仅用于[具体用途]，不用于任何非法用途。
2. 我承诺对所复印的病例资料进行保密，不向任何第三方泄露。
3. 我同意遵守贵机构的相关规定，配合贵机构的病例复印工作。
五、申请日期：[申请日期]六、联系方式：[患者联系电话]特此申请！申请人：[患者姓名]签名：[患者签名]--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------注：本申请书模板仅供参考，具体内容请根据个人情况和医疗机构要求进行修改。
在提交申请书时，请确保已充分了解并遵守相关规定。
复印病历的书面申请书模板
尊敬的医院领导：您好！我是本医院的一名患者，因为需要病历复印件用于后续的治疗和理赔，特此向贵医院提出复印病历的申请。
首先，我想对贵医院在我治疗期间给予的关心和照顾表示衷心的感谢。
在医院的治疗期间，我深感医疗工作的严谨和医务人员的辛勤付出。
正是由于你们的精心治疗和护理，使我得到了很好的康复。
然而，在此过程中，我意识到病历对于后续治疗和理赔的重要性，因此，我希望能够复印我的病历，以便更好地进行治疗和理赔工作。
其次，根据我国《医疗事故处理条例》的规定，患者有权查阅、复制其病历资料。
病历是医院为患者提供医疗服务的重要记录，它详细记载了患者的病情、诊断、治疗过程以及医嘱等信息。
复印病历有助于患者了解自己的病情，参与治疗决策，同时也有利于维护患者的合法权益。
在我复印病历的过程中，我将严格遵守医院的相关规定，确保病历资料的安全和保密。
此外，复印病历对于后续治疗具有重要意义。
在治疗过程中，医生需要了解患者的病史和治疗经历，以便制定合适的治疗方案。
复印病历可以使医生更好地了解我的病情，为我提供更加精准的治疗。
同时，在理赔过程中，保险公司需要核实患者的病情和治疗情况，复印病历可以提供有力的证据，有助于理赔工作的顺利进行。
最后，我承诺复印病历的费用将由我承担。
根据医院的相关规定，我愿意支付病历复印的相关费用，以确保病历的合法权益。
同时，我保证在复印病历的过程中，遵守医院的规定，不泄露任何病历资料。
再次感谢贵医院在我治疗期间给予的关心和照顾。
希望贵医院能够批准我的申请，为我提供病历复印件。
我将珍惜这次机会，积极进行治疗，争取早日康复。
此致敬礼！申请人：（签名）申请日期：年月日。
医院住院病历窗口复印须知
医院住院病历窗口复印须知一、复印申请人资格范围及应提供的证明材料
二、收费标准
0.4元/张
三、可前来办理时间（特殊情况除外）
◆一般出院病案：出院3个工作日后。
◆需病理报告者：一般出院7个工作日后（特殊情况需视病理报告回报时间）。
四、窗口开放时间（周末及节假日不提供复印业务）
工作日上午：8:00----11:30；
下午：13:00----16:30
五、其他相关情况告知
1. 所有证明材料请务必按要求提供，均为复印必须查验内容，医院需存档。
2. 复印病案授权委托书可参考以下模板：
复印病案授权委托书
[委托人]姓名：身份证号码：联系电话：
[受托人]姓名：与被委托人关系：身份证号码：联系电话：
委托原因及事项：本人因XX原因不能亲自到**中**医院办理复印病案资料手续，特委托
XXX代理复印本人于年月至年月日期间住院病案，用作（用途）。
受托人在委托权限内签订的相关文件我均予承认，并自愿承担一切法律责任。
委托期限：自签署之日至上述事项办完为止。
委托人签名：
受托人签名：
委托日期：
3. 在院病人病历复印应由本院相关人员携带患者病历陪同患者或家属到病案室窗口办理。
4. 我院每月出院病人较多，历史存储病案数量巨大，人工提取、查找及复印需要一定时间和过程，请您在窗口耐心排队等候。
5. 急诊流水病历不属于住院病案范畴，如需复印请先至二楼门诊大厅“新建门诊病案窗口”查询后根据指引前往住院病案室窗口复印。
6. 如有未尽事宜可拨打咨询电话：**。
打印病例申请书模板
打印病例申请书尊敬的医院管理部门：您好！我是患者的家属/本人，因需要对患者的病情进行详细了解和后续治疗，特此向贵医院申请打印患者的病例。
一、患者基本信息患者姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：____________________家庭住址：____________________联系方式：____________________二、患者就诊信息就诊时间：____________________就诊科室：____________________主治医生：____________________病历号：____________________三、申请原因1. 患者病情需要：鉴于患者的病情较为严重，为了更好地了解患者的病情发展，制定合理的治疗方案，特申请打印病例。
2. 家属了解病情：作为患者的家属，我们十分关心患者的病情，希望通过病例了解患者的诊断结果、治疗过程和病情变化，以便更好地照顾患者。
3. 后续治疗需求：患者可能需要进行手术、放疗、化疗等治疗，而这些治疗方案的制定需要详细的患者病例资料作为参考。
4. 法律需求：如患者涉及法律纠纷，病例作为重要证据之一，需要用于法律诉讼。
四、承诺事项1. 申请人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有虚假信息，愿承担相应法律责任。
2. 申请人保证病例仅用于患者就诊、治疗及法律用途，不泄露给无关第三方。
3. 申请人同意遵守医院的保密制度，不对外传播患者隐私信息。
五、申请流程1. 申请人向医院管理部门提交书面申请，并附上患者身份证复印件。
2. 医院管理部门对申请进行审核，核实申请人身份及申请原因。
3. 审核通过后，医院管理部门安排打印患者的病例，并交给申请人。
4. 申请人签字确认，并领取病例。
六、其他事项1. 申请人在领取病例时，需当场核对病例内容，如有遗漏或错误，请立即向医院管理部门反映。
申请打印病历授权书
尊敬的医院领导：您好！我是贵院的一名患者，病历编号为[患者病历编号]，因个人特殊情况，特此向贵院提出申请，请求授权打印我的病历资料。
以下是我的详细申请理由及具体事项：一、申请理由1. 个人健康需求：近年来，随着健康意识的提高，我对自己及家人的健康状况越来越关注。
为了更好地了解自己的健康状况，我需要查阅和打印病历资料。
2. 就医方便：在今后的就医过程中，如需在其他医疗机构进行就诊，我需要提供病历资料以便医生了解我的病情。
此外，我计划出国旅游，为了应对可能出现的健康问题，我也需要携带病历资料。
3. 病历资料保存：随着年龄的增长，我对自己的健康问题越来越重视。
为了方便日后查阅，我希望将病历资料保存起来。
二、申请事项1. 打印病历资料：我要求打印以下病历资料：病历首页、入院记录、出院记录、各项检查报告、诊断证明等。
2. 打印份数：我要求打印两份病历资料，一份用于自己保存，另一份用于其他医疗机构就诊时提供。
3. 打印时间：我要求在收到申请后的三个工作日内完成打印工作。
三、承诺事项1. 我保证提供的个人信息真实有效，如因信息错误导致无法打印病历资料，我愿意承担相应责任。
2. 我承诺在收到打印好的病历资料后，妥善保管，不得用于非法用途。
3. 我理解医院在打印病历过程中可能产生的费用，愿意按照贵院规定支付相关费用。
四、联系方式如有任何疑问或需要进一步沟通，请随时通过以下方式联系我：姓名：[患者姓名]联系电话：[患者联系电话]电子邮箱：[患者电子邮箱]感谢贵院对我的关心与支持，期待您的批准。
我将严格按照医院规定使用病历资料，并对其保密。
此致敬礼！申请人：[患者姓名]申请日期：[申请日期]。