烧伤病人的护理查房

烧伤病人的护理查房
1、病例介绍
男性患者李某，35岁，不慎被汽油烧伤全身多处伴疼痛，立即大声呼救后迅速脱离烧伤现场，1小时后送至医院。

查体：T 37 P130次/分R24次/分BP120/70mmhg，体重70KG，患者左前臂和右大腿、小腿可见大量大小不等的水泡，基底潮红、水肿明显、剧痛；头面颈部、右上臂、右前臂、前胸、后背和左小腿可见少量较小的水泡，基底红白相间，渗出较多、肿胀明显、有拔毛痛；双手和双足呈苍白色，可见树枝状静脉栓塞网。

入院后积极建立静脉通道补液抗休克治疗，创面清创外涂磺胺嘧啶银。

诊断：80%II-III烧伤
2、护理问题
（1）有窒息的危险与头面部呼吸道等部位烧伤有关
（2）体液不足与烧伤后大量体液丢失、血容量减少有关
（3）皮肤完整性受损与烧伤导致组织破坏有关
（4）自我形象紊乱与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关
（5）营养失调低于机体需要量
（6）潜在并发症：感染、应激性溃疡。

3、护理措施
（1）维持有效呼吸：①保持呼吸道通畅：患者入院后及时清除口鼻呼吸道分泌物，观察有无刺激性咳嗽或咳黑痰，观察血氧分压变化和氧饱和度情况，注意观察有无声音嘶哑等症状。

②吸氧：给予鼻导管或面罩给氧。

③床边备气管切开包，必要时协助医生做气管切开，李某在入院李某入院10小时后出现声音嘶
哑，咳炭末样痰，呼吸困难，动脉血气分析提示低氧血症，紧急行气管切开手术。

④严格无菌操作，正确进行气管内吸引，吸痰管经气切套管插入气管及支气管，深度通常需超过13-15cm以保证有效吸痰，同时又能刺激气道引起咳嗽有利于痰液的排出。

每次吸痰时间不宜超过15秒，以防机体缺氧。

⑤保持气道的湿化气管切开后气道及肺泡粘膜失去上呼吸道纤毛湿润、过滤的保护作用，极易受损纤维化，导致换气面积减少。

而痰液粘稠易形成痰痂致套管、气道阻塞引起通气障碍，小支气管梗阻则肺不张。

故必须予以湿化。

湿化液滴速5滴/分，24h约500ml，大致与呼吸道液体的隐性丧失量平衡。

在此基础上还应进行雾化。

雾化穿透力强，水气能直接进入肺泡。

⑥气管切开局部的护理妥善固定气管切开套管，缚带不可过紧，以免影响颈静脉回流
（2）补充液体，维持有效循环：①入院后迅速建立2-3条能快速输液的静脉通道，合理安排输液种类和速度，遵循先先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。

②观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。

③做好中心静脉管道的维护，每日消毒针眼处，更换敷贴，保持输液通畅（3）创面护理：①抬高肢体，注意观察肢体末梢血液循环。

②保持敷料清洁和干燥。

③定时翻身，使用翻身床为患者翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合，翻身前衬垫合适，准备好全套无菌床单被服，系好固定带，防止在翻身时翻身坠床。

④翻身时密切观察患者的病情，特别是俯卧位时，将患者的气管切开部位暴露，翻身后护士要蹲下来，与患者交流有无不适，防止发生气管套管滑脱或窒息。

（4）加强心理护理：①护士善于识别患者住院期间的应急源，如病情险恶多变，换药翻身疼痛，各种治疗及监测、紧张的周围环境等都使患者产生焦虑恐
惧不安。

②关心鼓励患者，提高适应能力，纠正患者不良反应
（5）营养支持护理：①大面积烧伤引起组织破坏加速,体液、蛋白质和能量持续丢失.烧伤后分解代谢增强,若各种营养素得不到及时合理的补充,对治疗极为不利.因此,在烧伤治疗中,充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质,阻止或减少自身蛋白的分解,增强机体免疫力,促进创面愈合,减少并发症。

②早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。

在休克期过后或休克期末应给予流汁饮食，开始可试饮温开水或淡盐水，如病人感觉无异常，再给予肉汤、鱼汤、米汤等，并逐渐改为半流质、软食。

注意饮食的多样化，以提供高蛋白、高维生素、高热量清淡易消化饮食为主，少量多餐。

③给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养该患者同时进行肠外营养补充。

（6）并发症的观察和护理：①保持病室空气流通，每日空气消毒2次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。

②加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。

讨论：
护士甲：该患者由于头面部烧伤，如何护理头面部创面？
护生甲：1．患者入院后立即剃净烧伤部位及其周围的头发，使之不与渗出物粘着。

保持创面清洁、干燥，枕后避免长期受压。

护生乙：加强眼睛的护理，可用抗生素眼膏或生理盐水湿纱布覆盖保护，经常清除眼周围创面的渗出物及眼分泌物，按医嘱正确使用各种抗生素眼药水、眼药膏，防止感染。

眼睑烧伤角膜暴露者，除经常涂抗生素眼膏防止干燥外，并用小块双层油纱布遮盖，防止异物落入。

护生丙：避免外耳受压：仰卧时脑后用小枕头，使耳郭悬空。

保持外耳创面清洁干燥，及时用无菌于棉签清除积聚在耳内的分泌物。

护士乙补充：同时加强口鼻腔护理。

保持鼻腔清洁，去除鼻腔尘埃及痴皮，有分泌液流出时，应及时用棉签吸干。

面部烧伤同时伴有口唇及口腔粘膜烧伤时，要保持唇周局部创面干燥及口唇湿润，进餐宜用小汤匙防止损伤唇周创面及食物残渣污染创面。

每次进食后需行口腔护理。

经常观察口腔粘膜的情况，有溃疡、真菌生长时可局部涂药或作口腔喷雾。

护士丙：烧伤后应激性溃疡综合征是一种烧伤引起的，以粘膜糜烂和急性溃疡为特征的上消化道出血性疾病。

应该如何观察护理？
护生戊：急性溃疡出血的患者，应绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰，消除恐惧。

护生甲：严密观察生命体征，尿量并正确记录，建立1—2条静脉输液通道，做好血型交配试验。

护生乙：.正确记录呕血、便血的量、色泽、性质和出血时间，并保留标本作检验。

护士乙补充：.严密观察出血症状，如患者有面色苍白、出冷汗、烦躁不安、脉细速、血压下降等休克症状时，应迅速给予平卧、吸氧，立即通知值班医师。

留置胃管时，应正确记录胃液的色泽及量。

需胃肠减压时，按胃肠减压护理常规护理。