1.NDI颈部残疾指数评分量表

中山三院康复科门诊物理治疗评估表（一）

颈椎功能障碍指数（NDI）

姓名：____________ 性别：□男□女年龄：_______ 联系方式：_____________ 诊断：____________ 发病日期：____________ 填表时间：_______／_________／_________ X线／CT／MRI检查：_________________________________________________________ 该问卷专门设计为医务人员了解您的颈椎疼痛对您日常活动的影响。请根据您最近一周的情况，在每个项目下选择一个最符合或与您最接近的答案，并在左侧的方框内打一个。每项6个问题。分值从0分到5分，总分从0分（无残疾）到50分（完全残疾）。

1.疼痛强度：

□我没有颈部、肩部疼痛□我现在有非常轻微的疼痛

□我现在有中度的疼痛□我现在有较严重的疼痛

□我现在有非常严重的疼痛□我疼痛的程度严重的难以想象

2．生活情况（洗漱穿衣等）：

□我能正常的自理生活不引起特殊疼痛

□我能正常的自理生活但引起特殊疼痛

□自理生活时会疼痛因此须缓慢、小心

□生活大部分自理但需要帮忙

□生活每天都需要帮忙

□难于洗漱、衣着，因而需卧床

3．提物

□我可以提物而不引起特殊疼痛

□我可以提物但引起特殊疼痛

□疼痛使我不能从地面上提起重物，但如放在台子上我可以移动它

□疼痛使我不能从地面上提起重物，但对于放在台子上的轻、中重物体我可以移动它

□我只能提很轻的物体

□我完全不能提任何物体

4．阅读：

□我能长时间阅读而不引起颈部疼痛

□我能长时间阅读只引起轻微颈部疼痛

□我能长时间阅读但会引起中度颈部疼痛

□因为颈部疼痛我不能长时间阅读

□因为颈部疼痛我进行阅读很困难

□因为颈部疼痛我无法进行阅读

5．头疼

□我从不头疼□我有时有轻度头疼□我有时有中度头疼

□我经常有中度头疼□我经常有严重头疼□我时刻都有头疼

6．集中注意力

□我能很轻易的集中注意力□我能集中注意力但有一点点困难

□我能集中注意力但有中度的困难□集中注意力对我来说很困难

□集中注意力对我来说非常困难□我无法集中注意力

7．工作

□我想做多少工作都能完成□我只能完成我日常的工作

□我只能完成我日常的工作中的大部分□我不能完成我日常的工作

□我几乎不能工作□我根本不能工作

8．开车：

□我能长时间开车而不引起颈部疼痛

□我能长时间开车只引起轻微颈部疼痛

□我能长时间开车但会引起中度颈部疼痛

□因为颈部疼痛我不能长时间开车

□因为颈部疼痛我开车很困难

□因为颈部疼痛我无法开车

9．睡眠

□我睡眠没问题

□我睡眠因为颈部疼痛受到轻微影响（失眠小于1小时）

□我睡眠因为颈部疼痛受到轻度影响（失眠1-2小时）

□我睡眠因为颈部疼痛受到中度影响（失眠2-3小时）

□我睡眠因为颈部疼痛受到重度影响（失眠3-5小时）

□我睡眠因为颈部疼痛完全受到影响（失眠5-7小时）

10. 娱乐

□我能进行日常的娱乐而没有颈部疼痛

□我能进行日常的娱乐只引起轻微颈部疼痛

□因为颈部疼痛我只能进行日常的娱乐的大部分而不是全部

□因为颈部疼痛我只能进行小部分的日常的娱乐

□因为颈部疼痛我的日常的娱乐很少

□因为颈部疼痛我无法进行日常娱乐活动

总分：_________／_________／__________

V AS: _________／_________／__________ 评定者：__________ 颈椎功能受损指数（％）＝（每个项目总得分／完成得项目数＊5）x100%

结果判断：

0～20%，表示轻度功能障碍；

20～40%，表示中度功能障碍；

40～60%，表示重度功能障碍；

60～80%，表示极重度功能障碍；

80～100%，表示完全功能障碍或应详细检查有无夸大症状。