工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。
按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。
工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。
工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。
工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。
二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。
工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。
工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。
工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。
三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。
工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。
工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。
四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。
护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。
护理等级由劳动鉴定委员会评定。
工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。
五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。
六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。
如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
上海市社会保险事业管理中心制
《工伤保险待遇申请表》填表说明
1、“缴费方式”：按用人单位交费形式出席工伤保险的单位职工，请选择“按用人
单位缴费”；按项目形式出席工伤保险的建筑施工企业从业人员，请选择“按项目缴费”。
2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。
3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。
4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工
伤保险待遇项目进行勾选。
5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目名称，现一般为“假牙”。
7、“缴付方向”：恳请对工伤保险待遇缴付方向展开键入。
工伤保险待遇原则上缴
付给工伤人员本人（或待遇享用人），若用工单位出现退还的，可选择待遇缴付方向为
“用工单位”。
8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金的待遇享受人姓名。
9、“养育亲属姓名”：恳请核对提出申请因工丧生人员养育亲属抚恤金人员姓名。
10、“申请人签名”：工伤人员本人申请工伤保险待遇的，由工伤人员本人签名；委
托他人办理的，由被委托人签名；用人单位办理的，由用人单位经办人员签名。
11、“用人单位盖章”：由《判定工伤决定书》中“用人单位”盖章公章。
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。
4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。
医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。
申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。
申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。
2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。
3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。
4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。
以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。
如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。
北京工伤待遇保险申请表
护理依赖程度行
委托代发银行账号
供养亲属姓名
供养亲属身份证
供养亲属信息
供养关 系
代发银行
委托代发银行账号
联系方式
工伤伤残待遇 工亡待遇
申请待遇项目及支付方向
□ 一次性伤残补助金（1-10级工伤人员） □ 伤残津贴（1-4级工伤人员） □ 护理费（有护理依赖程度鉴定级别的人员） □ 一次性工伤医疗补助金（5-10级工伤人员）
提供的材料和填报 的内容均真实，如 有不实，愿承担由 此引起的相应法律
（用人单位盖章）
备注
申请人签字：
申请日期： 年 月 日
□ 一次性工亡补助金（工亡人员） □ 丧葬补助金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放 □个人银行代发 □单位发放
供养亲属待遇
□ 供养亲属抚恤金（工亡人员或1-4级死亡人员）
□个人银行代发 □单位发放
说明：1、建筑业趸缴单位工伤（工亡）人员、供养亲属选择个人银行代发的，须填报此表中与之相关的"代发银行” 和"委托代发银行账号”信息；2、除用人单位先期垫付待遇等特殊原因可选择“单位发放”外，均应选择“个人银行 代发”。
用人单位名称 统一社会信用代码 （组织机构代码）
工伤（工亡）人员姓名 发生工伤或
确定职业病时间
工伤认定结论 通知书编号
北京工伤待遇保险申请表
用人单位信息
联系方式
工伤（工亡）人员信息
公民身份证 其他证件 伤残程度鉴定结论表号 （工亡人员不填此项）
伤残程度鉴定等级 （工亡人员不填此项）
解除或终止劳动关系 日期/死亡日期
工伤保险待遇申请表模板
工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。
工伤保险待遇申请表.doc
工伤保险待遇申请表.doc姓名性别身份证号码单位名称联系人联系电话单位编码工伤部位工伤时间工伤认定书编号申请认定时间认定时间劳动能力鉴定结论编号鉴定时间伤残等级护理等级申请待遇项目（勾选）□医疗费发票张□住院伙食补助费□统筹地外就医交通费发票张□一次性伤残补助金□统筹地外就医住宿费发票张□一次性医疗补助金□统筹地外就医伙食费□辅助器具费□一次性工亡补助金□丧葬补助金□伤残津贴□生活护理费□鉴定费□供养亲属抚恤金是否因第三人原因造成工伤□是□否单位（个人）垫付项目 1、已垫付金额：元 2、已垫付金额：元 3、已垫付金额：元支付账户信息（单位）开户银行户名银行账号结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（填写手机号码：）工伤职工签名年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人：年月日表四工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式一份,由社保经办机构留存。
二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置 1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金 1、《解除劳动关系协议书》复印件一份； 2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》（六）供养亲属抚恤金 1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份； 2、《承诺书》一份。
工伤保险待遇申领表
工伤保险待遇申领表1.其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。
2.供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。
温馨提示：受理时间为每月除7日TO口以外的工作日（每月7日-10口社保系统结算期，暂停办理工伤待遇业务）；申报医疗费用报销请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.就诊发票（含收费明细）；3.发票对应的每日就诊病历；4.发票对应的每日各类医学检查报告单（如拍片报告单等）；5.住院治疗的提供出院记录（小结）和"住院费用明细”清单；6.涉及第三人责任的，还需提供；（D属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（2）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（3）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。
*其中3-6项需提供原件和复印件。
申领一次性伤残补助金请携带以下材料：《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领一次性工伤医疗补助金请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）2.解除或终止劳动关系证明申领1-4级人员定期待遇请携带以下材料：《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领一次性工亡补助金及丧葬补助金请携带以下材料:《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）申领供养亲属抚恤金请携带以下材料：1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.己审批的《南京市因工死亡职工供养亲属待遇审批表》；申领辅助器具配置（更换）费用请携带以下材料；1.《南京市工伤保险待遇申领表》（加盖参保单位公章）；2.己审批的《南京市工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》；3.辅助器具配置票据。
059 《工伤保险医疗(康复)待遇申报表》
门诊
住院
工伤发生之日起一年后医疗费用
门诊
住院
住院伙食补助、异地往返伙食补助
□
异地往返交通费、异地往返住宿费
□
工伤医疗费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
□医疗机构账户
开户名：开户银行：账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人：
伙食补助、交通费、住宿费汇入（必选）：
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印）单位经办人：
备注
提示：如该业务选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄参保地社保机构受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。
表A.1工伤保险医疗（康复）待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：工伤医疗费联网结算的服务协议机构（盖章）
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
是否涉及第三人、第三人承担责任（必填）
申请事项
工伤保险待遇申请表
□转诊转院申请表（工伤转院应备）
备注
说明：1、申请工伤保险待遇需填写此表，一式一份；
2、经办人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
工伤保险待遇申请表
□公务 □其他人员
编号：
基本信息
参保人姓名
身份证号
性 别
联系电话
社保工作码
工作单位
单位经办人
பைடு நூலகம்联系电话
工 伤 编 号
单位类型
□企业、机关事业单位□建筑施工企业按项目参加工伤
工伤发生时间
就诊医院
诊 断 名 称
治 疗 形 式
□门诊□住院
工伤认定申请受理时间
工伤认定时间
评残等级
护理等级
工 伤 性 质
□劳动能力鉴定费□一次性医疗补助金□其他
票据张数
费用总额
以下由工作人员填写
应备资料
□参保人身份证 （复印件）
□社会保险待遇支付确认书（单位）（转账支付应备，贴经办人身份证复印件并加盖单位公章）
□工伤认定申请受理通知书（原件）
□认定工伤决定书（原件）
□延长申请时限申请表 （原件）
□工伤保险事故申告登记表 （原件）
□职业病诊断鉴定书（原件）
□长期待遇资格审批登记表（原件/伤残应备）
□门诊病历（原件/工伤医疗应备）
□住院病历 （复印原件/工伤医疗应备）
□诊断证明 （原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□住院费用汇总清单（原件加盖医院章/工伤医疗应备）
□报销票据（收据联原件/工伤医疗应备）
工伤保险待遇申请表doc
工伤保险待遇申请表doc
二、需附材料：
(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件一份；
2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；
门诊处方，门诊检查报告单；
转诊转院还需提供《工伤职工就医备案表》；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(二)伤残一次性待遇鉴定费发票原件。
(三)辅助器具配置1、《辅助器具配置（更换）备案表》原件一份；
2、涉及道路交通事故的工伤还需提供：
(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件一份；
(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决（调解书）复印件一份。
(四)一次性医疗补助金1、《解除劳动关系协议书》复印件一份；
2、《工伤保险参保人员变化情况表》。
(五)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件一份。
2、《工伤职工就医备案表》
（六）供养亲属抚恤金1、《工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表》一份；
2、《承诺书》一份。
三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。
工伤保险伤残待遇申领用表
□转账至委托发放账户：户名
温馨提示：目前工伤医疗费均采取中心报销，工伤治疗的相关费用应先自费结账（即：不刷社会保障卡），然后持相关材料到社保经办机构申领相关待遇。
工伤职工本人签名：
工伤单位经办：（工伤单位盖章）
工伤单位联系电话:
玉林市工伤人员保险待遇申领表
工伤单位名称：填表日期：
姓名
性别
身份证号码
工伤发生时间
工伤认定时间
个人编号
发票张数
发票金额
工伤人员电话
待遇类别
请工伤人员在所需申请的项目打“√”
医疗待遇
伤残待遇
辅助器具待遇（假肢、假牙等）
工亡待遇
备注
本次工伤待遇请下列形式发放：
□转账至工伤职工本人银行卡：户名开户行
账号
工伤保险待遇申请表
工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。
7、每月25日之后不再受理。
工伤待遇申请表(空白模板).docx
工伤保险待遇申请表
用人单位名称：档案编号（经办机构填写）：
填表说明：
1.本表用于窗口申报工伤保险待遇时使用。
2.一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金原则只发放至工伤职工社保卡（湖南省）；加因坡报银行信息错误造成损失的，由本单位或本人承担一切不利后果；对于根据生效法律文书单位巳垫付工伤待遇（提供银行转账凭证、法律文书）或工伤职工（近亲属）证实单位巳垫付工伤待遇，可申请发放至单位。
3.申报资料清单及表格可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询下载。
4.待遇查询可登录网络端“湖南省人力资源和社会保障服务平台”或手机端“智慧人社”APP查询。
5.温蒙提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段薯取社会保险待遇的，属于刑法笫二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
备注：以上内容，如遇政策调整，按新规定执行。
工伤保险待遇申报表
工伤认定2 年号工伤保险待遇申报表
工伤人员姓名：
身份证号码：
个人社保序号：
单位名称（盖章）：
单位社保编号：
申报日期：
单位经办人：联系电话：
须知：
1、此表一式两份（贴五分相片各一张，由单位盖章），社会保险
经办机构存档一份，单位存档一份，单位复印一份给当事人。
2、工伤职工或者直系亲属对社会保险经办机构核定的工伤保险
待遇有异议的，以本表签收日期之日起六十日内可以依法申请行政复
议。
3、要求一次性伤残补助金发放到个人的，要提供工伤职工个人
申请书及银行存折。
4、工伤前缴费不足十二个月的，按实际缴费月平均计算。
5、申报带备资料：
①《社会保险手册》、身份证复印件；
②《工伤认定书》、《劳动能力鉴定书》；
③诊断证明书、病历原件及首诊病历复印件、医疗费用收据以及
医疗费用明细清单（门诊、住院均需）；
④因工伤死亡有供养亲属的，应提供被供养亲属的有效证明材料
和户口薄及复印件；
⑤属交通事故的，应提供《交通事故认定责任书》及《道路交通
事故损害赔偿调解书》或其它证明材料；
⑥按实际情况应补充的其他资料。
6、工伤职工经治疗医疗终结期满（伤情相对稳定）后存在残疾、
影响劳动能力的，应当在医疗终结期满三十日内向区劳动能力鉴定委
员会提出申请。
工伤保险待遇申请表
（ 单位名称 开户银行 姓名 个人参保号 家庭地址 工伤（亡）时间 工伤认定书号 鉴定书号及伤残、生活自理障碍等级 姓名 供养 直系 亲属 情况 性别 与伤亡者关系 江劳鉴鹤〔 工伤地点 性别 籍贯 身份证号码 参保时间 职务或工种 伤害部位 医疗终结时间 〕 号 伤残[ ]级 生活自理障碍[ 居住地址 ]级 联系人 银行账号 联系电话 ）鹤社险审字第 联系电话 号
身份证号码
事故 简要 经过 及 单位 意见 以上工伤情况属实，同意申请工伤保险待遇 （公章）签名： 年 社 保 局 审 核 意 见 月 日
根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》有关规定，经核查，同意申请。
经办人：
复核人：
审核人： 年 (公章) 月 日
Hale Waihona Puke 注：本表一式一份。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤保险待遇申请表 The following text is amended on 12 November 2020.
工伤保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式1份，由社保经办机构留存。
二、需附材料:
（一）工伤医疗待遇
1、医疗费发票原件1份；
2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；
3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；
（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；
（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；
涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。
涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。
4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（二）伤残一次性特遇
1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；
2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；
3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。
（三）一次性医疗补助金
1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；
2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；
3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。
（四）统等地区以外就医交通费、食宿费
1、交通,住宿费用发票原件1份。
(五)一次性工亡持遇
1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；
2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。
三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。