病例报道格式

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3.病例报告要求及格式

3.病例报告要求及格式病例报告一、病例报告的要求〔一〕病例应拥有报告意义病例是某种疾病的例子，物患了某种疾病就是种疾病的病例。

医学科的病例告是告拥有特意的病例的一种文写作形式。

以一个或数十个病例素材，在病例的断和治行的基上，通科学的及理解析而形成病例告。

作病例告的病例拥有以下告意：1、告的病例比罕，以断或简单，通病例告可引起同行的注意，防范而延治。

2、告的病例在床断、治程中出了罕反或特别象，可其他床医供应，以便利用或防范些反和象。

3、告的病例本特别，可研究某一疾病、某一治物、某一治方法的共同本供应素材和依据。

〔二〕病例报告的题名病例告的名要明、详尽、斩钉截铁，令人如数家珍。

可直接写“××病一例告〞或“×× 治××病引起××的病例告〞。

比方：?小型子犬膀胱石一例告?? 13 例犬四肢皮肤撕脱的治 ?。

二、病例报告的撰写格式病例告的正文平时开山，在所告病例患的疾病行明简要的归纳后，明确告病例的那些内容告以下。

1病例的一般情况畜主姓名、地点、病畜性、年、品种、畜名、养情况及主要病史。

2床病症3病理化在有病理剖料可写病理化。

4.床断可用二〔 4.1 、4.2 ⋯⋯〕介室断和特别断的方法及果。

5治方案可用二〔 5.1 、5.2 ⋯⋯〕介治方法、治程及机体的反。

6理或后和可用二〔 6.1 、6.2 ⋯⋯〕介理、后、回及等情况。

7与领悟在告病例的床病症、断、治及等情况后，要行性的，以明作者的点，在断、治病例程中的与领悟。

致参照文件。

中医门诊病例格式范本

中医门诊病例格式范本病例格式：
姓名：XXX 性别：女年龄：30岁
主诉：XXX
现病史：
既往史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
中医辨证分型：
中医诊断：
中医治疗：
中药处方：
针灸治疗：
其他治疗措施：
随访记录：
病例内容：
姓名：张三性别：女年龄：30岁
主诉：手腕软肿痛，尤其在夜间加重已有10天。

现病史：患者于10天前突然感到左手腕肿胀，伴随着发热，疼痛难忍。

在当地医院进行X光检查未见异常，于是到本院进行进一步诊治。

既往史：无。

个人史：患者平时身体状况良好，工作生活情况正常。

婚育史：已婚，未生育。

家族史：无特殊情况。

体格检查：左手腕屈曲受限，局部有肿胀和压痛，其他指节无异常。

中医辨证分型：寒湿困络。

中医诊断：手腕关节炎。

中医治疗：疏通经络，温通寒湿，活血行气。

中药处方：当归15g，川芎12g，红花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。

水煎服，一次一剂，每日两次。

针灸治疗：选取合适的经络穴位进行针刺，如曲池、内关等。

其他治疗措施：热敷治疗，每日两次。

随访记录：患者第一次随访时，手腕症状已明显改善，局部无明显红肿和压痛。

继续维持原治疗方案，建议保持情绪平稳，避免劳累。

第二次随访时，患者症状已基本消失，手腕活动已基本恢复正常。

建议继续巩固治疗效果，加强锻炼，以防病情反复。

病例报道格式

病例报道格式第一篇：病例报道格式病例报道又称个案报告，是报道临床罕见病例或新发现的病例的医学论文。

被报告的病例常是临床上罕见的、特殊的、或是认识不清的新近发现的病例。

因此，病例报道对于认识临床上的少见病，发现和掌握疾病诊治过程中的特殊性，以及为进一步研究这类疾病提供临床资料，都有其一定的意义。

撰写病例报道时应抓住所报道的病例的特点，找出病例在临床症状、体征、诊断、治疗及预后方面的特殊性，以利对该病进一步了解和研究。

病例报道可是单一的病例，也可是一组病例，较完整的写作格式一般分为：①前言；②病例报告；③讨论；④小结；⑤参考文献等五部分，其中病例报告和讨论是论文的主体部分，其它部分可视情况省略。

前言：一般较短，应简要交待有无类似病例的报道，该病在诊断和治疗上的困难和意义，该病的危害和预后，以及该病的特殊性等方面的内容。

有些报道可以没有前言，一开始就是病例报告。

病例报告：是论文的主体，因此临床资料应尽可能地详细，这部分内容，有些象临床的病历摘要，一般应包括：①一般资料，如姓名、性别、年龄、住院号等等以表明资料的真实性，在杂志发表时，姓名、住院号通常省略；②与该病有关的过去史、家族史；③重要的特殊的临床症状、体征、辅助检查结果以及病程、住院或就诊日期等等；④疾病的演变过程和治疗经过；⑤治疗结果及预后。

应当注意的是撰写这部分内容时，不可将病历的原始资料照搬，而应将病例特点、病程经过、治疗经过以及辅助检查等内容进行提炼，以体现病例的特殊性。

对于单个或较少的病例，可按以上内容分别撰写；对于较多或一组病例，则应将病例总结归纳后再按以上内容撰写，也可列表阐述以上内容。

讨论：是论文不可缺少的部分，讨论的内容根据报道的病例内容不同而有所不同。

可以讨论病例的特殊性所在以及报道的目的；也可在复习有关文献的基础上，对比前人的报道提出自己的见解，分析总结诊治方面的经验与教训；也可对该病的危害及预后进行分析；还可从理论上作一定的探讨。

胰腺癌病例记录的标准格式

胰腺癌病例记录的标准格式患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：上腹疼痛，体重减轻以胰腺癌为主要诊断的病例记录入院状态：患者于XXXX年XX月XX日入院，自述近期出现上腹疼痛并伴有体重减轻。

无恶心、呕吐、腹泻等症状。

无其他明显不适。

患者经查体发现上腹部明显压痛，未及包块。

心肺听诊无异常。

既往病史：患者既往无胰腺相关疾病与手术史。

高血压病史5年，定期口服降压药物控制，无明显不适。

否认过敏史。

家族病史：患者家族中无胰腺相关疾病史，请务必与患者核实。

初步诊断与检查结果：1. 腹部CT检查：发现胰腺头部明显肿块，边界模糊，大小约为XXcm × XXcm。

2. 肝功能检查：ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、甲胎蛋白均未见异常。

3. 血糖检查：空腹血糖正常范围。

4. 肿瘤标志物检查：癌胚抗原（CEA）水平在正常范围内。

诊疗过程：1. 确诊胰腺癌：根据患者主诉、体征和腹部CT检查结果，结合临床经验初步诊断为胰腺癌。

2. 会诊与评估：患者被转至胰腺癌专科门诊，由专科医生与放疗科、化疗科、营养科等进行讨论与评估。

3. 疼痛控制：给予镇痛药物止痛，包括非甾体类抗炎药和镇痛药。

疼痛程度得到一定缓解。

4. 营养支持：由营养科医生根据患者的营养状况制定个体化的营养支持计划，包括膳食调整、口服补充剂或经静脉输注营养支持。

5. 术前评估：由胰腺外科与麻醉科医生共同评估患者的手术可行性和麻醉风险，以决定是否能够进行手术治疗。

6. 术前准备：患者接受全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能等常规检查，以评估患者的术前身体状况和手术风险。

7. 手术治疗：XXX年XX月XX日患者接受胰腺癌的手术治疗。

术中，发现肿瘤已累及胰头、十二指肠、胆总管和胆囊，决定行Whipple手术。

手术顺利完成，术后进入重症监护室密切观察。

8. 术后处理：患者术后给予抗生素治疗预防感染，静脉输液维持水电解质平衡，巴氏液体饮食逐渐恢复，胰酶替代治疗，并进行术后早期肠内外营养支持。

病例情况汇报

病例情况汇报一、背景介绍病例情况汇报是为了及时、准确地了解和掌握患者的病情，为医疗团队提供参考和决策依据的一种重要工作。

本文将详细描述病例情况汇报的标准格式，包括病例信息、主要病情描述、检查结果、治疗方案等内容。

二、病例信息1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、身份证号码等。

2. 就诊时间：记录患者就诊的具体日期和时间。

3. 就诊科室：指明患者所就诊的科室，例如内科、外科、妇产科等。

4. 就诊医生：记录主治医生的姓名和职称。

三、主要病情描述在这一部分，需要详细描述患者的主要症状、病史、病情变化等信息，包括但不限于以下内容：1. 主诉：患者最突出的症状或不适感，例如头痛、发热、咳嗽等。

2. 现病史：详细描述患者当前的病情发展过程，包括起病时间、症状变化、疼痛部位等。

3. 既往史：包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等。

4. 个人史：记录患者的个人生活习惯，如吸烟、饮酒、饮食习惯等。

5. 家族史：记录患者的家族疾病史，如高血压、糖尿病等。

四、检查结果在这一部分，需要详细记录患者的各项检查结果，包括但不限于以下内容：1. 实验室检查：如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。

2. 影像学检查：如X光、CT、MRI等。

3. 生物学检查：如病原学检查、细胞学检查等。

4. 病理学检查：如组织活检、细胞学检查等。

五、诊断与治疗方案在这一部分，需要根据患者的病情描述和检查结果，给出初步诊断和相应的治疗方案，包括但不限于以下内容：1. 初步诊断：根据病情描述和检查结果，给出初步诊断，如感冒、胃炎等。

2. 鉴别诊断：根据患者的病情和检查结果，与其他可能的疾病进行鉴别，排除其他可能性。

3. 治疗方案：根据患者的病情和诊断结果，给出相应的治疗方案，如药物治疗、手术治疗等。

六、随访与预后评估在这一部分，需要记录患者的随访情况和预后评估，包括但不限于以下内容：1. 随访时间：记录患者的随访日期和时间。

2. 随访结果：详细描述患者的病情变化和治疗效果。

病案报道格式范文

病案报道格式范文一、引言病案报道是医学领域重要的学术交流方式，通过对典型病例的详细描述和分析，有助于医生之间分享经验，提高诊疗水平。

本文将展示一份规范的病案报道范文，以供参考。

二、病例基本信息患者姓名：XXX性别：女年龄：45岁就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：发热、咳嗽、咳痰一周三、现病史患者一周前无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，伴有寒战。

咳嗽、咳痰，痰液为黄色脓性。

无胸痛、胸闷。

自行服用感冒药无效，遂来我院就诊。

既往体健，无传染病史，无手术史。

四、体格检查体温：38.5℃；脉搏：100次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

神志清楚，精神差，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。

心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，无压痛、反跳痛。

五、辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。

2.胸部X线片：双肺纹理增多、模糊，可见片状密度增高影。

3.痰液培养：肺炎链球菌阳性。

六、诊断与治疗诊断：社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）治疗：给予患者抗感染治疗，首选青霉素类抗生素，如阿莫西林克拉维酸钾。

同时给予解热镇痛、止咳化痰等对症治疗。

密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

经过一周的治疗，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。

复查血常规正常，胸部X线片示炎症吸收良好。

患者病情稳定，予以出院。

七、讨论与总结本例患者为中年女性，以发热、咳嗽、咳痰为主要表现，结合体格检查和辅助检查结果，诊断为社区获得性肺炎（肺炎链球菌感染）。

通过规范的抗感染治疗及对症治疗，患者病情得到有效控制，最终康复出院。

这一病例的成功治疗体现了规范诊疗流程的重要性。

同时，也提醒广大医务工作者在面对类似病例时，应仔细询问病史、认真进行体格检查、合理选择辅助检查，以确保诊断的准确性和治疗的有效性。

此外，医生之间应积极分享典型病例和治疗经验，共同提高诊疗水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

病例报告要求及格式

病例报告要求及格式病例报告是医务人员在进行医学研究和临床诊治时，对疾病患者个案进行详细记录和分析的一种常见形式。

正确的病例报告格式能够确保信息准确传递，帮助医学团队更好地理解疾病发展过程，并为有效的治疗方案提供依据。

本文将详细介绍病例报告的要求及格式。

一、病例报告要求1. 准确性：病例报告必须准确无误地反映患者的病情以及治疗过程。

医务人员在记录过程中，应尽量避免主观臆断和不准确的描述，确保信息的真实性和客观性。

2. 完备性：完整的病例报告应涵盖患者的个人信息、主诉、既往病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗方案等内容。

其中，辅助检查结果和治疗方案的描述要具体明确，包括使用的药物剂量、治疗频次等。

3. 逻辑性：病例报告应具备清晰的逻辑结构，并按照时间顺序组织，以便医学团队能够迅速理解和分析疾病的发展过程。

在描述过程中，医务人员可以根据需要使用引用、编号等方式，提高内容的可读性和条理性。

4. 隐私保护：病例报告中的个人身份信息应进行匿名化处理，保护患者的隐私权。

医务人员在记录病例时，应当注意不泄露患者的姓名、身份证号、电话号码等敏感信息。

二、病例报告格式病例报告的格式要求通常由研究机构或期刊确定，可以根据具体情况进行微调。

下面是病例报告的常见格式要求：1. 标题：病例报告的标题应简洁明了，能够准确概括该病例的关键信息。

通常包括患者性别、年龄、疾病名称等核心内容，如“男性患者，60岁，XX疾病病例报告”。

2. 患者信息：包括患者性别、年龄、职业等基本信息，以及确诊日期、首次就诊日期等重要时间节点。

3. 主诉：详细描述患者的主要症状和就医动机，例如患者是否出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，以及这些症状出现的时间和症状的严重程度等。

4. 既往病史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等信息。

这部分内容需要尽量详实，方便医学团队了解患者的整体健康状况。

5. 体格检查：记录对患者进行的全面体格检查结果。

胃溃疡病例书写的标准格式

胃溃疡病例书写的标准格式胃溃疡是一种常见的胃病，主要特征是胃黏膜上有一个或多个溃疡。

本文将按照标准的书写格式，介绍胃溃疡病例。

1. 患者信息：姓名： [姓名]年龄： [年龄]性别： [性别]联系方式： [联系方式]诊断日期： [诊断日期]2. 主诉：患者主诉胃痛、消化不良等症状。

3. 现病史：根据患者的描述，可以了解到以下现病史：- 胃痛：患者出现胃部隐痛，可伴随食欲减退、恶心等症状。

- 消化不良：患者经常出现消化不良症状，如饱胀感、嗳气等。

4. 既往史：患者有以下既往史：- 消化道感染：患者曾有胃肠道感染史。

- 药物使用：患者长期使用非甾体类抗炎药（NSAIDs）。

5. 体格检查：- 一般情况：患者一般情况可，无发热、乏力等症状。

- 腹部检查：腹软，无明显压痛，肠鸣音正常。

6. 辅助检查：根据患者症状及体格检查结果，给予以下辅助检查：- 胃镜检查：发现胃黏膜上有一个或多个溃疡。

- 幽门螺杆菌检测：阴性。

7. 诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，得出以下诊断：- 胃溃疡：基于胃镜检查结果，患者被诊断为胃溃疡。

8. 治疗方案：- 药物治疗：给予患者抗酸药物、抗生素等相关药物治疗。

- 生活习惯调整：建议患者戒烟、限制酒精摄入。

9. 随访计划：- 药物治疗：患者需按时服用药物，并定期复诊。

- 症状观察：患者需观察胃痛、消化不良等症状是否缓解或加重。

10. 结束语：本文介绍了一例胃溃疡病例，包括患者的病史、体格检查和辅助检查结果。

对于治疗和随访计划也进行了相应的安排。

胃溃疡是一种常见的胃病，患者需积极配合治疗并注意生活习惯调整。

柳叶刀病例报道格式

柳叶刀病例报道格式
柳叶刀病例报道格式通常包括以下几个部分：
1. 病例概述：简要介绍病例的基本情况，包括患者年龄、性别、病史等基本信息。

2. 病史及临床表现：详细描述患者的病史、症状、体征以及实验室检查等，以反映患者的病情及进展情况。

3. 诊断及鉴别诊断：介绍患者的诊断过程及依据，明确疾病的诊断，并排除其他可能的疾病或病因。

4. 治疗及随访：说明患者的治疗方案、治疗效果以及后续的随访情况，以便更好地了解疾病的疗效和预后。

5. 讨论与结论：对病例进行深入分析和讨论，阐述病例的特点、发病机制及对临床的启示，提出可能的改进意见和建议。

6. 参考文献：引用相关的参考文献，确保病例报道的准确性和可靠性。

具体的格式和要求可能会根据期刊的要求而有所不同，作者需要根据期刊的要求进行撰写和调整。

病例情况汇报

病例情况汇报背景介绍：病例情况汇报是指医疗机构或者相关部门针对某一特定疾病或者疫情，对患者的基本情况、病情发展、治疗方案及效果等进行详细的记录和汇报的工作。

通过病例情况汇报，可以及时了解疾病的流行情况、病情变化趋势，为制定相应的防控措施和治疗方案提供科学依据。

病例情况汇报的标准格式如下：1. 标题：2. 汇报单位：XXX医院/卫生部门3. 汇报时间：2022年X月X日4. 汇报对象：相关部门/领导5. 患者基本信息：（1）患者编号：XXX（2）患者姓名：XXX（3）患者性别：男/女（4）患者年龄：XX岁（5）患者联系方式：手机号码/其他联系方式6. 病情描述：（1）病情起始时间：XXXX年X月X日（2）主要症状：详细描述患者浮现的主要症状，如发热、咳嗽、呼吸难点等。

（3）伴有症状：详细描述患者伴有浮现的其他症状，如乏力、头痛、肌肉酸痛等。

（4）疾病发展：描述患者病情的发展情况，如病情加重、病情稳定等。

（5）治疗措施：列举患者接受的治疗措施，如药物治疗、物理治疗等。

（6）治疗效果：描述患者接受治疗后的疗效，如症状减轻、病情稳定等。

7. 检测结果：（1）病原学检测：描述患者进行的病原学检测结果，如核酸检测、血液检测等。

（2）影像学检查：描述患者进行的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

（3）其他检查：列举患者进行的其他相关检查结果，如血常规、生化指标等。

8. 监测情况：（1）密切接触者：描述患者的密切接触者情况，如家庭成员、同事等。

（2）隔离情况：描述患者的隔离情况，如是否进行了隔离治疗、隔离时间等。

（3）疫情监测：描述患者所在地区的疫情监测情况，如新增病例数、密切接触者数等。

9. 结论与建议：（1）病情评估：根据患者的病情发展和治疗效果，对患者的病情进行评估。

（2）防控建议：根据病情评估结果，提出相应的防控建议，如继续治疗、加强隔离措施等。

（3）其他建议：根据实际情况，提出其他相关的建议，如加强宣传教育、提高防护意识等。

病例报告写作（共3篇）

病例报告写作(共3篇)：病例写作报告病例报告范文病例报告怎么写肿瘤病例报告图片篇一：病例报告&middot;写作要求病例报告·写作要求1 题名: 简明确切地反映论文的特定内容, 鲜明而有特色, 阿拉伯数字不宜开头,不用副题名, 一般20个字. 避免用“的研究”或“的观察”等非特定词.2 作者: 作者署名的次序按贡献大小排列, 多作者时姓名间用逗号. 英文摘要中, 先名后姓, 首字母大写, 如: Ying-Qiu Huang, Ming Li.3 单位: 作者后写单位的全称空1格后再写省市及邮政编码, 不同作者单位分别写出.4 基金资助项目: 可以增加省市级以上基金资助项目, 并加基金号. 英文摘要中翻译为准确的英文.5 通讯作者: 本刊只设一位通讯作者，不设共同通讯作者, 需增加职称.6 摘要: 应包括中英文摘要, 一段式非结构摘要, 字数应该在250字内为宜.7 正文: 文章层次为: 0 引言; 1 病例报道; 2 讨论; 3 参考文献.8 图表: 图表的数量要精选. 表应有表序和表题, 并有足够具有自明性的信息, 使读者不查阅正文即可理解该表的内容. 表内每一栏均应有表头, 表内非公知通用缩写应在表注中说明, 表格一律使用三线表(不用竖线), 在正文中该出现的地方应注出. 图应有图序、图题和图注, 以使其容易被读者理解, 所有的图应在正文中该出现的地方注出. 同一个主题内容的彩色图、黑白图、线条图, 统一用一个注解分别叙述. 如: 图1萎缩性胃炎治疗前后病理变化．A: ?; B: ?; C: ?; D: ?; E: ?; F: ?; G: ?. 曲线图可按●、○、■、□、?、?顺序使用标准的符号. 统计学显著性用: P0.05, P0.01(P0.05不注). 如同一表中另有一套P值, 则cabP0.05, dP0.01; 第3套为eP0.05, fP0.01.9 参考文献: 本刊采用“顺序编码制”的著录方法, 即以文中出现顺序用阿拉伯数字编号排序. 提倡对国内同行近年已发表的相关研究论文给予充分的反映, 并在文内引用处右上角加方括号注明角码. 文中如列作者姓名, 则需在“Pang等”的右上角注角码号; 若正文中仅引用某文献中的论述, 则在该论述的句末右上角注码号. 如马连生报告??, 潘伯荣等[1][2-5]认为??; PCR方法敏感性高[6-7]. 文献序号作正文叙述时, 用与正文同号的数字并排, 如本实验方法见文献[8]. 文献量达3条以上, 可以参考本刊相关文献.10 名词术语: 应标准化, 前后统一, 如原词过长且多次出现者, 可于首次出现时需要包含中英文全称, 以后直接用简称.写作格式实例●病例报告●横结肠淋巴瘤误诊1例代时莉, 王敏, 杨秦南, 万群代时莉, 王敏, 杨秦南, 万群, 贵州省黔西南州人民医院內一科贵州省黔西南州562400通讯作者: 代时莉, 教授, 562400, 贵州省黔西南州, 贵州省黔西南州人民医院內一科. [email protected]/* */ 电话: ************收稿日期: 修回日期:接受日期: 在线出版日期:One-case analysis of misdiagnosis for transverse colon lymphoma Shi-Li Dai, Min Wang, Qin-Nan Yang, Qun WangShi-Li Dai, Min Wang, Qin-Nan Yang, Qun Wang, the First Department of Internal Medicine, People’s Hospital, Qianxi’nan 562400, Guizhou Province, ChinaCorrespondence to: Professor Shi-Li Dai, the First Department of Internal Medicine, People’s Hospital,Qianxi’nan 562400, Guizhou Province, China. [email protected]/* */Received:Revised:Accepted: Published online:AbstractTransverse colon involvement of malignant lymphoma is rare in clinic. It has peculiar manifestations, and is easy to be misdiagnosed. We report a patient who has been misdiagnosed with pyogenic peritonitis, intestinalperforation, and intestinal tuberculosis. He was confirmed with non-Hondgkin's lymphoma in a superior hospital after focuses were found by colonoscopy. Clinicians should be broad-minded, patients should be transferred to a superior hospital if necessary.Key Words: Transverse colon; Lymphoma; MisdiagnosisDai SL, Wang M, Yang QN, Wang Q. One-case analysis of misdiagnosis for transverse colon lymphoma. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2008摘要恶性淋巴瘤在横结肠受累, 临床少见, 表现特殊, 易造成误诊, 本例患者曾被误诊为化脓性腹膜炎、肠穿孔和肠结核等疾病, 经肠镜检查才发现病灶, 转上级医院最终确诊. 临床医生要拓宽思路, 若条件有限时尽快转上级医院确诊.关键词: 横结肠; 淋巴瘤; 误诊代时莉, 王敏, 杨秦南, 万群. 横结肠淋巴瘤误诊1例. 世界华人消化杂志20080 引言恶性淋巴瘤累及胃肠道部位以小肠为多, 其次为胃, 结肠很少受累[1], 现将我院1例以腹膜刺激征为首发症状的横结肠淋巴瘤报道如下.1 病例报告男性, 20岁, 因发热1 wk (39℃-41℃), 持续腹痛2 d, 院外输氨苄青霉素不缓解, 于2006-11-16入我院普外科. 体查: 体温40.3℃, 血压100/50 mmHg, 急性病容, 浅表淋巴结不大, 腹平, 肌卫, 全腹压痛, 以下腹为主, 有反跳痛, 肝脾不清, 移动性浊音(±), 肠鸣音正常. 做诊断性腹腔穿刺抽出脓性分泌物, 涂片白细胞++++, 红细胞2-4; 血常规:WBC 8.4×109/L, 中性74.9%, Hb 127 g/L, 血小板237×109/L, 肝肾功能、电解质、淀粉酶、凝血四项正常, 诊断为肠伤寒并穿孔. 急诊剖腹探查, 术中见脓性分泌物200 mL, 小肠充血水肿, 反复查找均未见肠穿孔灶及肠管包块, 后关腹, 予头孢派酮和氟罗沙星抗感染 1 wk, 仍发热, 体温波动在38℃-40℃, 伴盗汗. 转至感染科, 作胸片正常, 血培养及肥达反应阴性, 继头孢派酮和甲硝唑抗感染及支持治疗, 1 wk后病情同上, 但患者渐进性消瘦. 2006-11-28因心率减慢(心率50次/分)转至我科, 查体: 体温38℃, 脉搏50次/分, 恶病质, 浅表淋巴结未及肿大, 心肺(-), 舟状腹, 腹中一长约10 cm手术切口愈合好, 减张线未拆, 左上腹压痛, 肝脾未及, 神经系统(-). 查血钾3.1 mmol/L, 考虑系低钾引起, 予补钾后心率很快升至70-80次/min. 因病情诊断未明, 停抗生素监测热型, 做胸腹盆腔CT平扫正常, 心脏彩超正常, 血、大便及骨髓培养阴性, PPD阴性, 尿常规正常, 血常规: WBC 9.94×109/L,中性粒细胞74%, 血红蛋白106 g/L, 血小板178×109/L, 血涂片未找到疟原虫, 血沉53 mm/h, C反应蛋白228 mg/L, 骨髓提示感染征象, 请全院会诊倾向伤寒和肠道结核. 监测体温为不规则热(36℃-39℃), 患者仍诉左上腹痛, 盗汗明显, 未解血便, 无咳嗽、咯血. 做结肠镜检查见横结肠中段及结肠脾曲两处巨大溃疡面, 基底污秽, 覆盖厚白苔及大量坏死物质, 溃疡边缘不规则, 隆起增生样改变, 局部肠腔狭窄(图1), 并做活检恶性细胞生长, 未分型(图2). 追问病史, 发热前2 mo患者开始有盗汗, 再次体检在腋下扪及一花生米大小的淋巴结. 转上级医院, 最后诊断为非霍奇金氏淋巴瘤, 后因经济困难出院返家, 未治疗.2 结果淋巴瘤是一组原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤, 部分原发于结外的淋巴瘤由于侵犯部位不同, 其表现复杂多样, 尤其是在疾病早期缺乏特异性, 少数患者可仅表现为急腹诊而误诊[2]. 本例因发热后出现腹痛, 有腹膜刺激征, 诊断性腹穿抽出脓性腹腔积液, 而本地伤寒常年流行, 入院时血象不高, 根据本地常见病种诊断为伤寒肠穿孔是有依据的, 在剖腹探查时见腹腔脓液, 未发现穿孔肠管及包块, 未想到溃疡型. 因此辗转于外科、感染科、内科之间, 造成诊断延误. 主要原因: (1)没仔细询问病史, 仅围绕常见病、多发病诊治, 导致患者在多科之间辗转, 病情迁延加重时才做进一步检查而确诊. (2)临床医师思路狭窄, 对不明原因的发热、腹痛未能及时作相关的骨髓检查及结肠镜检查也是导致延误诊断的原因之一. (3)淋巴瘤是恶性血液病, 以结肠受累临床少见, 加之本患者骨髓象改变不明显, 易造成误诊. 通过此次教训, 我们体会到: (1)临床工作中详细询问病史, 仔细体格检查, 仍然是基本功, 是作出正确诊断的重要依据. (2)患者出现发热、盗汗、腹痛及腹膜刺激征时, 除考虑常见病外, 亦要想到少见的血液系统恶性疾病, 及时进行相关检查以求及时正确诊断, 防延误病情. (3)基层医院医生也要通过在临床实践中不断学习, 拓宽思路, 要考虑到少见病的特殊表现, 如果条件有限尽早转上级医院, 以求明确诊断.3 参考文献1 陈灏珠. 实用内科学(下册). 第12版. 北京: 人民卫生出版社, 2005: 24052 王芸, 汤敏, 秦海春, 郭强, 范红. 原发性Ｔ细胞性恶性淋巴瘤１例. 中国实用内科杂志2002; 22: 175篇二：病例报告格式病例报告一般分为题目、作者姓名、单位、前言、病例介绍、讨论、参考文献等部分。

病例报告格式

病例报告格式病例报告是医学领域中一项非常重要的工作，它记录了患者的病情、诊断和治疗过程。

一份规范的病例报告能够为医生提供有价值的信息，帮助他们更好地了解病情并制定适当的治疗方案。

在实际应用中，良好的病例报告格式也能够促进医生之间的交流和合作。

下面将介绍一种常见的病例报告格式。

1. 患者基本信息在病例报告的开头，应该包括患者的基本信息，如姓名、年龄、性别、联系电话等。

这些信息有助于医生更好地识别患者，并确保医疗服务的准确性和安全性。

2. 主要症状和病史接下来，病例报告应该详细描述患者的主要症状和病史。

医生可以询问患者关于相关的身体不适和疾病症状，了解他们的持续时间、严重程度和可能的诱因。

同时，还需要记录患者的过往病史，如手术史、药物过敏史、家族病史等。

这些信息对于医生进行诊断和制定治疗计划非常关键。

3. 体格检查结果在病例报告中，应该详细描述医生对患者进行的体格检查结果。

体格检查包括患者的生命体征、主要症状的观察和体征的评估等。

医生可以检查患者的心率、呼吸频率、体温等生命体征，并观察患者是否有皮肤发红、呼吸困难、腹胀等症状。

这些体格检查结果可以进一步协助诊断和治疗决策。

4. 实验室检查和影像学检查结果病例报告还应包括患者进行的实验室检查和影像学检查结果。

实验室检查可以包括血液生化分析、心电图、超声检查等，而影像学检查可以包括X射线、CT扫描、磁共振成像等。

这些检查结果能够提供更加客观的数据，并帮助医生进行诊断和治疗的判断。

5. 诊断和治疗计划在病例报告的最后，应该提供医生对患者进行的诊断和治疗计划。

诊断是基于医生对患者症状、病史和检查结果的综合分析，通过辨认疾病所特有的特征和表现，来确定最可能的疾病类型。

治疗计划则是根据诊断结果，制定的包括药物治疗、手术、康复和护理等方面的治疗方案。

总结起来，一份规范的病例报告应该包括患者基本信息、主要症状和病史、体格检查结果、实验室检查和影像学检查结果，以及诊断和治疗计划。

病例报告模板

诊疗：（根据该疾病目前治疗的方法种类，结合该患者疾病类型、分期进行个体化治疗。并对预后作出判断）
体会：（对该疾病的认识、临床思维的要点及今后工作的启示等）（体会——思考，占10分）
社会、伦理、道德、法律、经济等相关问题思考：
现病史：（本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写）
既往史：（患者过去的健康与疾病情况，如疾病史、传染病史、手术外伤史等）
病因学及可能发病原因：（结合病因学及可能发病因素，分析既往病史与该疾病有无关联）
个人史：（生活居住情况，出生地和曾居住地，文化例报告书写格式
病例报告
你所遇到的实际病例
教科书（文献）描述的典型病例
一般情况：（一般情况——家族史，占30分）
姓名：性别：
年龄：出生地：
职业：民族：
婚姻：
联系地址：
入院日期：
记录日期：
流行病学讨论：（好发性别、年龄、职业等）
主诉：（患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间）
临床表现及相关情况：（结合临床表现特征性症状与体征特点及其发展变化情况、伴随症状以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等）
家族史：（父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。家族成员中有无遗传病、与遗传有关的疾病及传染病）
病因学方面的遗传性、家族聚集性等特点：
体格检查：（包括全身检查、腹部检查及专科检查情况）（体格检查——辅助检查，占20分）
体格检查：（结合疾病发生部位、类型、大小、良恶性和并发症）
辅助检查：（具重要意义的阳性、阴性结果）
辅助检查：（实验室检查、超声及影像学检查、相关标志物检查等；结合文献，目前尚可采取的检测手段及可能结果的分析）
初步诊断：（初步诊断——鉴别诊断，占30分）

病例情况汇报

病例情况汇报【背景介绍】病例情况汇报是一种重要的医疗信息交流方式，用于汇总和分析患者的疾病情况。

通过病例情况汇报，医疗机构可以及时了解患者的病情、治疗方案和疗效，从而做出更好的诊断和治疗决策。

本文将以某医院的病例情况汇报为例，详细介绍病例情况汇报的标准格式和内容要求。

【病例情况汇报的标准格式】病例情况汇报的标准格式通常包括以下几个部份：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号/门诊号：XXX- 入院日期/就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 主诉：- 患者的主要症状或者不适感，以患者自述为准。

3. 现病史：- 患者的病情发展过程，包括症状的起始时间、发展过程、加重或者缓解情况等。

4. 既往史：- 患者的过往病史，包括手术史、疾病史、药物过敏史等。

5. 体格检查：- 医生对患者进行的体格检查，包括常规检查项目（如体温、血压、心率等）和相关系统的检查。

6. 辅助检查：- 包括实验室检查、影像学检查、病理检查等，根据患者情况选择相应的检查项目。

7. 诊断：- 根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医生对病情进行的初步判断和诊断。

8. 治疗方案：- 根据诊断结果，医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。

9. 随访计划：- 医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等。

【病例情况汇报的详细内容】以下是某医院某患者的病例情况汇报的详细内容，仅供参考：患者基本信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男- 住院号：123456- 入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉右侧胸痛、呼吸难点。

现病史：患者于2周前浮现右侧胸痛，疼痛性质为压迫样，程度逐渐加重，伴有呼吸难点，活动后加重。

患者未就诊，病情逐渐加重，于昨日晚上因呼吸难点入院。

既往史：患者无手术史，无过往疾病史，无药物过敏史。

体格检查：患者普通情况可，神志清晰。

体温36.8℃，血压130/80mmHg，心率80次/分，呼吸20次/分。

word 格式病例模板,出院记录

入院日期：2013年06月日
出院日期：2013年06月日
住院天
入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：
患者,48岁,女性,已婚。因“外伤致左手背部及右膝关节疼痛一天”入院。
患者于昨日下午下雨时坐车回家路上不慎跌倒，致左手背部疼痛流血，右膝关节疼痛难忍；立即于当地诊所清创缝合止血包扎后，自行回家，今日感疼痛加，前来我院门诊就诊，并行左手X线检查示：未见异常。自受伤至今左手肿胀明显，无明显呕吐，精神，饮食，睡眠欠佳，查体：T：37.0℃P：80次/分R：20次/分ＢＰ：130／80mmHg。神志清楚，精神差，头颅、五官端正，眼结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆；双肺呼吸音能清晰，心前区无隆起，腹平坦，无压痛，无反跳痛。专科情况：换药可见左手掌及掌背侧肿胀明显，两处皮肤裂口以缝合共俩针，局部无渗出，明显触压痛，右膝关节下方胫骨平台处皮肤挫裂伤，局部少许液性分泌物。
辅助检查：左手X线检查无异常。
入院诊断：
诊疗经过（包括手术日期和手术名称）：
患者入院后给予进一步完善相关检查，抗炎对症支持治疗，今日好转，患者要求出院出院。
出院诊断：
出院情况：
患者诉无不适。精神差、饮食不佳、睡眠差，大小便正常。查体：T：36.6℃BP 120/68 mmHg.神志清楚，双肺呼吸音清，心音清，左侧腰部压痛，叩击痛。
出院医嘱：
1、1、注意休息，按时服药。
2、2、不适随诊。
上级医师签名：
住院医师签名：
2013年06月日
2013年06月日

病例报告格式

病例报告格式
病例报告的格式会根据不同的需求和要求而有所不同，但一般情况下，病例报告应包含以下内容：
1. 标题：写明患者的姓名、性别、年龄和住院号等基本信息。

2. 主诉：描述患者主诉的症状或问题，并提供症状出现的时间。

3. 现病史：详细描述患者目前的健康状况，包括病程和症状的发展过程。

4. 既往史：包括患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等相关信息。

5. 体格检查：记录患者身体各系统的检查结果，包括生命体征、肢体活动度、皮肤状况、心肺听诊等。

6. 辅助检查：包括患者进行的各种实验室检查、影像学检查、活体检查等结果，如血常规、尿常规、X光片、CT扫描等。

7. 诊断：根据患者的临床症状、体格检查和辅助检查结果，给出临床诊断。

8. 治疗及进展：描述患者接受的治疗措施和效果，以及病情的变化和进展。

9. 结论：总结患者的病情、诊断和治疗过程，并提出医生的建
议和观点。

10. 讨论：对该病例的诊断、治疗、预后进行分析和讨论，并参考相关文献进行论证。

11. 参考文献：列出引用的文献和研究资料。

需要注意的是，不同的医疗机构或期刊可能对病例报告的具体要求有所不同，所以在撰写病例报告时应该根据具体的要求进行调整和补充。

病例报告格式

病例报告格式病例报告在医学领域中是一种非常重要的文献形式，它是医生记录病人情况的一种方法，同时也是交流和讨论病例的一种方式。

一个好的病例报告应该具备一个合适的格式，使其清晰、简洁又易于阅读。

下面，我们将要介绍一个通用且可行的病例报告格式。

一、患者基本信息这一部分需要包含患者的姓名、性别、年龄和住院号，以便于医生进行诊断和治疗。

同时还需要记录患者的一些基本信息，如职业、过往病史和健康状况等等。

二、主诉和既往病史在这一部分，需要记录患者的主要症状，即患者所描述的自己的疾病症状。

同时，也需要记录患者的既往病史，包括以往罹患的疾病和之前接受的治疗方式，这将为医生了解患者病情提供更多的信息。

三、体格检查结果在这一部分需要记录患者的体温、血压、心率、呼吸率等基本生命体征，同时还需要进行一些具体的检查和测量，如听诊、观察皮肤、检查眼底等等。

这一部分是非常重要的，因为这将帮助医生判断患者的身体健康状况。

四、辅助检查结果这一部分需要记录其它相关的辅助检查结果，如化验、X光检查、CT检查等等。

这些检查将更加精确定位患者的疾病状况，并为后续的治疗和诊断提供更加详细的信息。

五、诊断和治疗计划在这一部分，需要记录医生的诊断结果以及治疗的计划。

医生应该能够通过之前的检查、检验和判断，给出一个准确的诊断结果，并具备针对这个疾病的治疗计划。

同时，医生还要注重记录疾病的预后情况，这将为患者的治疗提供更好的指导。

总之，一个完整且合适的病例报告格式能够帮助医生更加彻底地了解患者的疾病状况，进而给出恰当的治疗方案，是一份非常必要的文献。

眼科病例汇报格式

眼科病例汇报格式
眼科病例汇报格式
【患者基本信息】
姓名：（化名/姓名缩写）
性别：（男/女）
年龄：（例如：50岁）
职业：（例如：教师）
联系方式：（例如：微信号/邮箱）
【主诉】
患者自述眼部不适、眼痛、视力下降，持续时间（例如：3天）。

【既往史】
患者曾经患有（例如：高血压/糖尿病）等疾病，有无手术史（例如：白内障手术）。

【眼部检查】
裸眼视力：（例如：左眼1.0，右眼0.8）
眼压：（例如：左眼15mmHg，右眼16mmHg）
角膜：（例如：清晰，无擦痕）
玻璃体：（例如：无浑浊）
晶体：（例如：偏心）
眼底：（例如：视盘边界清晰）
【诊断】
（例如：急性角膜炎、青光眼、白内障等）
【治疗】
（例如：给予抗生素眼药水滴眼、降压药治疗等）
【随访】
（例如：预约复查时间，关注病情变化等）
【结语】
以上是患者眼科病例汇报，望尽快就医，定期查看眼部健康。