【样表】获得食品生产许可证企业年度报告自查申报表

获得食品生产许可证企业

年度报告自查申报表

申证单元及产品名称：填写生产许可证的产品名称及申证单元填写食品生产许可证编号: 填写生产许可证的编号

企业名称：企业营业执照上的注册名称，并加盖公章(印章)

企业代码：有效期内企业代码证编号

详细地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址

邮政编码：企业所在地邮政编码

联系人：企业负责办理许可证工作人员的姓名

联系电话及传真：有效的企业联系电话及传真

填报日期：年月日

（填写企业的实际填报时间，用大写数字填写，如：“二ＯＯ五年七月十五日”）

国家质量监督检验检疫总局

企业基本情况年变化一览表

注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。

2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供

相关的证明材料复印件。

食品生产加工企业不合格项改进表

本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表

注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。

获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表

*应当填写各部门各级监督检验情况。

获证企业年度报告自查表

企业名称(盖章)：填写企业名称并加盖企业公章填表日期：年月日

获证企业年度报告自查表（续）

获证企业年度报告审查结论表

市局、受理局、企业各保留1份，受理局并将企业年度报告审查情况及时录入数据库。