肩关节脱位急诊复位PPT

肩关节脱位可以分为创伤性脱位或非创伤性脱位。非 创伤性盂肱关节脱位主要是多向的肩关节不稳。和广 义的韧带松弛类似，多向的肩关节不稳通常影响相对 应的两侧不稳，通过非手术治疗可以获得很好的恢复。
超过 96% 的肩关节脱位是由于创伤性所引起。在进
行接触性体育运动或前臂前屈摔倒时，前臂外展和极 度外旋时受到向后的直接暴力，从而造成创伤性肩关 节脱位。由于反复因创伤肩关节脱位损伤关节囊和周 围韧带，从而造成继发的肩关节单个方向的不稳定。 根据肱骨头脱位的方向将盂肱关节脱位分为前脱位、 后脱位、下方脱位。
种：关节内阻滞和程序化镇静，和镇静相比，利多 卡因关节内阻滞可以提供同样的麻醉效果获得同样 的复位成功率。镇静会存在较多的并发症，导致患 者在急诊待的时间更长，同时花费更多。因此，对 于肩关节脱位应该首选关节内麻醉，对于难复性脱 位才可以使用镇静。
绝大多数的肩关节脱位（97%）是前脱位。典型的
损伤机制是上肢强力外展和外旋。另外，肱骨近端 受到从后向前的暴力也会造成肩关节前脱ห้องสมุดไป่ตู้。肩关 节前脱位可以进一步分为喙突下脱位和盂下脱位， 而喙突下脱位是最为常见的脱位。
肩关节前脱位的患者通常前臂固定，轻度内旋和外
展。当肱骨头位于正常解剖结构的前下内侧的时候
肩部会出现平肩畸形，同时肩关节的被动和主动活 动受限。
Hippocratic 描述了最早的肩关节脱位复位方法。
术者在将足部抵在患侧腋窝，对患者进行纵向牵引 的同时交替内外旋转肱骨头。该方法目前较少使用， 因为其存在较高风险的臂丛神经牵拉损伤。
肩关节脱位的复位方法非常多。无论选择哪种复位 方法，有几条原则必须遵守。急性肩关节脱位必须 及时给与复位以减少肌肉痉挛和神经血管并发症， 同时复位的方法不仅要轻柔而且最好是闭合复位。
复位的难易程度部分取决于脱位后的时间长短以及 肩胛带肌肉的张力。
在骨科门诊或急诊室，肩关节脱位的麻醉方式有 2
初次肩关节脱位的好发人群是 10 岁至 20 岁的男
性，其次是五六十岁的人群。详细了解肩关节的解 剖、脱位的类型，掌握麻醉技术和复位方法对于处 理肩关节脱位非常关键。
肩关节由于缺少骨性结构的约束，关节面的接触 又最少，是全身活动度最大的滑膜关节。因此， 肩关节的稳定性更多的依赖关节囊附着的周围软 组织、韧带和肌肉组织，存在较高脱位风险。肩 关节的稳定由动态和静态稳定结构共同维持（表 1）。
33% 的患者存在肩袖撕裂或肱骨大结节骨折。由 于存在既往韧带退化，40 岁以上的患者出现肩袖 撕裂的比例非常高（20% 至 54%）。Robinson 同时发现 13% 的肩关节脱位患者存在神经损伤。
腋神经从腋下横出临近下方关节囊，容易受到牵 连损伤，是肩关节脱位时最容易损伤的神经组织。 腋神经损伤的表现可能有三角肌肌力减弱或肩关 节前外侧感觉麻木，但是需要注意，即使患者感 觉正常，也不能排除腋神经损伤。
在复位肩关节之前和之后必须进行拍片检查以利于 制定复位方法、保证同心复位和评估合并骨折情况。 对肩关节进行前后位、侧位和腋窝位的 X 线检查有 利于确认肱骨头脱位的方向以及合并的骨折情况。
腋窝 X 线片对于评估肱骨头和关节窝之间的关系非 常重要。
CT 和 MRI 技术的出现很大程度的代替了传统的特 殊体位 X 线检查。CT 检查可以发现例如 HillSachs 损伤和关节盂骨折等 X 线片上无法确诊的损 伤。MRI 主要用于确诊软组织结构的损伤，尤其是 Bankart 损伤、韧带 / 关节囊附着点损伤和肩袖撕 裂。
静态稳定结构主要是在运动末期对肩关节的稳定 起到支撑作用来维持肩关节的协调。而动态稳定 结构则在肩关节运动的过程中通过神经肌肉系统 的调节来提供动态的稳定。
喙肩弓、关节窝、关节盂唇、关节囊和盂肱韧带。 喙肩弓是由喙突、喙肩韧带、肩锁关节、锁骨组 成。上述结构共同维持肩关节前上方的稳定。而 且，关节盂的关节面存在向上向前的角度，可以 提供下方和后方的稳定。
这是另外一种以牵引为基础的复位方法。患者侧坐
在椅子上，患肢绕过椅背。临床医生旋后位握持前 臂，病人慢慢站起（图 2）。首次介绍该方法文献 报道了 73％的成功率。Westin 等人对该方法进行 了改进，在前臂捆绑弹性织物，患者肘关节 90°，
术者同时可以踩踏弹性织物作为踏板。他们使用这 个方法的复位成功率达到了 97%
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肩关节脱位急诊复位
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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肩关节是全身关节里活动度最大的关节，也是最容
易出现脱位的关节。对于肩关节脱位目前存在许多
复位方法，但是由于缺少对照比较，选择哪种复位 方法往往取决于医师的偏好。
牵引 - 回旋的方法是采用纵向牵引的方法解除肱骨
头的卡压。患者仰卧，用布单从腋窝部绕过胸部由 助手对抗牵引，术者向下向外 45°牵拉患肢 （图 1）。同样，在缺少助手的情况下，可以将布
单栓在担架的床栏上。将上臂轻度外旋可以帮助肱 骨头去除关节盂前缘的阻挡。一旦肱骨头被牵开， 那么就要将肱骨近端轻度向外牵引。
85% 的肩关节创伤性前脱位会合并 Bankart 损伤，
即肩关节盂唇前下方附着点从盂唇上撕脱。而习 惯性肩关节脱位的患者发生 Bankart 损伤的几率 会更高。肩关节后脱位会造成盂唇后缘的反 Bankart 损伤。
Hill-Sachs 损伤，即盂唇撞击所导致的肱骨头压 缩性骨折，预计占到肩关节前脱位的 40% 至 90% 和习惯性肩关节脱位的 100%。影响前方肱 骨头的反 -Hill-Sachs 损伤要占到肩关节后脱位 的 86%。
一旦肩关节的负压封闭结构被破坏，肱骨头将会 向下移位。
三角肌、肱二头肌、肩袖以及肩胛骨周围的肌肉。 既往曾经认为肩关节外展时肱二头肌的长头腱压迫 肱骨头来增加稳定，但是肌电图对于肱二头肌肌腱 的生物力学功能的研究结果却并不一致：在肩关节 主动外展时，有些人群出现了肱二头肌的收缩，而 另外有些人群并无出现肱二头肌的收缩。