分娩镇痛的临床应用

分娩镇痛的 临床应用
副标题
前言
▪ 分娩是大部分育龄女性必经的生理过程，分娩期间女性承受的巨 大产痛常导致产妇出现紧张、焦虑、恐惧等心理。随着人们生活 水平的提升和现代化医学模式的改变，孕产妇及其家人对生育保 健服务质量的要求也在逐渐提高，而减轻产痛则是大部分产妇最 为关注的产时保健内容之一，为产妇找到一种既能缓解产痛，又 不会对母婴健康产生影响的镇痛手段是产科工作者的责任和义务。
▪ 第一产程产妇的内脏疼痛可通过阻滞双侧的腰椎交感神经及颈旁 神经丛缓解，胎儿在产道内下降引起骶部躯体疼痛可通过阻滞双 侧阴部神经缓解。故在第一产程与第二产程采取椎管内麻醉与硬 膜外麻醉的镇痛效果较理想。
分娩痛与镇痛
▪ 镇痛实施及分娩期间组织损伤对母体及胎儿有间接或直接影响， 循环及呼吸系统受到疼痛刺激、下丘脑自主神经功能改变、焦虑 抑郁等心理动力学行为均对母婴有一定的不利影响，而上述反应 在疼痛缓解后有所改善。
镇痛方式-椎管内镇痛
▪ 在分娩期间采取椎管内镇痛是相对有效的镇痛手段。一项调查显 示，2005年美国有＞60%的产妇选择椎管内镇痛分娩，芝加哥的 一所医院产妇选择椎管内镇痛的分娩率竟高达90%，而英国有近 1/3的产妇选择实施椎管内镇痛分娩。
镇痛方式-椎管内镇痛
▪ 椎管内镇痛使用最为广泛的是连续腰椎硬膜外镇痛+脊髓硬膜外镇 痛，采用联合手段可能与大部分产妇的分娩时间较椎管内镇痛药 物的有效时间长有关，若单一采取硬膜外镇痛或脊髓内镇痛的灵 活性较差，镇痛效果不理想。但随着产科临床的发展，目前椎管 内麻醉在镇痛分娩中的应用已不多见，这可能是因为椎管内麻醉 镇痛的实施需要使用较大剂量的局部麻醉药物，导致分娩风险大 大增加。
镇痛分娩药物
▪ 目前常采用局部小剂量麻醉药复合镇痛药的方式用于分娩镇痛， 麻醉药物常用酰胺类局部麻醉药，如罗哌卡因、布比卡因等。麻 醉性镇痛药则以阿片受体激动药为主。小剂量麻醉药物复合麻醉 性镇痛药物能在不同环节阻滞疼痛冲动的产生。
▪ 阿片受体药物则能够直接作用于脊髓受体，阻断感觉神经传导， 两者协同作用不仅增强了镇痛效果，减少局部麻醉药物的使用剂 量，同时还不会对母婴产生影响，目前已广泛用于产科临床。
分娩痛与镇痛
▪ 分娩疼痛刺激产妇的呼吸系统，增加宫缩时产妇每分钟耗氧量及 通气量，在宫缩期间换气不足将引起母体血氧不足，间接刺激胎 儿血氧不足，镇痛分娩的开展可能会加重肺换气不足现象，引起 呼吸衰竭。而若换气过度又将导致严重的氧合血红蛋白分离曲线 移动或呼吸性碱中毒，从而导致胎儿获氧量减少，影响新生儿结 局。
镇痛方式-全身性镇痛
▪ 目前，使用阿片类药物镇痛和吸入性镇痛是较常规的分娩镇痛方 法，一氧化二氮是目前使用最为广泛的吸入性麻醉剂，该药物是 50%氧与50%的一氧化二氮的混合物，需要特殊的净化设备辅助以 保证药物使用的安全性及减小对环境的污染。
镇痛方式-全身性镇痛
▪ 指导产妇正确吸入麻醉药物，可帮助大脑一氧化二氮浓度峰值与 最高宫缩峰值同时发生，达到最佳的镇痛效果。目前一氧化二氮 用于镇痛分娩是否有负面影响仍存在较大争议。一氧化二氮的间 断使用对母婴均较为安全，但若产程中产妇出现血氧不足等情况 需增加系统性阿片类镇痛药物及一氧化二氮的使用量时，此时药 物的不良反应可能会显现，安全性也降低。
镇痛分娩药物
▪ 需要注意的是，应用布比卡因时需预防药物过量，故在使用期间应尽可 能分次注射，且注射或滴注期间密切观察患者的生命指征与意识状态， 一旦发生变化应及时给予氧吸入。布比卡因也有一定的药理毒性，但经 人淋巴细胞染色体畸变试验、小鼠淋巴瘤突变实验、细菌突变实验等均 未发现布比卡因的致突变作用。布比卡因引起的运动阻滞效应在血药浓 度较高时最佳。杨豪比较了布比卡因与罗哌卡因在镇痛分娩中的应用情 况发现，布比卡因的运动阻滞较高，但综合考虑下，罗哌卡因已取代布 比卡因的位置主要用于镇痛分娩。
间实施硬膜外镇痛的有效性和安全性均理想，但硬膜外镇痛是否 对产程有影响存在较大争议。这可能是因为目前各个研究对产程 延长与缩短的定义不一、研究样本较少及使用新旧产程标准不同 等导致的。因此，在未来的研究中仍需开展大样本的随机对照研 究来证实镇痛是否会对分娩产程有影响。
镇痛分娩与分娩质量
2、镇痛分娩不良反应 ▪ 目前，小剂量阿片类镇痛药复合局部麻醉药是常用的椎管内麻醉
镇痛分娩药物
▪ 局部麻醉药物 ▪ 罗哌卡因和布比卡因是常用的镇痛分娩局部麻醉药物，两者均具
备药效明显、镇痛持续时间长、对母婴影响小等优点。
镇痛分娩药物
▪ 1.布比卡因 属于消旋体，由等量的右旋体和左旋体组成，药物对心脏及中枢 神经有较大毒性，且有一定运动阻滞之效。体外试验表明，芬太 尼、吗啡、可乐定、舒芬太尼等对布比卡因的氧化代谢无抑制作 用，但上述药物中无CYP3A4或CYP1A2同型物抑制剂，虽然还未进 行临床研究，但有可能布比卡因的代谢机制受已知的CYP3A4诱导 剂（如苯巴比妥、苯妥英、利福平等）或CYP3A4抑制剂、CYP1A2 诱导剂（如奥美拉唑等）或CYP1A2抑制剂的影响。
镇痛分娩药物
3.瑞芬太尼 瑞芬太尼是芬太尼家族中一种真正的短效阿片类镇痛药。2003年瑞 芬太尼在我国上市，该药是一种纯粹的μ受体激动类药，相较于其 他阿片类镇痛药，该药的代谢并不单纯依赖肝肾功能，具有作用时 能够快速经过胎盘，虽有少部分转运给胎儿，但并不会在胎儿体内 长时间停留，故用于分娩镇痛的安全性较高。
镇痛分娩药物
▪ 值得注意的是，罗哌卡因仅供有区域麻醉经验的临床医师或在其指导下 使用，常用麻醉剂量应参照药物的使用说明，决定药物使用剂量时，临 床医师的经验与患者的自身状况非常重要。总体而言，外科麻醉，如硬 膜外用药需要较高浓度与剂量，但用于分娩镇痛这种急性疼痛控制，建 议使用较低剂量及浓度。此外，药物在使用后其起效时间与持续时间会 有个体差异，故在药物使用期间应预计平均使用范围，并参照相关标准， 在注射前与注射期间仔细回吸避免静脉内注射，若患者需要大剂量注射 则建议使用3～5 ml试验剂量的含有肾上腺素的利多卡因，以保证注射 的安全性。
镇痛分娩药物
▪ 2.罗哌卡因 以单纯左旋体为主，心脏毒性较低，药物产生的运动神经阻滞之效与血 药浓度相关。0.2%的罗哌卡因能阻滞感觉神经，但不会阻滞运动神经。 0.75%时不仅有理想的感觉神经阻滞之效，还会产生一定的运动神经阻 滞之效。罗哌卡因不会蓄积在胎儿脂肪内，同时也不会影响子宫及胎盘 的血流，母婴安全性均理想。汤蓓蕾等比较布比卡因与罗哌卡因用于镇 痛分娩的效果及安全性发现，应用低浓度罗哌卡因有感觉运动神经阻滞 分离发生，因其几乎无心脏毒性，故临床应用优于布比卡因。
镇痛分娩药物
▪ 虽然瑞芬太尼应用价值高，但其也存在一系列不良反应，如呼吸 抑制、呕吐、恶心等。有研究指出，瑞芬太尼用于分娩镇痛会显 著降低孕产妇视觉模拟疼痛评分，同时不影响新生儿的呼吸、心 率、血气等，安全性较理想，孕产妇及其家属对药物应用的价值 均认可，接受度好。
镇痛分娩与分娩质量
1、对产程的影响 ▪ 目前学者们针对分娩镇痛影响产程的问题并未达成共识，分娩期
手段，但阿片类药物的使用常会导致一系列诸如恶心、呕吐、皮 肤瘙痒、发热、胎儿心动过速、尿潴留、新生儿呼吸抑制等不良 反应。Hung等研究表明，子痫前期产妇实施硬膜外镇痛分娩会导 致产妇在产后发生低血压。硬膜外镇痛分娩的不良反应多因阿片 类药物导致，主要表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒等。
小结
▪ 镇痛分娩的实施能够缓解产妇自然分娩的产痛，该技术带来的收 益远远大于风险。但不同镇痛分娩手段有其各自特点，椎管内麻 醉尤其是吸入合并硬膜外麻醉可能会影响新生儿神经发育，但该 方案是目前临床认为最为安全有效的手段。非药物手段虽无不良 反应，但其镇痛效果并不理想，还需与其他手段联合使用。因镇 痛对象为产妇，药物的使用不仅涉及产妇，同时还涉及新生儿， 故在实施镇痛分娩时还应综合考虑产妇与围生儿情况，为产妇选 择相对安全的镇痛方案，以提高产妇自然分娩质量。
分娩痛与镇痛
▪ 目前对分娩镇痛安全性的研究仍处于初级阶段，了解分娩期间各 个有害刺激步骤的相互作用，更好地理解产妇自然分娩的疼痛过 程，找到神经受体与递质参与的机制是突破传统分娩镇痛治疗的 关键。
镇痛方式-非药物镇痛
▪ 情感支持、分娩教育、芳香疗法、按摩、冷热疗法、音频疗法等 非药物治疗手段在一定程度上可帮助产妇缓解产痛。此外还有部 分技术需要专门培训或专门设备，这类技术包括皮内注射水、水 疗、经皮电神经刺激、生物反馈、按摩、针灸、催眠等，但上述 技术大多未经严格的科学研究证实其功效，故在临床中的应用有 局限，其效果需进一步证实，不可盲目实施。
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镇痛分娩药物
▪ 芬太尼是强效镇痛药，适用于麻醉前、中、后的镇痛与镇静，是 目前常用的复合全身麻醉药物，可用于麻醉前给药及诱导麻醉， 并作为辅助用药与全身麻醉及局部麻醉药合用于各类手术。氟哌 利多2.5 mg+芬太尼0.05 mg混合液麻醉前给药能获得理想的镇静作 用，虽患者对外界漠不关心但合作度理想。此外，芬太尼还能用 于术前、术中及术后各类剧烈疼痛，镇痛效果理想。
镇痛分娩药物
▪ 麻醉性镇痛药物 1.芬太尼 芬太尼是常见的麻醉镇痛药，镇痛强度是吗啡的75倍，芬太尼复合 罗哌卡因对母婴无影响，且大部分产妇可无痛行走。Bang等将罗哌 卡因复合芬太尼用于镇痛分娩发现，联合用药不仅延长了镇痛持续 时间、加快了罗哌卡因的起效时间，同时还可提高产妇的分娩满意 度，值得在临床上推广应用。
分娩镇痛
▪ 理想的镇痛分娩技术应具备： ①镇痛效果好。 ②起效快、操作简单方便。 ③对母婴健康影响小。 ④在保证产妇清醒的条件下，还能保证其活动自如且不会对子宫收缩力产 生影响，同时产妇还能够主动加入分娩过程中。 ⑤一旦产妇无法继续自然分娩，镇痛的实施不会对剖宫产的开展产生影响。
分娩痛与镇痛
▪ 明确产痛基础解剖知识是目前使用区域麻醉技术缓解分娩疼痛感 的关键。
镇痛分娩药物
2.舒芬太尼 舒芬太尼具有易通过血脑屏障及细胞膜、亲脂性高等优点，其镇痛效果是 芬太尼4倍之多，药物作用时间长，是当前最为理想的镇痛分娩用药。王 大伟等研究指出，舒芬太尼与罗哌卡因复合使用可延长镇痛持续时间，产 妇满意度好。故舒芬太尼用于镇痛分娩有一定优势。虽各研究已对药物的 使用方法及剂量进行了说明，但在使用期间仍应根据患者的个体反应与临 床情况调整使用剂量，需考虑患者体重、年龄、一般情况及联合使用的药 物种类等。此外，药用剂量还取决于手术的难度、持续时间及术中需要的 麻醉深度，故部分患者在麻醉诱导期间可加用氟哌利多，以减少恶心呕吐 的发生，增强药用安全性。