预激综合征合并心房颤动的诊治

预激综合征并发心房颤动ﻫ

预激综合征并发心房颤动(简称预激房颤)就是该综合征主要临床表现之一,其发生率多家报道不一,Weｌlens与Ｃａmｐｂell曾报道可高达3０%。虽然房室旁道并不直接参与房颤的发生与使之维持,但快速心房激动可经房室旁道下传心室,引起快速心室反应而使临床特点与心电生理表现复杂化,及时诊断与选择合理的治疗措施具有重要的临床意义。ﻫ

１发生机制

目前尚无足够的资料证实房室旁道直接参与房颤的发生,但不少依据提示房室旁道与房颤的发生有一定的关系。①并发房颤的预激综合征病人常常没有房颤的其她病理基础,如心脏瓣膜病、高血压性心脏病或心肌病等;②显性房室旁道并发房颤的发生率明显高于隐匿性房室旁道,而且右侧显性房室旁道并发房颤更为常见。晚近认为这一现象可能与房室旁道前向传导引起心室预激所致心房压力升高与电不稳定有关;③导管射频消融阻断房室旁道后大多数患者不再发生房颤。虽然预激房颤的发生机制未完全明确,但无器质性心脏病者房颤的发生可能与下列因素有关:①室性早搏(简称室早)经房室旁道逆向传导激动心房,恰好落入心房易损期诱发房颤。没有房室旁道时,室性早搏经房室结－希浦系(AＶN－HRS)逆向传导,因房室结的生理性传导延迟作用而避免激动过早传入心房,故不能或难于诱发房颤。这一机制早在60年代末期就得到了证实。Weｌｌens等经室早刺激发现当配对间期较短时,激动经房室旁道逆向传导至心房并诱发房颤。笔者在19８6年～1999年间共对1 000多例预激综合征患者进行电生理检查,均未观察到这一现象,说明室早诱发房颤并非主要机制。②部分病人存在多条房室旁道,室早经多条房室旁道逆向传导至心房,使之同时多部位非均一除极而诱发房颤。但临床上多房室旁道房颤的发生率远不如单房室旁道者高,而且绝大多数并发房颤的病人经电生理检查证实为单房室旁道。③临床上心电监护或动态心电图记录中多发现房颤的发生与房室折返性心动过速(AVRＴ)有关,由AVRT蜕变为房颤就是最常见的表现。推测这可能与AＶRＴ时心率过快引起心房压力升高,心肌相对缺血以及心房激动顺序异常(经房室旁道逆向传导激动心房)而致心房易损性增加而发生房颤。ﻫﻫ２心电图表现ﻫ

预激房颤的心电图表现除具有房颤的基本特点外,其复杂性表现在QＲS波群形态方面。其可表现为完全预激性ＱＲS波群(心室激动顺序完全由房室旁道下传的激动控制)、部分预激性QRS波群(心室激动顺序由房室旁道与AＶN－HＰS下传的激动控制)与正常QRS波群(心室激动顺序由ＡＶN-ＨPS下传的激动控制)。根据房室旁道与ＡＶN-HPS的前传功能强弱,心电图表现有三种主要类型。

2.1 房室旁道前传优势型主要见于房室旁道前传能力强的显性预激综合征病人,或见于不适当使用AVＮ抑制剂(如洋地黄类制剂或钙通道阻断剂)使AVN－HＰS前传“封闭”,房颤仅能或主要经房室旁道前传至心室。心室率快而不规则,常达２00 bpm以上,QＲS波群宽大畸形,时限常达０.14～0.16 s,即QRS波群呈完全预激形(图1)。该型房颤具有恶化为心室颤动的潜在危险,发生机制除与心室率过快与心室激动顺序异常有关外,室律不规则造成心室肌不应期与传导速度离散就是蜕变为心室颤动的主要原因。平均心室率或平均预激性ＱRS 波群间期(平均预激性RR间期)与最短预激性QRS波群间期(最短预激性RR间期)就是预测高危病人的重要指标。当平均预激性RR间期≤2５0 ms或最短预激性ＲＲ间期≤180 ms者,

易恶化为心室颤动。ﻫ

图１预激房颤房室旁道前传优势型

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2、2 AVN－HPS前传优势型常见隐性预激综合征病人。由于房室旁道没有前传功能(隐匿性预激综合征)或前传功能差(间歇性预激综合征),房颤主要经AVN－HPＳ前传。心电图表现与一般的房颤类似,ＱRS波群以正常形态为主,偶有房室旁道前传引起的部分性或完全性预激ＱＲS波群(图2)。这类病人的AVN－HPS传导能力相对较强,其心室率可能较快,多达1０0 bｐm以上。由于心动过速引起的神经－体液改变使儿茶酚胺增加,后者可以强化房室旁道的传导能力,部分病人可能恶化为非AVN-HPＳ前传优势型。

ﻫﻫﻫ图2 预激房颤ＡVN-ＨＰＳ前传优势型

2、3 中间型该型的心电图表现介于上述两型之间。房颤经房室旁道与AＶN－ＨPS前传,心室律不规则,频率达１5０～２00 ｂpｍ,可见完全预激性、部分预激性与正常ＱRS波群(图3)。连续记录心电图可见一阵连续经房室旁道前传引起的预激性QＲS波群,然后房室旁道前传暂时阻滞而显示经AVN-HＰS前传的正常QＲS波群。该型房颤在病人紧张、焦虑或心功能不全等因素导致儿茶酚胺水平升高、或不适当使用AＶN抑制剂后,可恶化为房室旁道前传优势型,甚至蜕化为心室颤动而危及病人生命。

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图3 预激房颤中间型ﻫ

3 治疗ﻫ

３、1 控制心室率或(与)恢复窦性心律预激房颤的急诊治疗主要选用抗心律失常药物抑制房室旁道传导以有效减慢或控制心室率以及部分或完全恢复心室激动顺序。另一方面直接作用于心房肌的药物可通过改变心房肌不应期与传导速度来终止房颤以恢复窦性心律。少部分病人因心室率极快或最短预激性RR间期极短、或药物治疗不能控制心室率者可选用体表直流电复律治疗。

3、1、1 药物治疗能有效控制预激房颤心室律的药物主要有Ⅰ类(Ⅰa与Ⅰc)与Ⅲ类(多选胺碘酮)。常用的药物有:①普罗帕酮。该药对预激综合征并发的多种快速性心律失常均有良好的效果。预激房颤可作为首选药物。首次剂量可用70~105 mg(1~2 ｍｇ／kg)缓慢静脉注射以控制心室率,然后静脉滴注210 mg以维持疗效。多数病人心室率控制后可自行恢复窦性心律,少数病人需连续用药1~3天,并加用口服制剂(150 mg,每日三次)后才能恢复窦性心律。笔者曾报道８例预激房颤,主要经房室旁道前传,平均心室率2２1±48 bｐm,最短预激性ＲR间期２２4±２6 ms。静脉注射普罗帕酮后心室率明显减慢,改为主要经AVN-HＰＳ前传,并在维持滴注普罗帕酮过程中恢复窦性心律(２0 min~4 h)。普罗帕酮治疗预激房颤的作用机制有三个方面:其一为抑制房室旁道前传。大多数病人用药后房室旁道前传受到明显抑制,不仅心室率明显减慢,而且经AVN-HPS前传的QＲＳ波群增多,心室激动顺序恢复正常化。其二为抑制房室旁道前传的同时也抑制AVN-HPS前传,可以更有效地控制心室率。其三,直接作用于心房肌,使房颤转复为窦性心律。这一作用不仅在预激房颤病人得以证实,其她原因引起的房颤(尤其就是新近发生者),普罗帕酮也可使之转复为窦性心律。与普罗帕酮