乳房外Paget病

乳房外Paget病
乳房外Paget病( extramammary Paget's dis-ease EPD)，又称乳房外湿疹样癌(extramam-mary ec.zematoia carcinoma), 1874年临床病理学家James Paget首先描述了乳房外Paget病，27年后即19(11年Dubreuilh报告累及外阴的首例乳房外Paget病。

这是一种特殊类型的癌性疾病，易发生于富有大汗腺的区域，因其临床表现甚似湿疹，常易误诊。

【病因】尚不清楚。

I.多年来认为本病起源于皮肤，属于皮肤癌前病变，以后恶化侵入乳腺。

2.目前认为是起源于乳腺导管近开口处.早期为原位癌。

这种导管内癌向内侵入乳腺或大汗腺上皮，而向外则侵入表皮，形成表皮病变。

3.个别报道可能与汗腺癌有关。

【临床表现】乳房外湿疹样癌通常发生于40-60岁患者，很少在40岁以内者.为境界清楚的红色斑片，表面有渗出结痴或角化脱屑，逐渐向周围扩大。

经数月或数年后往往有浸润，甚至发生溃疡.一般有疹痒，因而是一种特殊类型的癌性疾病，易发生于富有大汗腺的区域。

常见部位为外阴、阴囊、阴茎、肛周、腹股沟、阴阜。

只有个别病例发生于腋窝，盯聆腺或睫降区。

作者在1997年发现1例男性乳房外湿疹样癌除阴囊有皮损外两侧腋窝均有轻度红斑、结痴皮损，活检后病理证实为乳房外湿疹样癌。

乳房外湿疹样癌常合并其他部位的癌瘤，如胃癌、乳腺癌、直肠癌、子宫颈癌和膀胧癌等。

Peng等(1995)报告乳房外11疹样癌是一少见疾病，易复发。

1937年由Weine:报告为大汗腺癌，多数病例发生于肛周，生殖器周围及腋部，由于该处汗腺丰富，阴囊是最常见部位。

长期存活的患者皮损下方无癌，预后好，若皮损下方有附属器癌则趋向于浸润，预后差。

约4(1%可伴其他恶性肿瘤，如前列腺癌、直肠癌、官颈癌、乳腺癌、膀胧癌和皮肤癌。

Taddei等(1993)报告8例外阴及肛周湿疹样癌，平均年龄58.8岁，7例是表皮内皮损。

仅1例有广泛表皮内侵犯。

用原位DNA杂交检测人乳头瘤病毒(HPV) : HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 35，所有病例均阴性，因而说明乳房外湿疹样癌无1-1PV感染a二等(1995)报告1例外阴湿疹样癌.皮损非常小，只有I nun浸润深的乳房外湿疹样癌，但腹股沟淋巴结有广泛转移。

Kato等(1996)报告1例日本男性65岁乳房外湿疹样癌有广泛性转移，患者湿疹祥癌发生于左腹股沟区.渐扩展至阴囊、阴茎和耻部，开始为左下肢淋巴结肿大，继而肿瘤播散，系统淋巴结肿大，伴肺、骨胳、左肾上腺转移，头皮部位有转移皮肤结节，乳房外湿疹样癌广泛转移非常少见。

在日本仅有其他2例报告。

【组织病理】乳房外湿疹样癌可见棘层肥厚，位于表皮中的Paget细胞大而圆，较正常角阮细胞大1一2倍，无细胞棘突，核大，染色深，核膜清楚，通常只有1个核，但亦可多个核，核位于当中，亦可被挤在细胞的一侧，呈新月形，可见核分裂象。

胞浆淡染而丰富.散在或成团分布，亦可形成腺状结构。

Paget细胞巢常在钉突尖端明显，表皮中无角化不良细胞、表皮无多核角阮细胞，Paget细胞不从表皮侵入真皮，但可从表皮伸入毛囊上皮中，可伴有小汗腺癌。

有的Paget细胞侵及皮脂腺。

Helwig见到13例乳房外湿疹样癌有大汗腺癌。

北京协和医院王家璧(1985)报告7例乳房外湿疹样癌，其中6例Paget细胞成单个、巢状、索条状、团块状分布于表皮，以表皮钉突尖端较多。

5例表皮中Paget细胞成腺状结构，2例单个Paget细胞在角质层中亦见到。

2例侵及毛囊及小汗腺。

6例PAS及Alrian blue染色均阳性，说明Paget细胞含有中性粘多糖。

Kakinuma等(1994)报告1例76岁男性生殖器部位乳房外湿疹样癌，临床表现为4片色素减退斑，组织病理学上有许多不相连散在或群集Paget细胞.在4片皮损处有表皮内小巢状Paget细胞分布至色素减退区与正常色素区。

Fontana-Masson染色示色素减退区基底f~缺乏黑色素沉积，而与之相连的正常皮肤的基rK 层一育丰富的黑色素。

缺乏黑色素的色素细胞和噬色素细胞位于受侵犯的表皮内及表皮下，
色素减退可能是黑色素细胞和角Fr细胞混乱的象征。

Coppe等(1994)报告1例84岁腋部乳房外Paget病，未见其’一下方有癌，局部广泛切除治疗成功二免疫组化示核C-Myc阳性，所有Paget细胞胞浆癌胚抗原(CEA )，上皮膜抗原(EMA)等阳性，S-100蛋白、Pan-Ras, H一RaS, K-Ra.9和p53癌蛋白阴性，因而需进一步研究是否癌蛋自在乳房外Paget病中过度表达，可作为诊断和预后的标志。

“原发性”乳房外湿疹样癌的预后一般较乳房湿疹徉癌好。

在两大组总共133例女阴湿疹样谣中仅2s例(21%)手术时发现其下真皮内有澄袭癌。

另一组中79%湿疹样癌细胞仅在表皮和皮肤附属器上皮内。

故其病理变化仍为原位。

然而，甚至在似乎适当切除以后局部复发率仍高其原因是不仅组织上能证实的病变常较可见批害的大，而巨乳房外湿疹样癌不同于乳房湿疹洋Off，可多灶性发生于甚至临床外观正常的皮肤部(.%I (Lever. 1983)，用电镜检查Paget细胞，It形态较像大汗腺细胞，分泌物透明、有小空泡。

缺乏细胞间小管。

从电镜检查Paget细胞之问及Paget细胞与角脱细胞(Keratinocvtes)间的桥粒减少，说明Paget细胞可能来源于角阮细抱(Medinica. 1972)。

文献报告6例乳房外Paget细胞病，乳头下肿瘤与真皮的病变解剖上下相连，说明Paget细胞来源于表皮(Paone.1979):近来免疫过氧化物酶染色技术示Paget细胞胞浆癌胚抗原(CEA)阳性，上皮膜抗原(EMA )，某些角蛋白，粗大囊性病液体蛋白(GCDFP)和酩蛋白阳性。

说明Paget细胞来源厂腺体上皮，并向腺体上皮分化(Castello.1988) Paget细胞有明显高尔基体和分泌颗粒。

Paget细胞对小汗腺酶有强阳性反应，而对大汗腺酶反应弱或阴性。

所以推论是小汗腺癌侵犯表支(Belcher. 1972)。

电镜经常见到有大、小汗腺分泌细胞的细胞器(Mazoujian.1984 )。

作者见到2例有小汗腺癌，符合来源于腺上皮的推论。

2例Paget细胞侵及毛囊，是继发于表皮的受侵。

由此，我们推论本病组织发生可能是多中心的，有待进一步探讨(王家璧.1985)。

【鉴别诊断】由于本病不甚多见，临床医生多对本病缺乏认识，而常有误诊者。

Kacs 报告1932年一1966年I'ol to例外阴Paget病中t 1例临床初诊为乳房外Paget病，且有3例手术切除后病理亦误为其他，而于后来复习材料始得纠正。

作者报告7例中3例临床初诊为外阴、阴囊湿疹及鲍温病。

说明临床医生和病理学家都应对此病有所警惕。

本病应与外阴湿疹，鲍温病及类湿疹样癌型原发性恶性黑色素瘤相鉴别。

前两者从临床和病理方面与乳房外Paget病不难区别。

后者病理上黑色素瘤细胞常侵入真皮，PAS及Alcian blue染色阴性，多巴染色阳性;而乳房外湿疹徉癌的Paget细胞不侵入真皮间质。

PAS及Alcian blue染色阳性，多巴染色阴性，以此可以区分。

【治疗】治疗方法应根据病变的位置和范围，本病发展缓慢的特点，复发的趋势以及浸润的能力，转移方式、患者年龄、全身健康情况等诸多因素而定。

1.手术切除以往多考虑行单纯局部病变切除术。

但有以下情况值得注意。

术前对有无汗腺浸润判定是困难的.而手术范围常常显得不够充分。

文献报告18例中，15例施行了手术，其中9例切除的边缘已被Paget细胞侵犯，手术当时却认为其中8例的切除范围是充分的。

这9例随访20个月以上均有复发。

因此。

有学者认为乳房外Paget病一开始就有25%同时伴有浸润癌，作者报告的1例虽然作了外阴广泛性切除。

但因病变广泛，术后病理检查发现左上及后连合断端切除干净，其他区域断端尚有病变，但双腹股沟淋巴结未见转移。

这说明仔细检查手术标本可发现的病变远远超过肉眼所见的范围，这可解释为什么所谓完全切除后还会有复发。

这一特点表明对病变大的外阴Paget病有必要作外阴广泛性切除，并干手术后认真检查标本。

Kodamas等(1995)对1971一1993年外阴乳房外湿疹样癌27例重新进行组织病理学检查外科手术切除边缘，至1981年检查9例，6例有阳性Paget细抱.6例中2例局部复发、1982年后检查18例，7例有阳性Paget细胞，在7例中2例有局部复发。

患者按照组织病理学发现分成3组，10例为表皮内Paget病(IEP),其中9例为最小浸润Paget病(MIP), 11例伴有下方癌(U(: )，包括2例是原位癌。

4例局部复发病例在IBP或MIP中发现，从外
科手术到复发最长时期是8年4个月，浸润性下方癌皮损在外科切除后很快复发(平均10个月);6例中5例伴全身转移。

对IEP和MIP外科手术切除边界应仔细检查多个活检，手术时应作冰冻切片，应长期随访，对浸润性UC，有全身转移，则预后很差。

Molinie等(1993)报告36例外阴乳房外湿疹样癌病例.平均年龄67岁(45--91岁)，1例以往有乳房腺癌，2例有直肠癌。

患者均进行外科手术切除治疗，11例行整个外阴切除，14例部分外阴切除，4例广泛局部切除，36例中29例进行随访.平均随访34个月(平均2-204月)，18/29例随访无转移，3例有外阴腺癌和乳房癌或不明腺癌的肝转移，5/16例边界有阳性Paget细胞发生。

Chang-Chien等(1994)报告1例79岁女性外阴乳房外Paget病，其下伴小汗腺癌，行广泛局部切除，随访1年无复发。

2.化疗Shimura等(1994)报告2例阴囊乳房外湿疹样癌伴未分化腺癌，1例用环磷酞胺、顺氯氨铂等治疗，另1例用氦甲蝶吟、顺氯氨铂治疗，原发皮损减轻，转移皮损缩小。

3.放射治疗Burrow，等(1995)用放射治疗5例乳房外湿疹样癌，思者放射治疗中能耐受，治疗后无复发，随访6月一8年，因而放射治疗是一有用的治疗方法，对不能耐受手术的老年患者可采用。

4.激光治疗Weeqe等(1993)对1例泛发性乳房外湿疹样癌阴茎及阴囊病变用Nd: Y AG激光治疗。