二甲达标评审自查自评表(医务科)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查
看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1
评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
制定本院临床路径实施方务并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工作。理和单病种质案。 3、查看医院诊疗指南、操作规范以及相关质量管理量控制作为推2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实方案并及时修订。动医疗质量持施方案。续改进的重点3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。项目。【B】符合“C”，并至少每季有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。改进的资料。 1、现场统计临床路径管理的相关资料是否符合要【A】符合“B”，并求。1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患2、积极开展单病种规范管理，完成指令任务者入组率、入组后完成率符合要求。并积极拓展筛选病种开展单病种质量管理工2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预作，有完整的管理资料。防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3、有信息化支持临床路径管理、单病种管理，整体3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。管理水平较高。 2 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、医院有严格
的特需服务控制措施与动态管理机制。 1.2.6.1 【C】 2、特需服务收入占全院服务收入≤10%。从严控制公立 1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管医院特需服务理机制。规模。
2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。【B】符合“C”，并现场抽查统计。1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。【A】符合“B”，并现场抽查统计。1.特需门诊总量占总门诊量为≤1%。2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。【C】 1.
3.1.1 查与对口受援医院签订帮扶协议，有专（兼）职部门或 1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管将对口支援基人员负责此项工作（查文件），有切实可行的帮扶计划，理，有计划和具体实施方案。层医疗机构支援人员晋升材料中有帮扶内容。2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工（以下简称基作。层医院）工作3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并纳入院长目标组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术责任制与医院指导、人才培养及管理帮扶。年度工作计
4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考划，有实施方评内容。案，专人负责。【B】符合“C”，并受援医院提供与支援医院计划相对应的医院管理、学科1.职能部门加强对口支援工作监督管理。建设、医疗质量与安全等方面的总结并有数据说明，切 2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮实提高帮扶效果。扶效果。受援医院提供与支援医院计划相对应的重点专科建设总【A】符合“B”，并结并有
数据说明。通过三年对口帮扶，受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。 3
评审项目评审要点评审方法评审结果备注查医院文件有专门部门负责传染病管理工1.3.2.1 【C】作，现场查看网络直报系统和专门部门、专根据《中华人1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。门工作人员工作情况，对特定传染病的特定民共和国传2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。人群医疗救助的相关制度，现场检查传染病染病防治法》3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采预检、分诊点和对特定传染病的特定人群医和《突发公共取必要的治疗和控制措施。疗救助服务。卫生事件应4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消急条例》等相毒和无害化处置。关法律法规 5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引承担传染病导至相对隔离的分诊点进行初诊。的发现、救 6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。治、报告、预7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。防等任务。 8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。
现场查看传染病收治情况和医护人【B】符合“C”，并1、员消毒隔离制度和医疗废物处理落实1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医情况。疗废物处理规范。 2、查职能部门的检查、总结分析资料 2.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并检查当地CDC对该医院前1年传染病管理检持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。查结果通报医院有教学管理组织、人员、制度、教室、 1.5.1.1 【C】学生宿舍及其他师资、设施设备。师资、设施符 1.医院具有能够承担基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培合承担基层养的师资。 2.有保证培训实施的设备设施。医疗机构（乡【B】符合“C”，并查看相关文件镇卫生院、村被卫生行政部门指定为本县域的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生卫生室）人才室）人才培养中心或基地。培养要求。【A】符合“B”，并查看相关资料 1.可承担本县域之外的基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才培养。 2.评审前三年中培训基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才数量呈逐年递增。 4
评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.5.2.1 【C】 1、
查看相关资料承担医学院1.承担中等及以上卫生类专业教育临床教学任务。2、查看相关资料校医学生的2.承担对乡镇卫生院及村卫生室的人员培训任务。3、查看相关资料临床教学和3.组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动。实习任务或【B】符合“C”，并查看相关资料承担本地区承担本县域内的全科医师培养，有可追溯的记录。全科医师培【A】符合“B”，并 1、查看相关资料及审批文件养。 1.承担本县域内全科医师培养中心或基地的职能，有可追溯2、查看相关资料及临床教学协议的记录。2.或承担医学院校医学生的临床教学和实习任务，有可追溯的记录。【C】 1.5.3.1 1、查看继续医学教育管理组织，管理 1.有继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、开展继续医制度和规划、实施方案及资金安排，实施方案，提供培训条件及资金支持。学教育工并实地查看培训条件。2、查看相关文件及资料。 2.有专门部门和专人对全院继续教育项目实施统一管理、质作。3、量监督。查看县级继续医学教育项目审批文件及 3.每年承担本县域的继续医学教育项目五个以上，有可追溯具体落实资料。的记录。【B】符合“C”，并 1、有纸质学员学分档案或电子学员学 1.有完善的继续医学教育学分管理档案。分档案，档案保存不少于三年。2.有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。2、查看相关文件及资料。 3.继续医学教育学分完成率90%以上。3、抽查近三年继续医学教育审核验证报表。 4.评审前二年，每年承担
本县域的继续医学教育项目十个以上，有可追溯的记录。4、查看县级继续医学教育项目审批文件及具体落实资料。【A】符合“B”，并查看县级继续医学教育项目审批文件及具评审前三年，每年承担本县域的继续医学教育项目十个以体落实资料。上，有可追溯的记录。 5
评审项目评审方法评审要点评审结果备注 1.5.4.1 【C】 1、查看相关制度有制度支持1.有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发2、查看科研课题选题、立项、设计及鼓励医务人病开展的相关调查研究。研究能力。员参与，根2.具有与医院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、3、查看有关资料据本区域常设计及研究能力。4、科研工作有一定的科研经费支持，见病、多发 3.参与各级各类外来科研课题组研究任务。并有完善的科研经费管理办法；现场查病开展的相4.提供适当的经费、条件与设施。看必备的科研条件与设施。关调查研究【B】符合“C”，并 1、查看职能部门相关资料的，提供适 1.职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。
2、查看激励政策当的经费、2.有将调查研究果转化实践应用的激励政策。条件与设【A】符合“B”，并有相关证实资料施，取得成评审前三年中已经在本区域内获得推广的“调查研究成果”果。3项。 1.6.2.1 【C】1、建立三级医疗卫生服务网络，有组承担建立与1.根据卫生部门指令，在职能部门组织下，初步建立与完善织图示。完善以乡镇以乡镇卫生院、村卫生室为基
础的农村三级医疗卫生服务2、有相关的工作制度与程序卫生院、村网络，有组织图示。卫生室为基2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。础的农村三【B】符合“C”，并1、有分级医疗、双向转诊工作制度与级医疗卫生1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的程序服务网络。分级医疗、双向转诊工作制度与程序。2、查看相关工作方案与措施 2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效。【A】符合“B”，并有近三年“分级医疗、双向转诊”实施用近三年“分级医疗、双向转诊”实施案例，证实获得持案例续改进的成效。 6
评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.6.3.1 【C】 1、现场查看学科专业设置1.一级科室：2、现场查看与诊疗技术能（1）内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、3、现场查看力在本县域内中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、4、抽查10-20份住院病历证实同级医院中具检验科、药剂科、输血科/血库。有优势明显。（2）有条件的建立康复医学科、临床营养科/营养诊室。 2.二级科室或专业组：（1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。（2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少 4 个。（3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业
组）。（4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 3.中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。 4.有病历可证实，需急诊会诊患者75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并 1、查看批准文件 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1～2个。 2、抽查10-20份住院病历证实 2.有病历可证实，需急诊会诊患者85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。【A】符合“B”，并1、查看批准文件 1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室。2、抽查10-20份住院病历证实（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得（所已经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。 7
评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.6.4.1 【C】 1、查看是否将“达标工作”任务作为院长政府指令的受1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与目标责任制与医院年度工作计划，查看实援的二级医院，医院年度工作计划，有实施具体的方案。施具体的方案应将“达标工2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。2、是否有专人
负责作”任务作为院3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。3、提问相关人员知晓情况长目标责任制【B】符合“C”，并有案例证实医院在这两方面有提升与医院年度工用当年案例证实在以下二方面能有提升：作计划，有实施（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊方案，专人负治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。责。（★）（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并查看相关案例及数据1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。 2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 1、查内外科各两个病区有、无制度与规范。 3.2.1.1 【C】 2、查有、无流程。按规定开具完1.有开具医嘱相关制度与规范。整的医嘱或处2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行方。的流程。【B】符合“C”，并查职能部门督查资料。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并查当日住院、门诊病历各20份，处方100医嘱、处方合格率≥95%。份评价合格率。 8
评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、查内外科各
两个病区有、无‘口头医嘱’制 3.2.2.1 【C】度与流程。有紧急情 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2、抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓况下下达 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。度。口头医嘱3.下达口头医嘱应及时补记。的相关制【B】符合“C”，并 1、有相应的规章制度和或程序度与流程。 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行2、有监管记录及评价“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A】符合“B”，并 1、查职能部门督查资料2、比较评审期内督1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查资料能体现管理成效，科室对督查反馈有分 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。析及改进措施，体现持续改进。1、查内外科各两个病区有、无制度与流裎。 3.2.3.1 【C】 2、现场查资料的完整、规范、记录信息的准确有危急值 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。和报告、处置、追踪的程序正确，接收报告者、报告制度 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查处置者的复核、签名及时间正确。与处置流（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，3、有处置记录和反馈。程。并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与
处置。4.相关人员知晓上述4、抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。制度与流程，并正确执行。1、查职能部门督查资料。【B】符合“C”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2、现场演示。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。科室对督查反馈有分析及改进措施，体现成效。1、抽查外科2—4个科室围手术期管理制度。 3.3.1.1 【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2、查当曰和次曰手术病历每科各2份核查程序有手术患 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手是否正确。者术前准续后方可下达手术医嘱。备的相关 1、有监管记录及评价【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。管理制度。2、有持续改进成效，执行率≥95% 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。查职能部门督查资料。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 9 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、抽查外科2—4个科室有无制度与流程。有 3.3.2.1 【C】无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与的有手术部 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者规定。位识别标参与有统一明确的规定。2、查当曰和次曰手
术患者每科各2人，对双示相关制2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术侧、多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统一的标记。度与流程。时，对手术侧或部位有规范统一的标记。3、患者送达手术室前，是否已标记手术部位。3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。【B】符合“C”，并涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。有持续改进成效，执行率≥95% 【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查职能部门督查资料1、抽查外科2—4个科室有无制度与流 3.3.3.1 【C】程。有手术安 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2、在手术室抽查当日手术病人每科全核查与 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：1—2人，核查“三步安全核查”，实施手术风险（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、情况。评估制度性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、3、接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉与流程。皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、师、巡回护士是否再次核对患者身（★）术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、
年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执4、查手术安全核查表。行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操2、抽查当日手术室手术中10份病历评作，确保正确部位，正确操作和正确病人。价2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。查职能部门督查资料。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 10
评审项目评审要点评审方法评审结果备注 4.1.1.1 【C】 1、提交以医院文件颁布的各委员会组成名单、质量有健全的质 1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质管理各职能部门人员配备一览表、各临床科室质量管量管理体量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组名册；系，院长是理小组等。2、提交医院质量管理构架图、提交可以体现院科两第一责任 2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，级管理的客
观材料；人。体现院长是第一责任人。3、查看相关资料3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，4、5、检查各质量管理组织职责；现场考查院领导和确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。各部门负责人质量与安全管理相关知识、管理职责及 4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。其落实情况5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并医院领导班子和各委员会至少每季度召开一次质量院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医与安全管理专题会，查看相关会议记录，在讨论和解疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制决质量与安全问题时，院领导和各部门负责人能科学度与程序提供必要的保障，有改进的意见。决策。【A】符合“B”，并 1、查看检查及评价记录 1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2、查看相关支持治疗 2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。 4.1.1.2 【C】1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。科室质控小组由科主任、护士长、住院总、质控医师、科主任是科 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。感染监控医师和监控护士组成，科主任为组长，结合室质量与安 3.有科室质量与安全管理制度并落实。科室实际制订管理制度和工作计划并落实到位，检查全管理第一4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。相
关工作记录和文字材料。责任人，负【B】符合“C”，并检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进责组织落实 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控质量与安全2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报。管理及持续【A】符合“B”，并查看相关资料，并比较评审期内该科室质量与安全管改进相关任 1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。理指标有无改进和提高务。 2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 11
评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、院长作为医院质量与安全管理第一 4.1.2.1 【C】责任人，将医疗质量和安全作为科室综有医院质量与 1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与合目标管理的重要内容，对科室实行综安全管理委员安全管理委员会和协调各相关组织工作。合目标管理；会及各质量相2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病2、各委员会有适宜的工作与管理制度关组织，人员构案管理、输血管理、护理管理等。及明确的工作职责，并符合卫生主管部成合理，职责明 3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。门和行业管理组织的要求；确。3、查看有关资料【B】符合“C”，并组成人员符合工作和管理需要。各委员各相关组织人员构成合理，能履行职责，
确保发挥管理组织功能，会能认真履行职责，落实各项管理制成员兼任不超过三项。兼任不度，分工协作，活动正常。并超过三项【A】符合“B”，并有案例用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。【C】 4.1.2.2 1、各委员会定期召开相关质量与安全 1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。医院质量与安会议，定期分析、总结工作和存在的问 2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全全管理各组织题，每年不少于1次，有记录管理目标及计划，能提供决策的支持。能在质量与安2、各相关委员会定期向医院质量与安全管理中发挥全管理委员会做工作汇报。医院制定的各自作用。年度质量与安全管理目标及计划均通过各委员会讨论决定。【B】符合“C”，并查看相关资料能否达到要求依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并 1、每年不少于2次，有记录。 1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2、比较评审期内各委员会质量与 2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理安全控制指标，能体现持续改进及持续改进，效果明显。和提高。 12 评审项目评审要点评审方法评审结果备注 4.1.3.1 【C】医疗、护理等管理 1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相职能部门组织实应的质量与安全管理工作
计划与考核方案。施全面医疗质量2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有管理与医疗安全记录。管理和持续改进 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）方案，承担指导、检查与评估，工作有记录。检查、考核和评价4.定期分析医疗质量评价工作的结果。医疗质量管理工【B】符合“C”，并作，严格记录，定1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管期分析，及时反理工作履行审核、评价、监督职能。馈，落实整改，并2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。建立多部门质量3.有多部门质量管理协调机制。管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。1、查医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套 4.2.1.1 【C】制度；有医疗质量管理1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标2、检查医疗质量管理考核体系，包括考核标准、和持续改进实施准、考核办法、质量指标。考核办法、质量指标和管理流程。方案及相配套制 2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。1、检查落实医疗质量考核的记录。度、考核标准、考【B】符合“C”，并2、查看方案执行、制度落实、考核结果等内容有核办法、质量指1.落实医疗质量考核，有记录。分析、总结、反馈及改
进措施。标、持续改进措2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈施。及改进措施。【A】符合“B”，并比较评审期内质量与安全控制指标，能体现持续用监管结果或数据来表达改进的成效。改进和提高。 13
评审项目评审要点评审方法评审结果备注1、检查相关资料，医疗质量关键环节（如危急重患者管 4.2.1.2 【C】理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）有医疗质量关键环 1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求；节、重点部门管理血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2、检查相关资料，重点部门（急诊室、手术室、血液透标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。等）的管理标准与措施符合相关要求； 3.有主管职能部门监管。3、明确监管的职能部门。1、随机抽查相关部门工作人员对本岗位相关质量管理标【B】符合“C”，并准及措施的知晓率；按照管理标准和措施，检查落实情况； 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。3、检查相关文字材料，考查主管部门对各项管理标准与 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有措施进行检查、分析、反馈，并提出改进措施等情况。定期检查、分析、反馈，有改进措施。
急诊科二甲复审实施方案和步骤
急诊科二甲复审实施方案和步骤 一、实施方案 （一）成立急诊科二甲复审工作小组，明确复审中的工作任务，确保我科各项复审工作落到实处。 （二）在每周的科室例会上都进行二甲复审内容学习，每月进行一次专题学习，使本科工作人员认识到二甲复审工作的重要性，明白医院二甲复审，人人都是评审对象，增强自觉性，从而为二甲复审奠定坚实的基础。 （三）按医院要求，认真组织学习《卫生部二级综合医院评审标准》中有关本科室的各类指标。科主任及二甲复审小组成员首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室医护人员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，已达正确解读细则标准。同时，组织科室人员进行学习讲解，根据具体情况采取走出去或邀请院达标办和医务科负责人来科进行讲解，帮助大家理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。 （四）按照《卫生部二级综合医院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，科主任切实肩负起急诊科工作“第一责任人”职责，限时组织实施，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进科室二甲复审工作。 二、实施步骤 （一）3月26日 成立二甲复审小组，组织学习医院《迎接二级甲等医院复审工作实施方案》和《卫生部三级综合医院评审标准》，分解任务，落实责任。***任组长、***任副组长、组员为：***、***、***、***、***。（职责分工详见附表） （二）3月27日~3月31日 根据评审标准要求，整理出所需准备材料（包括各种挡案夹、记录本及其他材料），并制定出各自阶段性目标。 （三）4月1日-4月9日 召开科室会议，组织学习或专题讲座，力争达到人人掌握标准。 （四）4月10日~4月30日为全面规范阶段 1、完善医疗管理与质量持续改进各项医疗工作计划及实施方案， 2、完善急诊科各项医疗管理制度。 3、修订急诊科常见各种医疗技术操作规范流程与医疗服务规范。 （五）5月1日~5月31日为全面实施阶段 1、按照制度与规范要求，全面开展二甲复审准备 2、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管。 3、及时定期给科主任汇报，科主任加强督导检查。 （六）6月1日~6月30日为自查阶段 1、科室二甲复审小组人员全面检查 2、科室整理出检查出现的问题，及时上报科主任。 3、出现的问题及时整改，并做好记录。 （七）7月1日~8月331日为整改提高阶段 针对自查存在问题进行整改，同时接受医院二甲复审办公室的大检查及评分，并根据初评结果再进行整改，制定出符合标准要求长效机制。 （八）9月1日~12月31日迎接复审阶段 认真总结科室开展迎接二甲复审工作情况总结，撰写自查报告，配合医院做好迎接二甲
急诊科满意度度调查表
急诊患者满意度调查表 尊敬的患者朋友： 您好！ 为进一步改进我院就医环境，改善医务人员服务态度，提升医疗护理质量，保证医疗安全，请您真实、客观地对急诊服务进行评价，恳请您利用几分钟的时间填写这份问卷，协助我们做一份调查，以便我们不断改进工作。以下的问题，请您根据这次就医的亲身经历或感受，在您选择的答案上划对号，谢谢合作！ 您最满意的护士：最满意的医生： 年月日
急诊科病人满意度调查表 科室＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿ 尊敬的病友，您好！ 本院护理部为了解急诊科护理服务是否适应您的需要，而拟定一份问卷调查表，诚恳地请您就勾选下列问题的满意度，以此作为今后改善护理服务的参考，请您细阅填写此问卷表，此问卷采取不记名方式并绝对保密，期盼您的协助。谢谢！ 衡阳市第一人民医院护理部 1.您是否得到护士的热情接待？是□否□ 2.您入院时护士是否向您介绍了病室环境（如厕所、开水）？是□否□ 3.您入院时护士是否向您介绍了有关制度及安全须知（禁用电器、禁烟、贵重物品保管等）。是□否□ 4.您是否认识本科室的护士长？是□否□ 5.护士长是否经常与您沟通交流？是□否□ 6.护士与您交谈时是否态度热情礼貌？有□一般□淡□ 7.护士在病区是否做到：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻？是□否□ 8.您输液过程中，护士能否主动巡视？是□否□ 9.您有事按呼叫铃时，护士能否及时应答或到床边？是□否□ 10.护士为您治疗时是否向您说明目的？是□否□ 11.您对护士的技术操作是否满意？满意□个别不满意□不满意□ 12.您对该科护士总的印象如何？好□一般□不好□ 13.当您遇到疑问或困难时，护士能否乐意回答或设法解决或作解释？ 能□不能□冷淡□ 14.护士给您输液后是否嘱您不自行调节滴数及注意事项？是□否□ 15.护士给您输液时，是否告知您主要药名和今天共几瓶？是□否□ 16.当您需要急诊救护打急诊电话时，救护车是否即时出诊？是□否□ 17.您入院时，护士能否护送您到床旁？是□否□ 18.当您有困难时，最愿意找谁解决？医生□护士□ 19.此次留观期间您最不满意的事或您最满意的护士：
二甲医院自查评估报告
泾川县中医医院二级甲等评审自查自评报告 医院概况 泾川县中医医院始建于1984年3月，是一所集医疗、教学、科研、社区卫生服务、预防保健为一体的一所非盈利性医疗机构。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床290，担负着全县35.32万人及边市、县（区）群众基本医疗、疾病预防、康复保健、急诊急救、计划生育技术服务等工作。2009年被省卫生厅授予“二级甲等医院”，是城镇职工医疗保险及新型农村合作医疗定点医院。 目前医院在职职工179人，其中：专业技术人员125人（医生68人，护士57人，医技12人，药师20人，会计2人）占在编人数的70%；工勤人员20人，占在编人数的30%。高级专业技术人员9人，占专业技术人员总数的7%，中级专业技术人员29人，占专业技术人员总数的23%，初级专业技术人员87人，占专业技术人员总数的70%；本科学历31人，占全院职工总数的17%，大专学历89人，占全院职工总数的50%，中专及以下学历59人，占全职工总数的33%。，2012年全院共接待门诊患者54417人次，比去年同期增长130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增长131%；业务收入27407778.23元，较去年同期上升127.7%，职工收入较上半年同期增长了15.6%。医院占地面积13800平米，业务用房面积12350平米，核定病床120，拥有500mAX光机、CR、C型臂、电子胃镜、全自动生化分析仪、细菌鉴定药敏分析仪、彩超、偏瘫治疗仪、中药熏蒸仪、电动
牵引床等大中型医疗设备40多台（件），固定资产3200多万元。 在发展过程中，医院坚持“突出中医特色、中西并举”的办院针，不断加强基础设施建设，强化人才队伍建设，提高医疗质量，转变服务式，完善部管理，创新管理机制，逐步走出了科学化、规化、特色化的发展路子。2001年被共青团泾川县委、泾川县卫生局授予“青年文明号”称号；2001年5月，肝病科、风湿病科被地区行政公署卫生处确定为中医重点专病专科，在治疗肝病、风湿病、心脑血管病、冠心病、糖尿病、消化系统和呼吸系统疾病等面，运用“中西结合”的法，治疗效果优于西医独立治疗的效果；2002年12月，在县率先开展了腹腔镜肝胆手术，填补了县该领域的空白，在该项目的带动下，外科、骨科手术技术大幅度提升，社会影响波及边县（区）；2011年10月新成立的康复理疗科是目前我县唯一的康复治疗中心，拥有当今国最先进的腰椎三维牵引机、颈椎电脑牵引机等诊疗设备，能开展各项中医适宜技术，同时运用“冬病夏治”治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病，效果较为显著。妇产科在处理各类难产、腹式、阴式子宫切除术和危重病人抢救面，积累了丰富的临床经验，护理工作得到全面加强，2010年3月，被县妇联授予“巾帼文明岗”称号。骨外科、儿科、妇产科全部开展了优质护理示工程，护理服务进一步提升；2004年7月和2011年6月，院党支部被中共泾川县委授予“先进基
二甲复审检查表儿科
二甲复审检查表--－儿科
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期: ?
临床科室检查评分表（儿科） 科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５ 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分 １查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要 求扣1分,记录整理不完善扣1分。 3分 ------ －-－--- 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分, 未进行考核扣1分。 3分 未进行防灾训练扣 2分 1 3提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病 历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基 本告知内容不了解扣1分。 3分 患者权益知晓不全 面-1 ２ 4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。２.科室人员是否了解患者投诉处理程序 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。无处理规定扣１分，无 记录扣1分。 3分 3 5提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未 保存上报表扣0.5分。 2分 未按要求及时处理 及上报扣１分 1 6查看:科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有科室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 １分 3 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分
医院等级评审工作的总结报告范文
医院等级评审工作的总结报告范文 XXX市卫生局： 为了进一步完善医院管理体制，提高服务质量，遵照中医药管理局下发的《中医医院分级管理办法与评分标准》，对旗蒙医院等级评审工作进行了自查自评工作，现将有关工作总结报告如下： 一、基本标准部分 基本标准共100分，通过自评能达到72.5分未达村准的有①门诊蒙医治疗率；②病房蒙医治疗率；③饮片种数；④蒙药占药品收入比例等。 二、分等标准部分 分等标准1000分，目前能达到905.85分，未达标的有①人事科、设备科、保卫科、内窥镜室、统计室、计划生育门诊、食疗营养室等科室无明显标识；②医疗和行政划分不合理；③人员结构不符合标准，医护比例倒置，医师41%（28%—30%），护士33%（36%—40%）；④病历书写不符合要求，除内科其它科室均写西医病历，病历格式尚可，内容上上级医师查访记录内容简单，指导力度不够；⑤门诊病历数量不多，完成不及时，处方书写质量欠佳，如：药品剂量不准，药品名称不全，剂型不清，字迹不工整等；⑥门诊病房蒙医治疗率均不符合要求，病房52.8%，门诊49.4%；⑦急诊、急救设备不全，护理未开展辩证施护；⑧药剂科、制剂室规模不符合要求，设备不符合标准，
无病房药房，现有药房面积不符合标准，饮片蒙成药品种数不条例要求，蒙成药销售量不符合要求；⑨科教没有近三年的获奖科研成果，建立图书室，专业人员发表论文数量不多；⑩档案需微机管理；⑾需填补心脏除颤，心电监护等设备；⑿医学心理咨询等方面。 总体来讲，无论从基本标准还是分等标准，基本达到了“二甲”条件，但还需在今后的工作中加以完善和补充，在此基础上采取更有力的措施，加快“二甲”进程，边申报边改进，通过有效整改弥补措施，纠正差异补漏，以优异成绩迎接任期评审。
二甲评审各科室需准备材料
二甲评审各科室需准备 材料 Revised at 2 pm on December 25, 2020.
二甲评审各科室需准备材料 目标、时间安排。 急诊科管理 1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。 1、重大突发事件要有演练记录 2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本） 2.3． 3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。 流程 住院、转诊、转科服务流程管理 工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。 护理投诉登记本，14年开始。 第三章患者安全 执行情况自查、总结，(PDCA) 督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。 室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。 手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现） 手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现） 跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；2、落实安全制度；3、随时上报，不隐瞒不良事件； 跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录；
护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。 术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。 手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。 手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。 手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA） 4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。 所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排） 护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。 第五章护理管理与质量持续改进 一、护理管理组织体系 ； 近三年的工作计划，护理人员知晓。 科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。 1、护士执业证书是否完善； 2、护士业务学习笔记本； 3、独立上班申请表。 每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。 5.1．4.1 1、科室护理管理目标完成指标；2、护理人员知晓科室
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告 根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。 一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。下设行政职能科室8个，业务科室18个。医技科室3个。现有职工183人。卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。初级以下人员41人。编制床位100张，实有开放床位103张。其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。 二、组织领导 1、确定服务质量方针、目标、职责。明确我单位的发
展规模及发展方向。坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。 2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。并以红头文件下发到各科室。 3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。将2016年前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。将2016年前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
急诊科医疗质量评价体系与考核标准.doc
急诊科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份 ) 填报日期：评价指标评价要点评价方法 一、科室管理（50 分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当卫生管理法律、法月质控考评为零分。 规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月 质控考评为零分。 3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或护士超范围执业的， 当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的酌情扣分。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。 7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核分。核心制度缺失的不得分，少一条扣 1 职责。心制度内容包括：首诊负责制，死亡病例讨论分。 制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管 理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理 制度，转科、转院制度，临床用血审核制度， 医疗技术准入制度，交接班制度，预检分诊制 度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 年月日分值评分 50 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √，做 不到 打×） 8 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、 《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导 原则》、《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药 品管理条例》、《医院感染管理办法》和《急诊 科建设与管理指南（试行）》。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗 理法律、法规、规护理规范和常规。 章、诊疗护理规范 和常规。 4、制定本科室突1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 发事件应急预案助预案。 (医疗和非医疗事2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 件 )及医疗救援任 务。 5、建立卫生专业1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 技术人员梯队建和实施措施。 设制度、继续教育2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 制度并组织实施。和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 6、科主任 / 学科带1、科主任 / 学科带头人具备承担区级以上（含 头人的专业技术区级）继续教育项目或科研的能力。 水平领先。2、科主任 / 学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗 卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规 范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 4 7 6 4 3 4 4 5 5 1
二甲复审检查表---儿科.doc
临床科室检查评分表（儿科） 科室：(时间：年月日)检查人员： 检查内容扣分标准单项总分 得分： 70.5 扣分理由单项得分 1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣 成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输 血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方 案是否了解，医师沟通是否到位。科室未进行具体安排扣 1 分。安排不符合要 3 分 求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。 未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分， 3 分 未进行考核扣 1 分。 3 分 医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病 历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本 告知内容不了解扣 1 分。 ------------ 未进行防灾训练扣 2 分 1 患者权益知晓不全 2 面 -1 4 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分 室的方位及其电话。 2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。无处理规定扣 1 分，无 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。记录扣 1 分。 5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。未按要求及时处理及上报扣 1 分，未 医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。 6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工无相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。 1 分 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 检查内容扣分标准单项总分 7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室质量与安全管理小组分工不明确扣 1 3分 分工明确。《科室质控手册》完成及时及内涵。分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣 提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责0.5 分，点评无内涵扣 1 分。成员不知晓职 3 未按要求及时处理 1 及上报扣 1 分 3 扣分理由单项得分 11年12 年未整完 2.5 -0.5
2013二甲评审回头看自查报告
2013二甲评审回头看自查报告 安定区第二人民医院 二级甲等综合医院评审工作自查报告安定区卫生局: 根据安定区卫生局《关于上报二级等级医院评审工作回头看的通知》文件精神～现就我院开展二级甲等医院评审工作进展情况及自查情况汇报如下: 一、医院概况: 1、科室设置:医院设有12个临床科室～包括骨科、外科、儿科、内科、中医科、妇产科、五官科,口腔科、眼科、耳鼻咽喉科,、急诊科、ICU室、康复理疗科,中医馆,、精神科、麻醉科～7个护理部～8个医技科室～13个职能科室。医院核 编床位195张～综合病区实际开放床位135张～精神科60张。 2、人员情况:全院现有职工216人～退休职工21人。其中正式职工114人～ 招聘人员102人～招聘人员主要在护理及后勤岗位。其中卫生技术人员153人,临床医生47名～在岗护理人员70名～医技人员36人,～公共卫生科16人～中医管理科19人,本科学历45人。 3、专业技术人员职称:高级专业技术人员6名～中级专业技术人员33名,主治医师16人～主管护师11人～主管药师4人～主管技师1人～主管助产师1人,。 4、基础设施:医院占地面积8683.5平方米～约13亩～全院建筑总面积约7577平方米～其中门诊医技内科住院楼3262平方米～外科住院楼2150平方米～精神科350平方米～其它公共用房1815平方米。 - 1 - 5、医疗设备:现有万元以上设备32台,套,～其中SIEMENS SOMATOM Emotion CT机1台、德国欧保XL-600全自动生化分析仪1台、BC5380全自动血球分析仪1台～电解质分析仪1台、血凝仪1台、GES6彩色超声诊断仪1台、ECGLAB心电工
二甲复审年终工作总结
二甲复审年终工作总结 篇一：放射科二甲复审工作总结 放射科二甲复审工作总结 XX年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。 我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。
此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二
二甲评审督导检查内容
督导检查内容 一、将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 1.职能部门加强对口支援工作监督管理。 二、按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。 1.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。 三、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。 1.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 四、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。 1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 五、医院有停电事件的应急对策。 1. 有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 六、制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。 1.有主管职能部门监管记录。 七、有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究的，提供适当的经费、条件与设施，取得成果。 1. 职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进。 八、有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。 1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。 九、有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。 1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。 十、建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1. 有主管职能部门负责日常应急管理工作。 2. 主管职能部门负责日常应急管理工作。 十一、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。 1. 主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。 十二、急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。 1.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
二甲达标评审自查自评表(医学影像)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医学影像） 评审项目评审要点4.17.1.1【C】 评审方法评审结果备注1．检查有无《放射诊疗许可证》。 2．检查医学影像服务项目与医院功能任务是 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需 要。1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊 疗管理规定》 ,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3.X 线摄影、超声检查提供 24 小时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检 查服务。 【 B】符合“ C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并 出具报告，能遵循执行。 否一致 , 能否满足临床需要。 3．检查Ｘ线摄影、超声检查能否提供24 小 时× 7 天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 1．检查服务项目、时限规定。 2．检查ＣＴ、ＭＲ的急诊检查服务。 2.CT 提供 24× 7 天的急诊检查服务。 【 A 】符合“ B ”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2.医院设有PACS 系统，运行良好，图像清晰， 3 年以上离线存储 功能。 3.医生工作站调阅，至少具备 3 年在线查询。 1．检查影像检查统一编码情况。 2．检查ＰＡＣＳ系统运行状态和在线查询、 离线存储情况。 4.17.1.2【 C】 根据医院规模和任务 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。配备医疗技术人员，人 2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。 员梯队结构合理。 【 B】符合“ C”，并 根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合 理。 【 A 】符合“ B ”，并 科主任为副主任医师或以上人员。1．检查人员配备情况。 2．各级各类人员执业证书、大型设备上岗证书等。 检查学科内设置专业组情况及负责人职称。各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 检查科主任专业技术任职资格。
二甲达标评审自查自评表(医务科)
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。（2）外科：二级专业科室
中至少1个。 2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。【A】符合“B”，并查 看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1 评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。住院医师规范【B】符合“C”，并查看相关资料，每年至少开展2次征求参加培训的化培训工作。定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果住院医师的意见和建议。实施评价并收集其工作的意见和建议。【A】符合“B”，并能根据定期总结和征求的意见，持续改进住院医师根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训规范化培训工作。的管理。 1、查看医院临床路径实施方案，完成指令任务并积1.2.3.1 【C】极拓展筛选病种开展临床路径管理工作。将推进规范诊1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学2、查看医院单病种质量管理相关规定，完成指令任疗、临床路径管原则，结合本院实际筛选病种，
急诊科科室质量控制记录文本本[2015年]
张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度
医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊
临床科室二甲复审必备目录及要求
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能 单独排班}） 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}
3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关 的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进
二甲复审各科室准备材料清单
二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中 培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科 骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科 骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺 病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历 脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科， 外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇 一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份 有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备 两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现 理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科， 骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记
急诊科质量考核检查表
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准 总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注 一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作， 在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估 检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计 划、有实施、有评估、有整改 5 无质控年度计划不得分。每月至少一次科内质量自查并有 记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量 自查发现的问题无改进措施扣2分/例次 2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。发生投诉经核实确属医务人 员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故 等）报告体系、制度与报告程序 2 未建立不得分。执行有缺陷扣0.5～2分 4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会 议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人 和科室有处理意见、整改措施等 2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨 论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例 次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次 5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5 分/例 6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的 人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一 票否决），倒扣20分 7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急 方案酌情扣0.5～1.0分 8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷 的扣1分/例次 二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分） 1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会 诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记 情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则 （以主要诊断为依据） 10 推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围 的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经 确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原 则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分