(工伤)工伤医疗(康复)待遇审核表
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工伤医疗（康复）待遇审核表
单位代码： 单位名称：
姓名
医疗机构名称
住院日期
伤害部位
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目 医疗费 康复费
医 疗 辅助器具配置费 （ 康 住院伙食补助费 复 ） 异地就医交通费 费
异地就医住宿费 合计
支付金额合计 （小写）
身份证号 码 医院 级别
出院日期
单位：元
性别
住院 号 住院 天数
申报金额
不支付金额
一
式
两
联
①
经
办
机
支付金额
构
留
存
②
用
人
单
Baidu Nhomakorabea
位
留
存
--
--
支付金额合计 （大写）
用
经
人
办经
办经
年 月日
办
经 办
年月
日
单位代码： 单位名称：
姓名
医疗机构名称
住院日期
伤害部位
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目 医疗费 康复费
医 疗 辅助器具配置费 （ 康 住院伙食补助费 复 ） 异地就医交通费 费
异地就医住宿费 合计
支付金额合计 （小写）
身份证号 码 医院 级别
出院日期
单位：元
性别
住院 号 住院 天数
申报金额
不支付金额
一
式
两
联
①
经
办
机
支付金额
构
留
存
②
用
人
单
Baidu Nhomakorabea
位
留
存
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支付金额合计 （大写）
用
经
人
办经
办经
年 月日
办
经 办
年月
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