上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法

上海市基本医疗保险定点医疗机构管理办法
第一条（目的和依据）
为了规范本市基本医疗保险（以下简称“医保”）定点医疗机构的管理，根据《社会保险法》、《上海市职工基本医疗保险办法》（上海市人民政府令第8号）、《上海市城乡居民基本医疗保险办法》（沪府发〔2015〕57号）等国家和本市医保相关政策规定，制定本办法。

第二条（定义）
定点医疗机构是指依法注册登记并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与上海市医疗保险事业管理中心（以下简称“市医保中心”）签订定点服务协议（以下简称“服务协议”）建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

第三条（适用范围）
本办法适用于对本市定点医疗机构的医保相关管理活动。

第四条（部门职责）
上海市人力资源和社会保障局（上海市医疗保险办公室）（以下简称“市人力资源社会保障局（市医保办）”）是本市医疗机构医保定点管理工作的行政主管部门，负责本市医保定点医疗机构的定点规划、评估规则和工作程序以及医保相关管理工作。

市医保中心负责定点医疗机构协议化管理具体工作，并履行相应的经办管理职责。

市医保监督检查所受市人力资源社会保障局（市医保办）委托，负责对定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

区县人力资源和社会保障局（区县医疗保险办公室）（以下简称“区县人力资源社会保障局（区县医保办）”）负责辖区内定点医疗机构医保相关管理工作。

区县医疗保险事务中心（以下简称“区县医保中心”）配合区县人力资源社会保障局（区县医保办）及市医保中心做好辖区内医保管理及经办服务工作。

第五条（定点原则）
定点医疗机构确定的基本原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥基层医疗卫生机构的作用；鼓励各类医疗机构公平参与竞争；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务的成本和提高医疗服务质量，为参保人员提供优质廉价的基本医疗服务。

第六条（定点规划）
市人力资源社会保障局（市医保办）根据本市区域卫生规划、参保人员基本医疗需求、医保基金支付能力以及医保信息系统建设等，制定本市定点医疗机构总体规划，并根据本市行政区划调整、人口布局规模变化及阶段评估情况等对定点规划适时调整。

第七条（申请主体）
下列经市、区县卫生计生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，可根据自身服务能力，自愿向区县医保经办机构提出申请：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院。

（二）社区卫生服务中心、妇幼保健院（所）、护理院。

（三）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、护理站、村卫生室。

（四）专科疾病防治院（所、站）。

（五）其他具有独立法人资格的医疗机构。

企事业单位内部医疗机构中的医院、门诊部、卫生所和养老机构设置的内部医疗机构可受所属单位委托作为申请主体。

村卫生室应由镇村卫生服务一体化管理的社区卫生服务中心作为申请主体。

第八条（基本条件）
申请定点医疗机构应具备以下条件：
（一）符合本市区域医疗机构设置规划和定点医疗机构总体规划。

（二）符合国家和本市卫生计生行政部门规定的医疗机构设置、执业标准。

（三）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（四）严格执行国家和本市物价管理部门规定的医疗服务和药品相关政策，并经物价管理部门监督检查合格。

（五）严格执行本市医保的有关规定，建立了与医保管理相适应的内部管理制度。

三级医疗机构及二级综合性医疗机构应有专门管理医保工作的部门和人员，其他医疗机构应有专(兼)职管理医保工作的人员。

（六）配备符合本市医保联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。

第九条（申请材料）
申请签订定点服务协议的医疗机构，应提交以下书面材料：
（一）定点医疗机构申请表（由市医保中心统一印制）。

（二）《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件。

（三）贵重医疗设备清单。

（四）卫生计生行政部门、药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料（或书面承诺无违规记录）。

（五）其他材料。

第十条（签约程序）
（一）提出申请的医疗机构将书面材料交所在区县医保中心。

医疗机构提交的书面材料不符合要求的，区县医保中心应通知其在10个工作日内补正。

逾期不补正的视为撤回申请。

（二）区县医保中心应自收到医疗机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内组织工作小组进行实地评估，并将初评结果及相关材料上报市医保中心。

（三）市医保中心应在收到区县医保中心上报材料后定期组织开展评估审定工作。

（四）市医保中心根据评估审定结果，在平等沟通、协商谈判的基础上，按照“公平、公正、公开”的原则，鼓励医疗机构在质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订定点服务协议，并报市人力资源社会保障局（市医保办）备案。

对签订定点服务协议的医疗机构，市医保中心颁发统一监制的“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十一条（定点公布）
市医保中心应向社会公布定点医疗机构名单，供参保人员就医时选择。

定点医疗机构应在显要位置悬挂“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十二条（变更手续）
定点医疗机构合并或机构性质、执业地址、核定床位数等经卫生计生行政部门批准同意变更的，定点医疗机构应自批准之日起15个工作日内携带有关批准
文件及本办法第九条规定的有关资料，到区县医保中心重新提出定点医疗机构申请。

经卫生计生行政部门批准同意变更单位名称、法人代表等的定点医疗机构，应自批准之日起15个工作日内到所在区县医保中心办理变更登记手续。

定点医疗机构不按时办理以上手续的，市医保中心可停止其结算医保费用。

第十三条（服务协议内容及期限）
市医保中心应与定点医疗机构签订包括医保服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的服务协议，明确双方的权利和义务。

服务协议有效期一般为2年以上。

第十四条（履行服务协议）
市医保中心和定点医疗机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。

对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。

市人力资源社会保障局（市医保办）根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对经办机构和协议管理的定点医疗机构执行医保政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

第十五条（服务协议续签）
服务协议期满前，市医保中心应对定点医疗机构履行服务协议情况进行考核。

对于考核合格的定点医疗机构与其续签服务协议；考核不合格的不予续签，并收回“上海市基本医疗保险定点医疗机构”铜牌。

第十六条（服务管理）
定点医疗机构应根据医保的有关规定，做好以下各项工作：
（一）制定相应的内部医保管理制度，定期自查和考核。

（二）对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医保管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。

（三）严格执行市人力资源社会保障局（市医保办）的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医保凭证，确保就医参保人员身份与出示的医保凭证相符合。

（四）根据市人力资源社会保障局（市医保办）规定的医保诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，合理收住院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。

第十七条（监督检查）
医保管理部门对定点医疗机构和参保人员医疗费用进行监督检查，也可联合卫生计生、药品监督、物价等有关部门对定点医疗机构的医疗服务、管理情况进行监督检查。

定点医疗机构应如实提供监督检查所需的相关资料。

第十八条（费用结算）
市医保中心应按照有关规定与定点医疗机构结算医疗费用。

对不符合规定的医疗费用不予支付。

第十九条（禁止行为）
定点医疗机构不得从事下列行为：
（一）私自联网并申请结算有关医疗费用。

（二）申请结算医保范围之外的费用。

（三）发现冒用、伪造、变造医保凭证，仍让其发生医疗费用，并申请结算有关医疗费用。

（四）实际开放床位数超过核定床位数，并据此申请结算有关医疗费用。

（五）为参保人员进行未经批准的诊疗项目，并申请结算有关医疗费用。

（六）以其他不正当手段申请结算医疗费用。

（七）法律法规禁止的其他行为。

第二十条（法律责任）
对定点医疗机构、经办机构违反服务协议同时违反医保等相关管理规定的，市人力资源社会保障局（市医保办）应根据《社会保险法》、《上海市基本医疗保险监督管理办法》等的相关规定给予处理。

涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

第二十一条（施行日期）
本办法自发布之日起施行，有效期5年。

原《上海市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（沪医保〔2002〕10号）同时废止。

本办法实施之前已签订服务协议的定点医疗机构，继续按原服务协议履行，服务协议期满经考核后确定是否重新签订服务协议。