重型颅脑损伤机械通气策略 ppt课件

对于合并ARDS患者，高水平 PEEP的使用，其氧合指数的改善是以 PaCO2升高为代价，一旦颅内压显著 升高，超过中枢自身的耐受性，氧合改 善所带来的益处将可能被抵消，结果可 能增加脑水肿，使脑功能受损加重。在 实施肺保护性通气策略的同时，务必关 注肺--脑保护的最佳平衡点。
PEEP的选择：
1.PEEP＜ 5 m来自百度文库Hg 适合所有颅脑损 伤的患者。
Glasgow Coma Scale (GCS) ≤ 8分 或 RLS 4
即创伤后处于昏迷状态
对颅脑创伤的重要认识
进展性疾病（a developing disease） 受损的大脑对二次损伤极度敏感（very sensitive to
secondary damage），主要为缺血、缺氧。 血脑屏障的破坏（disturbed blood-brain barrier） 脑血管自动调节功能的障碍（impaired autoregulation
六.监测血气
机械通气过程中常规进行血气监测 ，及时调整呼吸机参数。
对于进行亚低温治疗的患者，体温 下降机体的代谢率明显下降，CO2 的 产生相对减少，故在机械通气过程中应 根据血气分析的结果调整呼吸参数，防 止PaCO2 过低引起脑缺血缺氧。
2.PEEP在5-15 mmHg适合于合并有神 经源性肺水肿、ARDS的患者，需监测 血流动力学及颅内压，找到合适的平衡 点。
3.不建议在重型颅脑损伤患者使用超 过15 mmHg的PEEP。
一旦低氧血症得以纠正，应尽 快将PEEP降低。
五.机械通气时间：
掌握“早上早下”的原则，机械通 气时限一般控制在3-4 d，当脑水肿己 开始消退，自主呼吸能达到适当水平的 呼吸功能时，既不依赖呼吸机又能维持 足够的通气量和血氧分压，即可撤机。
）
颅脑损伤对呼吸功能的影响：
①直接损伤致中枢呼吸功能障碍；
②间接影响呼吸道发生支气管黏膜下水肿 出血，意识障碍者呼吸道分泌物不能主 动排除，咳嗽和吞咽功能降低，可引起 呼吸道梗阻性通气障碍；
③可引起肺部充血、淤血、水肿、神经元 源性肺水肿致换气障碍。
呼吸功能障碍是颅脑损伤最常见的死亡 原因
脑水肿是颅脑损伤后最突出的激发 变化，伤后48～72 h达高峰，并引起颅 内压升高而出现种种危及生命的并发症 、低氧血症及高碳酸血症，进一步加重 脑组织缺血、缺氧进而加重脑水肿 。
三：谨慎使用过度通气：
过度通气可使颅内压迅速下降，是 处理颅内压增高的方法之一，在世界各 国都有比较广泛的应用，但是过度通气 通过脑血管收缩和脑血流减少来降低颅 内压，有造成脑缺血、加重继发性脑损 伤的危险。
PaCO2每降低1 mmHg， 约使脑血流量减少2-3％。
脑挫伤周围组织的血管反应性几 乎是正常组织的3倍，预示其对过度通 气的敏感性很高，更易造成脑缺血。
二：对于通气模式的选择：“个体化原则”。
对于自主呼吸过慢、强度过弱者采用 A/C模式以免自主触发不足或自主呼吸停止；
对于呼吸功能基本恢复、准备撤除呼吸 机者应给予SIMV或PSV；
对于神经源性肺水肿或怀疑ARDS应给 予适当水平的PEEP，使萎陷的肺泡复张，减 少低氧血症症和高碳酸血症是治疗颅脑损伤 的一种重要措施。
1.持反对意见的人认为： 2.持支持意见的人认为：
目前通过监测颅内压指导PEEP的 应用和实行肺保护性通气的理想平衡点 仍不明确。
作为机械通气策略的一部分，应用 合适的 PEEP 来改善氧供是安全的，但 应注意监测血流动力学。在严重呼吸衰 竭合并颅高压时，低氧的危害总是高于 使用高 PEEP 的风险，故不应因为颅内 压升高而放弃使用 PEEP。
短时间过度通气的机理：3
过度通气难以较长时间维持降低颅内压 的作用 。
过度通气应在脑血流持续监测下应用会 更加安全。
我科采取过度通气指针：仅在 患者出现脑疝等严重颅高压危急情 况下实施。
过度通气的实施：在原来的基础上
，增大潮气量，增加呼吸频率，延长呼 气时间，使PaCO2<30mmHg(一般在 25-30mmHg)，当使PaCO2从40 mmHg降至20 mmHg，颅内压可降低 30％，持续时间1-2 h，可以获得持续5 h的降颅内压效果，必要时每6 h重复1 次。
重型颅脑损伤的机械通气策略
一.重型颅脑损伤机械通气的 时机：
早期气管插管、机械通气
重型颅脑损伤的机械通气策略
一.重型颅脑损伤机械通气的 时机：
早期气管插管、机械通气
目前已有研究表明院前气管插管是影 响重型颅脑损伤预后的主要影响因素之 一。
早期气管插管掌握的原则：
“宁松勿紧”---指对于机械通气的适应证 应适当放宽，争取更多符合条件的患者 应用机械通气。
恶性循环
重型颅脑损伤合并呼吸功能障碍的
主要原因为中枢抑制和肺功能障碍，由 于脑组织对缺氧耐受性差。低氧血症-脑细胞继发性损伤之间的恶性循环成为 重型颅脑损伤患者救治的难题之一。机 械通气作为一种改善低氧血症的手段， 其临床应用愈来愈多。
重型颅脑损伤的机械通气策略
一.重型颅脑损伤机械通气的 时机：
重型颅脑损伤机械通气策略探讨
重型颅脑创伤： 一个灾难性疾病！
重型颅脑创伤
-死亡及病残的首位原因
西方国家：对年龄 50岁的人群，重型 颅脑创伤是死亡及残疾的首位原因。
男女之比 41。 重型颅脑创伤在发展中国家是更为严重
的问题。
重型颅脑创伤的概念
病人在送到医院时（或创伤6小时 后）意识评分：
四：对于PEEP的使用：
重型颅脑损伤后，常因中枢性呼吸 功能衰竭、神经源性肺水肿、创伤性 ARDS、误吸或肺部感染等因素引起急 性呼吸功能障碍，其主要临床表现是难 以纠正的低氧血症，是产生严重继发性 颅脑损伤的主要原因，机械通气中使用 PEEP可有效改善氧合．但目前对 PEEP的应用争议颇大。 4
“宁早勿晚”---指如有应用指征，应尽早 进行机械通气，以免因病情加重而影响 通气效果。
我科的急救经验是即使患者尚未出
现呼吸衰竭，但是患者已确诊为重型颅 脑损伤（GCS<8分），判断该患者的 自主呼吸已不能维持全身氧供需要，且 有潜在呼吸衰竭危险，短时间内恢复无 望，即紧急气管插管，尽早建立人工气 道并给予机械通气。 2