于医二甲自评报告

于田县人民医院“二级甲等综合医院”

自评报告

于田县人民医院

2013年11月10日

于田县人民医院“二级甲等综合医院”

自评报告

为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2012年9月，我院正式启动了二级甲等综合医院创建工作，在“以评促建、以评促改、评建结合、注重内涵”的精神指导下，通过近半年的思想准备、组织准备、人员培训、物资准备等工作，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备等上了一个新台阶。

对照《二级综合医院评审标准实施细则》，我院已基本达到二级甲等医院指标规定的要求。经请示地区卫生局、自治区卫生厅，同意我院申报二级甲等综合医院。现将我院创建“二甲”工作汇报如下：

一、医院基本情况

我院始建于1956年，系政府举办的非营利性全民事业单位。是

我县职工医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故救治、商业保险的定点医院。肩负着辖区及周边县近30万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

按照医疗机构执业许可证开设诊疗科目，内科有呼吸内科专业，消化内科专业，神经内科专业，心血管内科专业，血液内科专业，肾病内科专业，内分泌专业，老年病专业，重症监护，中医内科专业，针灸专业，；外科有普通外科专业，神经外科专业，骨科专业，泌尿外科专业，胸外科专业，烧伤科专业；妇科专业，产科专业：儿科，，眼科，耳鼻咽喉科，口腔科，皮肤科，传染科，急诊医学科，麻醉科，医学检验科，医学影像专业。

二、二级甲等医院创建历程

（一）我院二级甲等医院创建工作，大致分为3个阶段：

第一阶段：学习动员阶段。本阶段医院成立了创建二甲医院活动领导小组，许院长任组长，并根据创建工作要求成立创建小组，明确责任，制定奖惩措施。

医院召开创建活动动员大会，提高认识，强调创建重要意义，明确创建目标，扩大了创建氛围，制定了创建二甲医院实施方案和工作计划。

组织全院干部、职工认真学习《卫生部二级综合医院评审标准实施细则》，对照标准认真督导，找出存在的问题，迅速提出整改意见和措施。

第二阶段：组织实施阶段。通过前期的准备和梳理，按照医院二

甲创建方案逐步实施。一是解决人力资源配置，近两年共招聘医务人员100余名。二是完善和修订医院制度，狠抓医疗质量，逐步规范管理。医院质量与安全管理委员会组织修订了医院《于田县人民医院医疗制度汇编》、《于田县人民医院感染控制手册》、《制度与职责汇编》完善了质量检查体系的各项制度并用于指导日常工作。认真学习和落实《病历书写基本规范》。三是加强各项培训工作，包括卫生法律法规、医疗安全、院感、输血管理、三基训练等。四是加强后勤和设备科管理。五是明确专人负责对“二甲”创建工作涉及的指标材料进行收集、整理、归档备查工作，确保“二甲”创建软件资料的完整性、标准性、统一性。

第三阶段：自查自纠阶段。主要工作是自查整改，确保达标。一是各科按达标工作的实施情况，有计划四次自查（2013年1月，2013年3月4日，2013年3月26日，2013年11月10日）。二是医院统一组织，先后共三次请自治区专家模拟评审，分专业组进行全员性达标自查。检查结果由评审领导小组收集整理并上报院领导，以进一步整改，确保达标。经过整改，33款核心条款，A级从14款提高到17款，B级条款从8款提升到12款。总条款583条，A级条款从178条提升到243条，B级条款从112条提升到137条。

第四阶段：冲刺迎检阶段。主要工作是根据自查评分结果，对通过项目予以总结，对不达标项目采取扎实措施进行最后冲刺，落实整改责任人，明确整改时间，确保达标。

（二）各类指标完成情况

于田县人民医院自评结果

条款分类达标情况：总条款583款，核心条款33款，可选45款，

C级74款，占12.7%（加可选项目）；13.8%（不加可选项目）B级141款，占24.2%（加可选项目）;26.2%（不加可选项目）A级294款，占50.4%（加可选项目）；54.6%（不加可选项目）

D级29款，占5.4%（加可选项目）；

可选项目45款，占7.7%（加可选项目）；

33款核心条款达标情况：

C级3款，占9.1%；

B级9款，占27.3%；

A级21款，占63.6%。

三、以评促改，进一步加强医院内涵建设

（一）不断强化科学管理为基础，推动医院可持续发展。

1．始终坚持民主管理，提升管理水平。医院认真落实集体讨论

下的院长负责制，党政班子分工明确，深入基层；职能部门做好监督与服务工作，起到桥梁纽带作用。医院的五年规划、年度计划、财务决算与预算报告、绩效考核与绩效工资分配等重大事项，都经职代会审议通过，进一步推进民主决策科学管理进程。

2.规范人事管理，做到依法执业。

依法进行医疗机构和有关科室的人员准入工作，不断完善聘任制和合同管理的配套措施，严把人员资质准入关，规范诊疗行为、依法执业，确保医疗服务的安全性和合法性。

3.深化机制改革，提高两个效益。

以二级甲等医院创建工作为动力，进一步强化院科两级目标管理，提升医院管理的执行力和有效性。每年年底干部在院周会上作述职报告，由全院中层以上干部进行评议。每月一次所有院长和职能科室负责人到科室进行行政大查房，现场解决存在问题。

（二）加强制度建设。

医院职能科室和临床科室、医技科室设置均符合“二甲”医院评审标准要求；医院内部各类管理组织机构健全，制度完善，职责明确；医院完全按照科学化、规范化、制度化的现代化管理模式进行管理。医院医疗质量与安全管理委员会按照“二甲”医院评审标准要求新编了医院《制度汇编》，在巩固落实临床医疗核心制度基础上，结合医院实际，补充修订、完善重要的临床医疗制度和人员岗位职责。

（三）以评促改，持续提高医疗质量，保障医疗安全。