病历书写规范及常见缺陷_PPT课件

问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、什图么表、是影病像、历切？片等资料的总
和。包括门（急）诊病历和住院病历。
病历书写基本要求、内容及常见问题
门（急）诊 病历
病历首页（封面） 病历记录
化验单（检验报告） 医学影像检查资料 …… ……
病历书写基本要求、内容及常见问题
住院病历
病案首页 入院记录 病程记录 各种知情同意书 病重（危）通知书
医嘱单 辅助检查报告单
体温单 其他辅检结果单
首程记录 日常病程记录
阶段记录 手术记录 会诊记录 危重、疑难 死亡病例 讨论记录
病历书写基本要求、内容及常见问题
概念
在的在发重医生要疗医文活病医疗件动病平历师事，中病料历综病防书的故在唯历是合历措写业争法一是医评是施质 务议庭的医疗 价确的量能时上证疗质依定依的力，，据、量据诊据优和病它，教、断劣实历是《学技、，际资我医、术制代工料们疗科水订表作更医事研平医一能是务故的、疗个力法人处第管方临定员理一理案床手水和资预 条例》规定，医疗事故技术鉴定委员会根据 病历判断医疗事故的等级、判断有无医疗过 错
住院病历在病人入院后24小时内 完成，首志在入院后8小时内完成， 急危重病人应由当班医师即时完成
所有的入院记录、首志、 病志书写者均要签全名，实习 同学书写的病历、病志由带教老师 修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦以全名方式记录，
如×××主治医师， 不能只写姓， 不写名
二、门诊病历书写要求
（一）门诊病历记录书写内容及要求
行情况等
病案书写质量的优劣是考 核临床医师实际工作能力 的客观标准之一。一份病 历写得好与不好，一看是 否规范，二看内涵质量。
我们要以高度负责的敬业 精神，以实事求是的科学
态度，认真写好病历
病历书写基本要求、内容及常见问题
基本 要求
日期及时间一律按 年、月、日、时的顺序 填写，如2014年3月8日15:30， 就不能写成分数07.8/5
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作 、转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报 告时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术 记录要求书写。
劳累性心悸气促 3年，伴右下肢
疼痛10天
诊断
脑栓塞
诊断
感染性休克
诊断
甲亢
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分天，伴发热
一
3小时
去年下半年开始腹痛， 无发热
例
外伤后昏迷，
二
左下肢不能 活动而入院
外伤后昏迷、呕吐， 无肢体不能活 动的症状
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择
T、P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征
。 • ③辅助检查结果。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
主诉
现病史
既往病史
个人史、婚育史、 女性患者的月经史
家族史
体格检查
诊断依据
鉴别诊断
诊断
病历书写基本要求、内容及常见问题
病历书写基本要求、内容及常见问题
主诉
主 诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续的时间
例一
例二
例三
例四
发热并咳嗽3天
腹痛、腹胀 并呕吐1天
多饮、多食、 消瘦半年
发现颈部肿块 1周
加剧半月
病历书写基本要求、内容及常见问题
从病历的作用和价值可以看出， 书写病历是临床实践中 一项十分重要的工作。书写完整 而规范的病历，是培养 临床医师临床思维能力的基本方 法，是提高临床医师 业务水平的重要途径
它涉及书写者的方方面面， 如书写态度、医学专业知 识水平、临床实践经验、 书面表达能力、文字修养、 法律意识以及对有关病历 书写的规章制度的了解执
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址和药物过敏史）。
• 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续
的时间。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
• 2、重点突出病情及生命体征变化和处
理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征 。 • 3、病历书写要注明就诊的日期及时间， 具体到分钟（年、月、日、时、分）。
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三、住院病历
病历书写的内容及常见缺陷
A、 入院记录
一般情况：
包括姓名、性别、年龄、
民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日
期、病史陈述者
病历书写基本要求、内容及常见问题
常见缺陷
主诉不能 产生第一
诊断
主诉与 现病史 （时间内容） 脱节
主诉无症状体 征
且描述
不清
主诉与现病 史
诊断脱节
过于口语化
尿尿尿不出尿来3天
病历书写基本要求、内容及常见问题
例题分析
例一
反复咳嗽、咳痰 20年，加重伴右
侧胸痛20天
例二
咳嗽头昏、乏力、 神志不清4天
例三
阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。
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（二）复诊病历记录内容及要求： • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如
无变更，可不再写诊断；否则要再 次明确诊或写修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求 相同。
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（三）急诊病历书写要求
• 1、书写细则按一般门诊病历要求，常规 测量T、P、R、BP。
例一
例二
例三
因被电击伤全身多处，
行开颅去骨瓣减压术后 一个月， 原发昏迷
左小腿车祸致伤后 6.5小时住院
3小时而入院，