妇科首次病程记录4
异常子宫出血入院记录首次病程记录
异常子宫出血入院记录+首次病程记录入院记录患者姓名：张女士年龄：35岁性别：女入院时间：2023年6月12日入院方式：步行入院主诉：异常子宫出血现病史：张女士自述，从2023年5月开始，出现月经不规律，经量增多，经期延长，偶有下腹隐痛。
曾自行口服药物（具体不详），症状略有改善。
但出血仍未得到有效控制，严重影响日常生活和工作。
此次因出血持续约10天，且出血量较大，故前来我院妇科就诊。
既往史：患者平素体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
无肝炎、结核等传染病史。
无外伤手术史。
无输血史。
个人史：患者从事办公室工作，生活规律，无烟酒等不良嗜好。
无冶游史。
婚姻家庭情况：已婚，有一子，夫妻关系和睦。
家庭支持系统良好。
体检：T: 37℃ P: 80次/分 R: 20次/分 BP: 120/80mmHg神志清楚，精神状态良好。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
心肺听诊无异常。
腹部平软，无压痛、反跳痛。
肝脾肋下未触及。
移动性浊音阴性。
肠鸣音正常。
妇科检查：外阴发育良好，阴道通畅，阴道壁无充血。
宫颈光滑，无糜烂样改变。
宫体增大，质地中等，活动度好，无压痛。
双附件区无压痛。
实验室检查：血常规：血红蛋白105g/L 红细胞3.5×1012/L 血小板200×109/L尿常规：正常肝肾功能：正常凝血功能：正常盆腔B超：子宫肌瘤可能性较大，具体待进一步检查。
诊断：1.异常子宫出血2.子宫肌瘤（可能性大）首次病程记录：时间：2023年6月12日患者张女士，女，35岁，因“异常子宫出血”入院。
入院后进行了一系列的检查和评估，现将初步诊断和后续治疗方案说明如下：诊断：1.异常子宫出血：患者的症状和体征符合异常子宫出血的诊断标准。
具体病因待进一步检查确定。
2.子宫肌瘤（可能性大）：根据盆腔B超检查的结果，子宫肌瘤的可能性较大。
但具体诊断需要进一步的检查和评估。
初步治疗方案：1.针对异常子宫出血的症状，给予对症治疗，如止血、抗炎等。
盆腔炎首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。
入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
盆腔炎首次病程记录
X年X月X日17:20:14 首次病程记录患者XXX, 性别:女, 年龄：32岁,农民。
因“下腹部胀痛伴月经不调半年，加重1周”于X年X月X日16:50:10由门诊以“盆腔炎”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58:40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者于半年前无明显诱因感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅反复发作，曾在院外治疗（具体不详），近日感病情加重急来我院就诊，妇科超声检查示;子宫直肠凹陷积液。
为求进一步系统诊治，由门诊以“盆腔炎”收住院。
入院症见：患者感下腹部胀痛，时而拒按、胸胁乳房胀痛、脘腹胀满、烦躁易怒、带下量多、色白质稠、月经先后不定，量或多或少，色紫暗有块排出不畅，患者神清语利，精神可，平素饮食欠佳，夜寐可，二便调。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
3、体格检查：T:36℃ P:78次/分R:19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。
耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，腹壁柔软，液波震颤阴性，腹部无包块，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。
入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎” 收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温： 38.2℃，脉搏： 88 次/ 分，呼吸： 22 次/ 分，血压：，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murphy 征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规 B 超示：盆腔积液。
诊断依据： 1.患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味 10 天加重 2 天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ;妇科常规 B 超示：盆腔积液。
鉴别诊断 : 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B 超检查有助于诊断。
3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周，数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。
妇科首程
2017-01-12 12:00首次病程记录一、病史特点：1．患者：王莹莹，女，33岁。
2．主诉：停经38天，恶心，呕吐，食欲差5天3．现病史：平素月经规律，13（4-5/34-35天），量少，色暗红，无腹痛。
末次月经2016.12.04，预产期2017.09.11，10天前自测尿HCG（+）。
5天来觉恶心、食欲差，呕吐数次，今来医院就诊，查尿常规示：酮体（++）彩超提示“宫内早孕”。
以“妊娠剧吐”收住。
近期无心慌、气短，食欲稍差，大小便及睡眠正常4.体格检查：PE：T 36.6℃P 70次/分，R 17次/分Bp 100/70mmHg一般状况可，营养中等，一般体态，步入病室，神志清晰，查体合作，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，双乳房增大，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及病理性杂音，肝脏无肿大，脾肋下未及，腹部彭隆，外阴无水肿无静脉曲张，脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出，孕期饮食欠佳，睡眠二便尚正常。
5.妇科检查：外阴：发育正常；阴道：通畅；宫颈：光滑；宫体：前位，如40天妊娠大小，质中，活动，无压痛；附件：双侧未见异常6.辅助检查：1. 尿HCG：（+）。
2. 尿常规：KET（++）。
3.我院彩超示：宫内早孕二、诊断及鉴别诊断：1.初步诊断：1.宫内早孕2.妊娠剧吐2.鉴别诊断：1.葡萄胎：恶心呕吐较剧，阴道不规则流血，偶可见水泡状组织排除B超可见葡萄状胎块2.妊娠期急性或慢性胃炎急性发作：除有恶心呕吐外常伴有上腹部或全腹阵发性疼痛三、诊疗计划：1.完善相关检查2.医患沟通3.补液等对症处理医师签名：。
产科首次病程记录模板精编版
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
首次-病程记录保胎
2015年6月2日 09:40 首次病程记录李辉英，女，27岁，已婚，现住贵州省金沙县城关镇河滨路，因“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”于今日09：40时入院。
现病史：患者自诉平素月经规律，量中，无痛经史，末次月经为2014-10-3，预产期2015-07-10.患者停经50天，测尿HCG：阳性，妇科B超：宫内早孕。
并出现恶心、呕吐等早孕反应，持续2月多自然消失。
孕3月建卡，定期产检至今，孕4月多自觉胎动并持续至今，腹部随孕周增加逐渐膨隆至今。
孕早期否认药物毒物射线等有害物质接触史，孕中晚期无头痛眼花心悸。
无双下肢浮肿及体征迅速增加。
患者诉昨日下午无明显诱因自觉胎动减少，2-3小时自觉胎动一次。
无腹痛，阴道无流血流液，无恶心呕吐胸闷头昏等不适。
今日来我院，门诊检测胎心示165-180之间，吸氧后无明显好转，遂拟：‘G4P0孕8+月，胎儿宫内窘迫’收住入院。
孕来无头昏、头痛、眼花，无腹痛、腹泻，无阴道流血流液等不适症状，精神、睡眠好，二便正常。
既往史：既往体健，否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史，否认药物及食物过敏史，无外伤史及重大手术史，无输血史，预防接种史不详入院查：T：36.5℃ P：76次／分 R：20次／分 BP：96/54mmHg。
发育正常，营养中等，神清，查体合作。
颈软，气管居中，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，心界不大，心率76次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，肝脾未触及，腹膨隆如孕周，无压痛，腹壁未扪及宫缩。
脊柱、四肢对称无畸形，外生殖器无异常。
各生理反射存在，病理征未引出。
妇科情况：外阴发育正常，已婚未产型，阴道未查。
实验检查1. 产科B超示： 1、晚孕单活胎头位（约33W）余待查。
入院诊断：1.G4P0孕8+月 2.胎儿宫内窘迫诊断依据：1、“停经8+月，自觉胎动次数减少1天”2、B超示：、晚孕单活胎头位（约33W）3.腹膨隆如孕周，可扪及胎体胎肢，可闻及胎心鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
首次病程记录
首次病程记录
2010-8-18 8：10
患者任雪真，女性，20岁，已婚，汉族，农民，系河北省广宗县霍洪村人，主因孕足月阴道见红阵发性腹痛1小时于2010-8-18 08：10 入院
—本病例特点：
1、患者育龄女性，孕2产
2、患者平素月经规律，末次月经2009-11-21，预产期2010-08-28停经40余天出现恶心择
食等早孕反应，持续月余自然消失，孕5个月自感胎动，活跃至今，孕期进展顺利，无头痛，心慌，气短等症，于1小时前出现阴道见红阵发性腹痛入院待产。
3、查体：T36.0℃P88次/分BP120/80mmHg，发育正常营中等，心肺未闻及异常，腹隆，
肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
产科检查：宫高33cm，腹围102cm，羊水量中等有不规律宫缩，胎位LOA已消失，宫口开大1.5厘米，胎膜未破，骨盆测量：5-18-8.0cm
4、辅助检查：B超室：胎头双顶径8.9cm，宫内晚期，妊娠单活胎头位，胎盘Ⅰ级
二、诊断及诊断依据1、宫内孕38+4周第二胎LOA疤痕子宫根据末次月经，查体及辅助检查可以诊断。
三、鉴别诊断：诊断明确无需鉴别。
四、诊疗计划：
1、Ⅱ级护理。
2、剖宫产，向家属交代手术并发症同意并签字积极术前准备，待术
/邓新令。
产科首次病程记录
产科首次病程记录 The document was prepared on January 2, 2021首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
妇科首次病程记录4
病
例
续
页
姓名 张艳梅 科别 妇科 病区 502 床号 1 住院号： 2010012
首次ห้องสมุดไป่ตู้程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
第4页
医师：刘静
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
产科首次病程记录模板
首次病程记录月27日18时10分患者李有凤，女，26岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经9月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物2小时”于2012年9月27日18时10分步行入院。
患者平素月经规律，3~5/28~30天，经量中等，无痛经，末次月经2011年12月25日，预产期2012年10月2日。
停经1月时B超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，3月余上症自然消失，孕4月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈。
孕5月余自觉胎动至今。
孕期定期在我院产检7次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等。
2小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊。
门诊以：“孕2产1孕39+2周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常。
入院查体：一般情况好，生命体征平稳。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约3mm。
双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物。
无鼻翼煽动，鼻道通气畅。
口唇红润，伸舌居中。
颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心率78次/分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音。
腹膨隆，肠鸣音正常。
会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
产科情况：宫高34cm，腹围88cm，胎位LOA，头先露，胎心148次/分，宫颈管半消，宫口开大5cm，胎膜未破，S-2，估计胎儿体重估计3200克。
骨盆外测量分别为：24cm、27cm、19cm、9cm。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：1、G2P1孕39+2周头位临产；诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；3、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗。
经治医生：刘晓梅2012-09-27 18:33 分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，18：30宫口开全，18：33顺娩出一成熟活男婴，无窒息，APgar平分均为10分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形。
产科首次病程记录范文
产科首次病程记录范文一、病例特点。
1. 患者基本信息。
今天咱科来了个新患者，[患者姓名]，女，[X]岁。
这位女士呀，就像怀揣着希望的小天使守护者，因为她可是带着新生命的期待来的呢。
2. 现病史。
她自己说呀，末次月经是[具体日期]，算起来现在已经怀孕[X]周啦。
这一路过来啊，早期有那么一点早孕反应，就是早上起来有点恶心，闻到油烟味就不太舒服，不过这也是很多孕妈妈都会有的情况，就像身体在和肚子里的小宝贝悄悄对话：“小家伙，我知道你来了，有点小反应呢。
”孕中期倒是过得挺平稳的，没啥特别的不舒服。
可到了最近啊，她感觉肚子有时候会发紧，就像小宝贝在里面调皮地拉橡皮筋一样，不过没有规律，也没有阴道流血流液啥的。
她就有点担心，这才赶紧来咱们这儿看看。
3. 既往史。
既往身体还算不错，没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
就小时候得过一次肺炎，不过早就治好了，就像小树苗曾经有过一点小毛病，现在已经茁壮成长啦。
也没有做过什么手术，就是个普普通通健健康康长大的姑娘。
4. 体格检查。
生命体征挺平稳的，体温[具体体温]，脉搏[具体脉搏数]次/分，呼吸[具体呼吸数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
一瞧她的肚子，就像个圆润的小皮球，宫底高度和孕周差不多相符呢。
听胎心的时候，那小宝贝的心跳就像欢快的小鼓点，“咚咚咚”的，心率[具体胎心率]次/分，特别有力，感觉就像在告诉我们：“我在这儿呢，健康着呢！”5. 辅助检查。
刚做了个B超，那B超图像就像小宝贝的第一张照片。
看到子宫里有个小宝宝，胎位是[具体胎位]，胎盘位于[具体胎盘位置]，羊水也适量，就像给小宝贝准备了一个舒适的小泳池。
血常规、凝血功能等一些基本的检查也都做了，血常规里各项指标都还在正常范围内，没有贫血之类的情况，凝血功能也正常，就像小宝贝的保护系统都在正常运转。
二、拟诊讨论。
1. 初步诊断。
首先考虑的是[X]周妊娠，[具体胎位]位，G[具体孕次]P[具体产次]（如果是初产妇就是G1P0，如果是经产妇根据实际情况写）。
子宫脱垂首次病程记录
子宫脱垂首次病程记录病历信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女性- 诊断：子宫脱垂病史回顾患者于XX年X月X日来诊，主诉下腹沉重、疼痛及不适感，经问诊了解到患者有以下病史：1. 月经周期正常，经量偏多。
2. 产后恢复较慢，子宫位置稍有下垂。
3. 长期站立工作，偶尔搬重物。
体格检查1. 心率：XX次/分钟2. 血压：XXX/XXX mmHg3. 子宫位置：子宫稍有下垂，距口约Xcm。
检查结果1. B超检查：子宫下垂，子宫体后倾，轻度膀胱前突。
2. 妇科检查：宫颈无异常，腹壁无疝。
治疗方案1. 休息：建议患者合理调整生活、工作节奏，加强休息，避免过度劳累。
2. 中药调理：开具中药方剂，去湿化瘀，调理子宫位置。
3. 盆底康复运动：指导患者进行盆底肌肉训练，加强盆底肌肉支持。
4. 避免长时间站立：建议患者避免长时间站立，减轻子宫压力。
5. 定期复查：约定患者定期复查，并根据病情调整治疗方案。
随访计划1. 随访频次：每月随访一次，随访期为半年。
2. 随访内容：询问患者症状改善情况，复查体格检查，评估治疗效果，根据需要调整治疗方案。
注意事项1. 定期复查：患者需按时前往医院进行复查，以确保病情得到控制和症状缓解。
2. 注意休息：患者在日常生活中要注意休息，避免过度劳累，减轻子宫的压力。
结语子宫脱垂是一种常见的妇科疾病，对患者的日常生活和生育能力都有一定影响。
通过合理的治疗方案和注意事项，大多数患者可以获得有效的缓解。
以上是患者首次病程记录，我们将继续跟踪随访，并根据患者病情调整治疗方案，以帮助其恢复健康。
希望以上内容能够满足您的要求，如有需要，还请您进行编辑和调整。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于 10 天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗 3 天，症状未见缓解。
入院前 2 天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2 C,脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压： 120/70mmH，g 发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murph y征（一），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规B 超示：盆腔积液。
诊断依据： 1. 患者热娜古丽，女， 25 岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重 2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3. 辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常 ; 妇科常规 B 超示：盆腔积液。
鉴别诊断 : 1. 异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B 超检查有助于诊断。
妇科首次病程记录
首次病程记录（急性盆腔炎）现病史：患者于10天前小腹不适伴腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。
入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。
患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。
入院查体：体温：38.2℃，脉搏：88次/分，呼吸：22次/分，血压：，发育正常，营养良好，神志清楚，精神差，扶入病房，自动体位，查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压痛，双眼睑无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
耳、咽、喉未见异常。
牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无溃烂，颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常博动，双侧甲状腺未扪及肿大。
胸廓对称，心肺正常。
腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝、脾未触及，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
Murphy征（—），双肾区无叩痛，移动性浊音（—），扣诊呈鼓音，肠鸣音正常。
脊柱四肢发育正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及特殊检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
诊断依据：1.患者热娜古丽，女，25岁，以“小腹疼痛白带异味10天加重2天”为主诉入院。
2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触软，腹壁柔软，下腹部有肌紧张、压痛及反跳痛，无包块。
3.辅助检查：血常规：白细胞高；尿常规：正常;妇科常规B超示：盆腔积液。
鉴别诊断: 1.异位妊娠破裂：育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史，突然下腹痛，有急性失血症状和腹腔内出血的体征，妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。
本患者未婚，与本病不符。
2.卵巢囊肿蒂扭转：明显而剧烈的腹痛，腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块，白细胞计数不高。
B超检查有助于诊断。
3.急性阑尾炎：发病急，典型症状为转移性右下腹痛，早期腹痛多位于上腹或脐周，数小时后可转至右下腹，常伴有恶心、呕吐、发热。
(完整版)妇科首次病程记录4
首次病程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
2.慢性宫颈炎、宫颈囊肿 3.子宫多发性肌瘤 诊断依据 1.女性患者有阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周的病史 2.查体:附件区可触及包块有触痛 3.阴道镜检查：宫颈见囊肿宫颈有散在充血点， 4.超声检查：子宫后壁肌层见1.4*1.2，0.7*0.6cm的低回声结节，右侧附件区可内 见多个大 1.9x1.2cm的无回声囊。 鉴别诊断： 1.子宫腺肌病 子宫腺肌病也表现为子宫增大，月经过多，重要的鉴别点是子宫 腺肌病的临床症状特点突出是进行性加重的痛经 2.子宫内膜癌 子宫内膜癌常见症状是不规则阴道出血，并有子宫增大，好发于老 年妇女以绝经后出血为多见子宫内膜癌子宫为一致性增大，质较常规作诊断性刮宫可 以排除子宫内膜癌。 诊疗原则： 1.完善相关检查明确诊断（宫颈刮片、TCT、尿道分泌物常规及培养等） 2.抗感染 3.局部药物及物理治疗 4.宫颈囊肿手术治疗 5.对症治疗
第4页
医师：刘静
妇产科首次病程记录
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：2012-02-11.11：20孕妇xxx，22岁，已婚，住xxx，因停经X+x月，阵发性下腹痛X+小时，于2012年02月11日11：00步行入院。
病例特点：1. 育龄妇女，G4P1，现有一女孩，体健。
2. 平素月经规则，LMP2011-05-07，EDC2012-02-14，停经后有恶心呕吐等早孕反应，持续约一个月。
孕4+月自觉胎动至今，孕期产前外院检查无特殊。
孕期食欲睡眠好，能胜任一般家务劳动，孕期无头晕、头痛，无阴道流血，流水，于2012年2月11日6:00无诱因出现下腹痛，呈阵发性，无阴道流血、流水，遂于2012年2月11日11:00，在家人陪同下步行入院。
3. 平素体健，个人史无特殊，G4P1，丈夫体健，家族史无特殊。
4. 体格检查：T 36.5℃，P 80 次∕分，R 18次∕分，BP 120∕72mmHg ，神清，自动体位，，体查合作，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，心肺听诊无特殊，妊娠腹肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，脊柱无畸形，生理性神经反射存在，病理性神经反射未引出。
5. 产检：宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
骨盆外测量24 cm - 26 cm- 19.5 cm- 9 cm。
6. 辅助检查：暂缺。
诊断：G4P1G39+4WROT单胎临产诊断依据：1. 停经9+月，阵发性下腹痛4+小时。
2. 宫高33cm，腹围89 cm，胎心音130次∕分，先露头，ROT，已衔接。
腹部可扪及宫缩，约30＂／１-２＇。
肛查：胎膜未破，宫口开2cm，S-3cm。
3. 辅助检查：暂缺4. ……..。
科室：妇产科姓名：XXX 年龄病室：4-2 住院号：鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。
或1. …………….。
产科首次病程记录模板
首次病程记录月日时分患者李有凤，女，岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物小时”于年月日时分步行入院.患者平素月经规律，天，经量中等，无痛经，末次月经年月日，预产期年月日.停经月时超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，月余上症自然消失，孕月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈.孕月余自觉胎动至今.孕期定期在我院产检次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等.小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊.门诊以：“孕产孕周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常.入院查体：一般情况好，生命体征平稳.全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约.双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物.无鼻翼煽动，鼻道通气畅.口唇红润，伸舌居中.颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心率次分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹膨隆，肠鸣音正常.会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.产科情况：宫高，腹围，胎位，头先露，胎心次分，宫颈管半消，宫口开大，胎膜未破，，估计胎儿体重估计克.骨盆外测量分别为：、、、.辅助检查：暂缺.入院诊断：、孕周头位临产；诊疗计划：、完善相关辅助检查；、给与宫缩、胎心监测，做好接产准备；、产后积极促宫缩、抗感染、对症支持治疗.经治医生：刘晓梅分娩记录产妇送入产房后胎心好，宫缩规律，：宫口开全，：顺娩出一成熟活男婴，无窒息，平分均为分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形.胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝针.产妇留产房观察小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩.经治医生：刘晓梅：产后第一天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第二天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平脐下横指,质硬,无压痛; 继续给予头孢唑啉钠静滴预防感染.会阴无红肿.嘱加强营养饮食促进乳汁分泌,适当下床活动促进恶露排出.经治医生：刘晓梅：产后第天，产妇无特殊不适，无发热、头晕、胸闷现象,乳房泌乳好,无胀痛,宫底平耻骨联合,质硬,无压痛;会阴伤口愈合好，已拆线.给予签字办理出院.嘱继续母乳喂养，禁房事个月，产后天回院复查，不适随诊.经治医生：刘晓梅：出院记录患者李有凤，女，岁，楚雄市西舍路乡闸上苍蒲塘村人，主因“停经月余，下腹阵痛伴阴道血性分泌物小时”于年月日时分步行入院.于年月日出院，住院天.入院时病情：患者平素月经规律，天，经量中等，无痛经，末次月经年月日，预产期年月日.停经月时超提示“早孕”同时出现轻微恶心、呕吐等早孕反应，未予特殊处理，月余上症自然消失，孕月上感到我院门诊就诊治疗（具体用药不详）后愈.孕月余自觉胎动至今.孕期定期在我院产检次，未见明显异常，孕期无头痛、头晕、心慌、腹痛、阴道流血流水等现象，无下肢浮肿，无血压高等.小时前无明显诱因出现下腹阵痛伴阴道血性分泌物遂来院就诊.门诊以：“孕产孕周头位临产”收住院；患者孕期精神、饮食、睡眠好，大小便正常.入院查体：一般情况好，生命体征平稳.全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大.头颅五官无畸形，双恻瞳孔等大等圆直径约.双侧耳廓无异常，外耳道无分泌物.无鼻翼煽动，鼻道通气畅.口唇红润，伸舌居中.颈软，颈静脉搏动正常，气管居中，甲状腺未触及肿大.胸廓对称，双侧乳房发育正常，胸式呼吸存在，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音.心率次分，律齐，心尖搏动位于左锁骨中线第肋间，心脏各瓣膜听诊区无杂音.腹膨隆，肠鸣音正常.会阴无水肿，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.产科情况：宫高，腹围，胎位，头先露，胎心次分，宫颈管半消，宫口开大，胎膜未破，，估计胎儿体重估计克.骨盆外测量分别为：、、、.入院诊断：、孕周头位临产；治疗经过：入院后完善相关辅助检查，给予阴道试产，于年月日：顺娩出一成熟活男婴，无窒息，平分均为分面红、哭声畅，头颅、四肢、脊柱未见畸形.胎盘自然完整娩出，胎膜完整，查宫颈无裂伤，会阴一度裂伤，给予外缝针.产妇留产房观察小时无异常，阴道出血少，送回病房继续观察，给予头孢唑啉钠静滴预防感染，静滴缩宫素加强宫缩.产后子宫复旧好，会阴伤口愈合好给予拆线.出院诊断：、孕产孕周头位顺产；、足月存活一男婴.出院医嘱：继续母乳喂养，禁房事个月，产后天回院复查.经治医生：。
子宫破裂手术首次病程记录及手术记录
子宫破裂手术首次病程记录及手术记录2012年09月21日18：30首次病程录患者李树芳，女，32岁，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”于2012年09月21日18：10收住我科。
病史自述，可靠。
一、病例特点；1、患者女性，32岁；2、因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院3、现病史：患者平素月经规律，末次月经时间:2012年06月20日（欠准确），停经2+月无明显诱因出现恶心、厌食，未引起重视，未就诊于任何医疗机构。
10+天前未明确停经原因，就诊于福建三化医院，作B超确诊宫内早孕，未作任何处理。
为终止妊娠，3+天前就诊于当地诊所，给予口服药物流产（具体药物及用药方式不详），1+天前出现下腹剧烈疼痛，伴恶性、呕吐，为进一步明确诊治，于今日就诊于我院，作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），遂以子宫破裂收入院。
4、既往史：既往体健，否认“高血压，心脏病，糖尿病”等慢性病史。
否认“肝炎，结核，伤寒”等传染病史。
1+年前在福建三化医院行剖宫产术，无外伤史，否认输血及血液制品史，否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
5、入院查体：T37.4℃、P116次/分、R26次/分、BP117/63mmHg，一般情况差，面色、口唇及甲床苍白，心率116次/分，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，下腹膨隆，下腹正中见一长约10cm横行手术疤痕，全腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。
妇科检查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心。
6、辅助检查：作B超检查提示子宫破裂（报告单已遗失），血常规：WBC：17.92×109/L、RBC：2.14×1012/L、HGB：64g/L，PLT：180×109/L,N％：88.44%。
血生化示：GLU：10.24mmol/L，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。
二、诊断及鉴别诊断：诊断及依据：1.子宫破裂并感染：患者女性，32岁，已婚，因“停经3+月，口服流产药物后腹痛伴阴道流血1+天”入院，今日在我院作B超示：子宫破裂（报告单已遗失），妇查：外阴发育正常，血染，阴道通畅，宫口未开，子宫增大，子宫轮廓不清，未扪及胎肢体，未闻及胎心，腹腔穿刺抽出不凝血约5ml。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病
例
续
页
姓名 张艳梅 科别 妇科 病区 502 床号 1 住院号： 2010012
首次病程记录 2010-5-20 9:30 病历特点： 1.中年女性患者 2.阴道分泌物增多伴小腹坠痛感半年，加重一周 3.专科检查：已婚已产型，阴道通畅，宫颈囊肿，伴有颗粒状突起，，附件区未触 及明显包块，宫旁压痛阳性。 辅助检查：阴式彩超：子宫后壁肌层内见1.4x1.2和0.7x0.6cm低回声结节；宫颈内见 肌瘤结节；阴道镜检宫颈散在充血点，宫颈内见囊肿。血常规：正常 初步诊断：1.急性盆腔炎
第4页
医师：刘静
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ