治疗心力衰竭药物的临床应用(ppt)
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适用于中、重度心衰（心功能Ⅲ～Ⅳ级）， 急性心梗后心衰，LVEF＜40%者亦可应用。
血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿 药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。
主要危险是高钾血症和肾功能不全。
螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿 剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。
【临床应用原则】
心衰伴水肿或有充血和淤血症状时应给予 利尿药，但应与ACEI或β受体阻断药合用。
【对心衰的治疗作用】
美国 FDA批准美托洛尔、比索洛尔和卡维 地洛用于心衰治疗。 改善心衰症状，并减少心衰恶化； 改善心脏血流动力学，抗左室重构作用； 轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率； 降低心衰住院率；长期可降低心功能Ⅱ～Ⅳ 级患者总病死率、心源性猝死率。
【临床应用原则】
在ACEI、利尿剂和洋地黄基础上应用，应用前 需确保无体液潴留，且病情稳定。 所有慢性收缩性心衰、心功能Ⅱ～Ⅲ级须应用。 LVEF<30～40%或Ⅳ级心衰病情稳定后应用。 扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病 伴交感神经亢进者效果较好。 心梗后LVEF明显下降无心衰症状也可使用。 起始剂量应小，每2～4W剂量加倍，缓增至目标 剂量（清晨静息HR55～60次/分）或最大耐受量。 个体化治疗，2～3月才改善症状，长期用药。 避免突然停药，每2～4d减一次，2W内完成。
血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）
缬沙坦、坎地沙坦
ARB可降低心衰病死率和住院率，从而改 善预后；也能够改善心功能分级和提高生 活质量；疗效和ACEI相仿。
适用于不能耐受ACEI的各种心衰；常规治 疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且 LVEF低下者；心衰高危人群。
ADRs少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性 水肿，耐受性好。
β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 强心苷类：地高辛等 拟交感神经药：多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等 扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平
第三节 ACEI和ARB类药物
【ACEI抗心衰机制】 抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成 抑制缓激肽的降解 抑制过度激活的交感神经系统 使下调的β1受体密度上调 【ACEI对心衰的治疗作用】 改善心功能，提高运动耐量及生活质量； 逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构；
对抗室性心律失常；
降低心衰患者病死率。
第五节 利尿药
【药理作用特点】
利尿排钠：减少循环血量和回心血量，减轻 心脏前负荷；
排钠：细胞内Ca2+减少，降低血管对升压物 质的敏感性，减轻心脏后负荷。
改善心功能，心排血量↑，消除或缓解静脉淤 血及水肿症状。
袢利尿剂
呋塞米、托拉塞米
难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无 效时）
急性肺水肿抢救（不伴低血压或休克时） 心源性哮喘
轻度CHF：可单用噻嗪类，肾小球滤过率 ≤30ml/min时常无效。 中度CHF：可口服袢利尿剂+噻嗪类/保钾利 尿药合用。 病情紧急而重度HF：宜静注袢利尿剂。 水肿明显时：噻嗪类+袢利尿剂。
【注意事项】Leabharlann Baidu
缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电 解质紊乱，防止过度利尿。
注意体液量与ACEI、β受体阻断药的相关性。 小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标，
回心血量↑
①正性肌力药; ②改善舒张药; ③抗RAS药; ④扩A药;
⑤抗重构药; ⑥利尿药; ⑦扩V药; ⑧ β受体阻断药。
心衰的病理生理机制及药物作用环节
第二节 治疗心力衰竭的药物分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 ACEI药：卡托普利、依那普利等 ARB药：缬沙坦、坎地沙坦等 肾素抑制药：雷米克林等
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪
治疗CHF最常用的利尿剂。
仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功 能正常的慢性心衰。
氢氯噻嗪从小剂量25 mg/d开始，逐渐加量 至100 mg/d已达最大效应。
长期使用会激活RAAS，不利于心功能改善， 影响寿命。
保钾利尿剂——醛固酮受体拮抗剂
螺内酯（安体舒通）、依普利酮
【ACEI临床应用】
治疗心衰的基石，常与利尿药、地高辛合用。 全部心衰均需应用、长期终身治疗。 主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心
肌病等引起的心衰。 风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 收缩功能不全性心衰：ACEI列为首选。 轻、中度心衰：ACEI +利尿药。 重度心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。
第四节 β受体阻断药
【药理作用特点】
抑制交感神经过度兴奋，阻断儿茶酚胺毒性。
上调β1受体，恢复对神经系统调节敏感性。 防止心肌肥厚，逆转心室重构，改善预后。
抑制RAAS激活，减少损伤因子对心肌的损害。
阻断心肌β受体：降低氧耗，延长心肌血供； 抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常， 减少猝死的发生。
通常每天减轻0.5～1kg。 利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短
期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。 用药期间控制食盐摄入量（<3g/d）。
第六节 强心药
强心苷：地高辛等 拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖
【ACEI应用注意事项】
开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。
心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。
小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂 量，用药1～2月后才显效。 ACEI增量中，出现低血压时，先将利尿药 减量或停用扩血管药。
用药1～2W后复查血钾、肾功能。 血钠<130mmol/L，提示RAAS激活，用药易 低血压。
治疗心力衰竭药物 的临床应用(ppt)
优选治疗心力衰竭药物的临床应 用
心功能障碍 （收缩功能↓①；舒张功能↓② ）
血管收缩
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑④
心输出量↓ 神(R经AA激↑素③↑，CA↑心) 肌β1受体↓⑧
水钠贮留⑥
心缩力↓ 顺应性↓ 前负荷↑⑦
血容量↑ 心肌肥大、重构⑤
血管肥厚,重构⑤ 静脉淤血
血浆渗透压及低钠血症纠正后，其他利尿 药无效，提示醛固酮增多，可加用螺内酯。
主要危险是高钾血症和肾功能不全。
螺内酯一旦开始应用，应立即加用袢利尿 剂，减少ACEI剂量，停用钾盐。
【临床应用原则】
心衰伴水肿或有充血和淤血症状时应给予 利尿药，但应与ACEI或β受体阻断药合用。
【对心衰的治疗作用】
美国 FDA批准美托洛尔、比索洛尔和卡维 地洛用于心衰治疗。 改善心衰症状，并减少心衰恶化； 改善心脏血流动力学，抗左室重构作用； 轻度提高运动耐量；提高心衰患者生存率； 降低心衰住院率；长期可降低心功能Ⅱ～Ⅳ 级患者总病死率、心源性猝死率。
【临床应用原则】
在ACEI、利尿剂和洋地黄基础上应用，应用前 需确保无体液潴留，且病情稳定。 所有慢性收缩性心衰、心功能Ⅱ～Ⅲ级须应用。 LVEF<30～40%或Ⅳ级心衰病情稳定后应用。 扩张型心肌病、冠心病、心绞痛伴心衰，风心病 伴交感神经亢进者效果较好。 心梗后LVEF明显下降无心衰症状也可使用。 起始剂量应小，每2～4W剂量加倍，缓增至目标 剂量（清晨静息HR55～60次/分）或最大耐受量。 个体化治疗，2～3月才改善症状，长期用药。 避免突然停药，每2～4d减一次，2W内完成。
血管紧张素Ⅱ受体阻断药（ARB）
缬沙坦、坎地沙坦
ARB可降低心衰病死率和住院率，从而改 善预后；也能够改善心功能分级和提高生 活质量；疗效和ACEI相仿。
适用于不能耐受ACEI的各种心衰；常规治 疗（包括ACEI）后心衰症状持续存在，且 LVEF低下者；心衰高危人群。
ADRs少且轻，不易引起咳嗽、血管神经性 水肿，耐受性好。
β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 强心苷类：地高辛等 拟交感神经药：多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制药：米力农、维司力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖等 扩血管药：硝普钠、硝酸异山梨酯、哌唑嗪等 钙通道阻滞药：氨氯地平、非洛地平
第三节 ACEI和ARB类药物
【ACEI抗心衰机制】 抑制ACE，阻抑AngⅡ的生成 抑制缓激肽的降解 抑制过度激活的交感神经系统 使下调的β1受体密度上调 【ACEI对心衰的治疗作用】 改善心功能，提高运动耐量及生活质量； 逆转心肌肥厚，预防或减轻心室重构；
对抗室性心律失常；
降低心衰患者病死率。
第五节 利尿药
【药理作用特点】
利尿排钠：减少循环血量和回心血量，减轻 心脏前负荷；
排钠：细胞内Ca2+减少，降低血管对升压物 质的敏感性，减轻心脏后负荷。
改善心功能，心排血量↑，消除或缓解静脉淤 血及水肿症状。
袢利尿剂
呋塞米、托拉塞米
难治性心衰伴顽固性水肿（其他利尿药无 效时）
急性肺水肿抢救（不伴低血压或休克时） 心源性哮喘
轻度CHF：可单用噻嗪类，肾小球滤过率 ≤30ml/min时常无效。 中度CHF：可口服袢利尿剂+噻嗪类/保钾利 尿药合用。 病情紧急而重度HF：宜静注袢利尿剂。 水肿明显时：噻嗪类+袢利尿剂。
【注意事项】Leabharlann Baidu
缓解淤血和消除体征为目的，但应避免水电 解质紊乱，防止过度利尿。
注意体液量与ACEI、β受体阻断药的相关性。 小剂量开始渐增到尿量增加，体重减轻为目标，
回心血量↑
①正性肌力药; ②改善舒张药; ③抗RAS药; ④扩A药;
⑤抗重构药; ⑥利尿药; ⑦扩V药; ⑧ β受体阻断药。
心衰的病理生理机制及药物作用环节
第二节 治疗心力衰竭的药物分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统药物 ACEI药：卡托普利、依那普利等 ARB药：缬沙坦、坎地沙坦等 肾素抑制药：雷米克林等
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪
治疗CHF最常用的利尿剂。
仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功 能正常的慢性心衰。
氢氯噻嗪从小剂量25 mg/d开始，逐渐加量 至100 mg/d已达最大效应。
长期使用会激活RAAS，不利于心功能改善， 影响寿命。
保钾利尿剂——醛固酮受体拮抗剂
螺内酯（安体舒通）、依普利酮
【ACEI临床应用】
治疗心衰的基石，常与利尿药、地高辛合用。 全部心衰均需应用、长期终身治疗。 主要适应症是高血压、冠心病、糖尿病和心
肌病等引起的心衰。 风心、先心、肺心、心包疾病性心衰效果差。 收缩功能不全性心衰：ACEI列为首选。 轻、中度心衰：ACEI +利尿药。 重度心衰：ACEI+强效利尿药+地高辛。
第四节 β受体阻断药
【药理作用特点】
抑制交感神经过度兴奋，阻断儿茶酚胺毒性。
上调β1受体，恢复对神经系统调节敏感性。 防止心肌肥厚，逆转心室重构，改善预后。
抑制RAAS激活，减少损伤因子对心肌的损害。
阻断心肌β受体：降低氧耗，延长心肌血供； 抑制异位节律，延缓心内传导，抗心律失常， 减少猝死的发生。
通常每天减轻0.5～1kg。 利尿药抵抗的对策为静脉用药、联合用药、短
期并用多巴胺或多巴酚丁胺、停用NSAIDs。 用药期间控制食盐摄入量（<3g/d）。
第六节 强心药
强心苷：地高辛等 拟交感神经药：多巴胺、多巴酚丁胺等 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等 钙离子敏感药：左西孟旦、 匹莫苯等 代谢性强心剂：辅酶Q10 、1,6-二磷酸果糖
【ACEI应用注意事项】
开始用药可能有副作用，长期应用可耐受。
心衰症状缓解不明显时，仍可延缓病情。
小剂量开始，缓慢增加至最大耐受量或靶剂 量，用药1～2月后才显效。 ACEI增量中，出现低血压时，先将利尿药 减量或停用扩血管药。
用药1～2W后复查血钾、肾功能。 血钠<130mmol/L，提示RAAS激活，用药易 低血压。
治疗心力衰竭药物 的临床应用(ppt)
优选治疗心力衰竭药物的临床应 用
心功能障碍 （收缩功能↓①；舒张功能↓② ）
血管收缩
阻抗↑ 顺应性↓ 后负荷↑④
心输出量↓ 神(R经AA激↑素③↑，CA↑心) 肌β1受体↓⑧
水钠贮留⑥
心缩力↓ 顺应性↓ 前负荷↑⑦
血容量↑ 心肌肥大、重构⑤
血管肥厚,重构⑤ 静脉淤血