矛盾性栓塞

rt-PA50mg溶 栓。临床症状
溶
完全缓解；肺
栓
灌注明显改善 ；右肾动脉及
前
其分支部分开
通，左肾功能
大致正常，右
肾功能亦明显 改善； UCG：
溶
心内结构正常, 肺动脉压正常
栓
。尿常规及肌
后
酐（123.1
m0l /L ）均
恢复正常。
• 据Bridges估计，在美国，每年的卒中患 者中，至少有50 000是通过PFO所致的 矛盾性栓塞。因此，加强矛盾性栓塞的 诊断意识尤为重要。
• Schneider等连续分析1436成人TEE检查资料，29例 （2％）存在Chiari’s网（与尸解发现率2％4％相近 ），24例（83％）发现卵圆孔未闭并存，两者栓塞 的发生率分别为28％（7/29）和54％ (13/24)。
矛盾性栓塞的病理生理学基础
• 肺动脉高压和矛盾性栓塞的关系很大， 曾被作为矛盾性栓塞的诊断标准，但肺 动脉高压本身不应是矛盾性栓塞发生的 必备条件。
• 对于年青人有未知原因卒中史，超声发现有 PFO者，介入方法封堵PFO可预防脑卒中的再 发，且可避免各种手术并发证。但封堵后仍有 30%的患者可能再次发生矛盾性栓塞，可能与 封堵器封堵不严有关。
矛盾性栓塞的治疗及预防
• 手术 对于即将发生的矛盾性栓塞一旦 诊断，即应紧急手术清除心室内血栓， 封闭右向左分流，并清除可能的肺动脉 内的血栓；必要时对外周血栓也可一并 行血栓清除手术。
• 易引起卵圆孔开放的解剖异常
• 卵圆窝较大>15mm； • 间隔缘向左、右心房突出>15mm； • 卵圆孔运动增强； • 形状不规则等
文献报道，卵圆孔的开放及开放程度，形状异常 与不明原因卒中的发生成正相关。
矛盾性栓塞的部位
• 多发生于脑部，引起脑栓塞 • 其次为四肢及各内脏器官 • 冠状动脉较少见。
• 卵圆孔未闭（PFO） • Chiari’s网与房间隔瘤 • 各种动静脉吻合一般不引起血流动力学改变，但在右心压力增 加时，栓子可通过PFO导致严重动脉栓塞。
• 文献报道72% 的矛盾性栓塞是栓子通过PFO引 起
• 1930年Thompson 在1100例正常人尸检中，PFO 的检出率35%,6%直径为610mm，29%直径为 25mm。
• Homma报道，已有PFO者，已知原因脑卒中的 平均发病年龄为62.9岁，而未知原因脑卒中的 平均发病年龄为46.7岁。因此，对于年龄较轻 的脑卒中患者，应考虑到栓子通过PFO引起矛 盾性栓塞的可能。
年龄和矛盾性栓塞的关系
• 不过，在通过PFO引起的矛盾性栓塞脑卒中， 仅一半患者有下肢深静脉血栓形成和肺栓塞的 临床特征，可能原因为1. PE或DVT的症状或体 征隐伏、轻微，被医生漏掉。2. 栓子直径小于 1mm时，可引起卒中表现，但目前的检查手段 不能发现。
辅助检查
• 经胸超声心动图对PFO的检出率不高，利用声 学造影法可提高诊断敏感性
• Lynch等声学造影检查发现，在1835岁年龄中， 静息状态和做Valsalva动作时PFO的检出率分别是 5%和18%，而同年龄组的尸检PFO发生率是29%。
• 最敏感的方法是经食道超声加声学造影，患者 咳嗽和做Valsalva动作可进一步提高诊断的敏 感性。经食道超声心动图已成为诊断矛盾性栓 塞的最常用且敏感的方法。
Chiari’s网
• 指从下腔静脉瓣与冠状静脉窦瓣在右心房内延伸 至界嵴的网状结构，保留胚胎的血流模式，将血 流从下腔静脉导向房间隔
• Chiari’s网可能促使卵圆孔处于开放状态与房间 隔瘤的形成，有利于矛盾栓塞的发生。
• Chiari’s网与房间隔瘤，被认为是有利于血栓形 成或稽留的结构，合并卵圆孔未闭是矛盾性栓塞 的危险因素
动脉栓塞，下肢动脉和主动脉各1例。
不明原因脑卒中和PFO的关系
• Lechat报道的60例55岁以下脑卒中患者中， 原因明确者PFO发生率21%；有危险因素者， PFO发生率40%；不明原因且无危险因素者， PFO发生率高达54%。
• Camp利用静脉注入气泡造影剂，经食道超声 检查卵圆孔开放，发现不明原因卒中的发生和 造 影 剂 通 过 PFO 到 达 左 房 的 时 间 和 量 正 相 关 （21% VS O%，P<0.05）；形态异常的卵圆 孔更易开放（64% VS 2%，P<0.001）和卵圆 孔开放的直径大小明显正相关（2.11.7mm VS 0.570.78mm ，P<0.01）。
矛盾性栓塞的治疗及预防
• 放置下腔静脉滤器
• 导管封堵术适应证
• 有缺损的复杂性先天性心脏病患者；
• 手术后的后遗症或残余缺损（如冠状动脉瘘）；
• 心功能差或心律失常难以耐受手术；
• 对于PDA、小中等程度的ASD、VSD都可经导 管行封堵术。一般要求缺损小于28mm，有足 够的边缘以利封堵器附着。
• Zahn在965例尸检中，PFO的发生率是29%
• 近期报道85例PE患者中有33例经对比超声心动图 检出PFO，且存在血流动力学异常。存在PFO的33 例患者中13例（39％）证实有动脉栓塞 ；而无 PFO的52例患者中仅 3例（6％）发生动脉栓塞。 因此，卵圆孔未闭和矛盾性栓塞关系十分密切。
矛盾性栓塞
中国医学科学院 协和医科大学 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 柳志红
背景资料
临床上缺血性脑卒中或一过性缺血 发作（TIA）的患者:
• 1/3（22%-39%）的栓子来源于心脏； • 1/3的栓子来源于粥样硬化等血管性疾病； • 1/3即使经各种检查，动脉系统也不能发
现栓子或形成栓子的病因，称为不明原 因的脑卒中。
病例介绍
55岁男性，活动后气短14天，腰腹痛2天急诊住院。 • UFCT及核素肺灌注扫描：双肺多发性肺栓塞
及右肾动脉起始部闭塞，无血流灌注,双肾功 能明显受损，以右肾为著。 • UCG：右心房室增大，RVDd35mm， sPAP48mmHg。 • 镜下血尿，肌酐444 mol/L。 • 呕吐物隐血强阳性，提示上消化道出血。给 予洛赛克及局部凝血酶治疗，次日观察大便 及胃内容物，无出血迹象。
背景资料
Zahn于1885年首先描述并提出了 矛盾性栓塞的概念，即体循环静脉 系统或右心系统的栓子通过患者存 在的先天性或获得性心内外不同水 平的动静脉交通，由静脉或右心系 统转移到体动脉或左心系统所造成 的栓塞，称为矛盾性栓塞。
矛盾性栓塞的病理学基础
• 先天性心脏病 包括ASD、VSD、PDA、 心内膜垫缺损、升主动脉－肺动脉间隔 缺损、冠状动脉－肺动脉瘘、法洛氏四 联症等
• 但Joseph总结的37例矛盾性栓塞中，发生于 四肢的栓塞20例(49%)，脑栓塞15例（37 ％），冠状动脉栓塞4例（10％），肾、脾 各1例（2％）。
阜外心血管病医院资料
近5年诊断10例肺栓塞合并矛盾性栓塞 • 其中男性6例，女性4例，平均年龄为
48.8岁。 • 10例中有6例（60％）脑栓塞，2例为肾
• 目前认为矛盾性栓塞的发生与右心压力 负荷增加以及右向左分流有关。
右心压力负荷增加
• 持续性右心压力负荷增加－各种肺动脉高压
• 暂时性右心压力负荷增加
• 正常卵圆孔是连续完整的膜状组织，左房压力>右 房。但在心室收缩早期，Valsalva动作放松期，刺 激动作如咳嗽、打喷嚏、大便、用力、小儿哭闹时， 右房压力可高于左房，通过开放的卵圆孔产生暂时 性的右向左分流。
不明原因脑卒中和PFO的关系
• 在一定条件下，如右心房压力大于左心房，异 常的卵圆孔可开成一相对大的通道，允许栓子 通过，故PFO是不明原因脑卒中的重要病理学 基础。经手术或介入封堵术关闭PFO后，可减 少不明原因卒中的发生。
年龄和矛盾性栓塞的关系
• Webste经对比超声检测了40例40岁以下非出 血性脑卒中或短暂缺血发作者，在休息和行 Valselva 动 作 时 存 在 PFO 合 并 右 向 左 分 流 者 占 50%，而年龄、性别相关的对照组仅15%。因 此，青年人中由PFO引起的矛盾性栓塞可能被 低估。
矛盾性栓塞的诊断
• 矛盾性栓塞的肯定诊断是发现嵌顿于动 静脉交通处的栓子。其余皆为临床诊断。 文献报道约80%的矛盾性栓塞以前曾有 肺栓塞。肺栓塞及深静脉血栓形成有助 于矛盾性栓塞的诊断。
矛盾性栓塞的诊断
• 在确立矛盾性栓塞的诊断时应首先排除源于肺 静脉、左心及体动脉系统的栓子以及各种形成 因素，如患者合并心房颤动、心房扑动，左心 房扩大，二尖瓣钙化、脱垂，主动脉、二尖瓣 置换术后，六周内发生的心肌梗死，心内膜炎， 左房粘液瘤，左心栓子，主动脉夹层，大动脉 炎，高血压动脉粥样硬化，高脂血症，血管局 部狭窄，血管病，偏头痛史，吸烟，酗酒，围 产期等。当无上述因素存在时，栓子源于左心 系统的可能性很小，应考虑到栓子源于右心系 统。
矛盾性栓塞的治疗及预防
• 抗凝治疗 抗凝治疗为标准治疗最为常用， 无禁忌证时都应给予。
• 溶栓治疗 对无溶栓禁忌证，存在血流动力 学紊乱、生命体征不稳定以及脏器功能损害 的矛盾性栓塞患者，应根据栓塞部位（如脑 栓塞、肾动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、肺栓 塞等）的不同决定溶栓方案，并尽早实施。 一般选用尿激酶、rt-PA、链激酶。