临床医学讲解习题考题甲状腺功能减退2014.9胡蜀红

原发性甲减
2007.4.8-9 男，眼睑浮肿待查：第一天，查肝肾脏功能，
尿常规，结果仅仅转氨酶轻度升高。 注意到患者语言速度较缓慢，皮肤干（眼睑。
仅仅轻度肿胀），补充查甲状腺功能 次日4.9结果TSH＞100, fT4 and fT3明显降低
。诊断原发性甲状腺功能减退（萎缩性甲状腺 炎，）
中枢性甲减
粘液性水肿：表情淡漠、颜面浮肿、皮肤粗燥、声音嘶哑 、毛发稀少干枯、眉毛、腋毛脱落
心血管症状：心率减慢、心音低弱、心包积液
消化症状：纳差、便秘、腹胀，重者可麻痹性肠梗阻
其他症状：贫血、性欲减退、泌乳、体重增加、月经紊乱
、不孕等
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体格检查
表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力下降、面色 苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大；
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【诊断】
甲减的症状和体征。 实验室检查血清TSH增高，FT4减低，原发性甲
减即可以成立。进一步寻找甲减的病因。如果 TPOAb阳性，可考虑甲减的病因自身免疫甲状腺 炎。 实验室检查血清TSH减低或者正常，TT4 、FT4 减低，考虑中枢性甲减。进一步寻找垂体和下丘 脑的病变。
【鉴别诊断】
【病 理】
甲状腺弥漫性肿大，常伴大小不等甲状腺结节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎可见大量淋巴细胞浸润，
久之甲状腺滤泡被毁，代之以纤维组织 皮肤角化过度，粘多糖沉积 骨骼肌、平滑肌、心肌间质水肿，横纹消失，肌纤
维肿胀断裂
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【病因】
成人甲减的主要病因是： ①自身免疫损伤：最常见的原因是自身免疫性甲状腺
syndrome，ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。严重 的全身性疾病、创伤和心理疾病等都可导致甲状腺激素水平的改变，它 反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现在血清TT3、FT3 水平减低，血清rT3增高，血清T4、TSH水平正常。疾病的严重程度一般 与T3降低的程度相关，疾病危重时也可出现T4水平降低。ESS的发生是 由于：①5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少；②T4 的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加，故血清T3减低，血清rT3增高。
“面嫩”的甲减
2010.4.30 女，中年 主诉：眼睑和面部水肿数周，已经检查肾脏功能
正常，说话声音较以前低沉 望诊：甲状腺肿大 臆断：甲减 处理：查甲状腺功能 结果： fT4 和 fT3明显降低，TSH大于100 uIU/ml 处理：优甲乐50 ug， qd
【治疗】
一、左甲状腺素（L-T4）治疗 成年患者L-T4替代剂量50～200µg/d，平均125µg/d。按照体重计算的剂
（二）中枢性甲减（central hypothyroidism） 由下丘脑和垂体病 变引起的促甲状腺激素释放激素（TRH） 或者促甲状腺激素（TSH）产生和分泌 减少所致的甲减，垂体外照射、垂体大 腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是其较常 见的原因；其中由于垂体引起的甲减为 继发性甲减（secondary hypothyroidism）由于下丘脑病变引起 的甲减称为三发性甲减（tertiary hypothyroidism）。
发性甲减 已婚， 生育2胎，第一胎有大出血，但生第二胎后月经未恢复。 检查： fT4很低, fT3很低, TSH正常 Cortisol低, ACTH正常 LH正常, FSH正常, T正常, E2低, PRL正常, P低 肝、肾功能：正常 尿常规：正常 诊断：席汉综合症
甲减并溢乳
女，45岁 就诊2010.3.29 双侧溢乳galactorrhea数月 月经未停，性欲无明显减退，无头痛。 已查泌乳素45ng/ml 乳腺超声：乳腺增生 垂体MRI： 部分空蝶鞍，未见垂体瘤 患者有甲减病史，已经自行停药2年 体检：双侧乳腺可以轻轻挤出淡黄色乳汁 诊断：原发性甲减导致溢乳？ 处理： 查甲状腺功能 结果TSH＞100uIU/ml, fT4, fT3明显降低 优甲乐50ug, qd
炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状 腺炎等； ②甲状腺破坏：包括手术、131碘治疗 ③碘过量：碘过量可引起具有潜在自身免疫性甲状腺 炎者发生甲减，（如胺碘酮诱、硫脲类、咪唑类等。
【临床表现】
症状
起病隐匿、病程长
低代谢和神经精神症状：怕冷、乏力、易疲劳、嗜睡、反 应迟钝、记忆力减退，严重者可木僵、昏睡
皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、浮肿 毛发稀疏干燥 甲状腺肿大 跟腱反射时间延长 胫前粘液性水肿 心率缓慢、心包积液、心衰 粘液性水肿昏迷
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甲状腺功能减退患者 治疗前后
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粘液性水肿昏迷
见于病情严重的患者，多在冬季寒冷时发病。 诱因为严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治 疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药等。 临床表现为嗜睡、低体温（＜35℃）、呼吸徐 缓、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松弛、反 射减弱或消失，甚至昏迷、休克、肾功能不全 危及生命。
二、亚临床甲减的处理
近年来受到关注。因为亚临床甲减引起的血脂异常可以促进动脉 粥样硬化的发生、发展。部分亚临床甲减发展为临床甲减。目前 认为在下述情况需要给予L- T4 治疗：高胆固醇血症、血清 TSH>10mU/L。
三、粘液水肿性昏迷的治疗 ①补充甲状腺激素。首选T3（liothyronine）静脉注射，每4小时10μg，
量是1.6～1.8µg/（kg·d）；儿童需要较高的剂量，大约2.0µg/（kg·d）； 老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µg/（kg·d）；妊娠时的替代剂量需 要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量大约2.2µg/（kg·d）。 T4的半衰期是7天，所以可以每天早晨服药一次。 服药方法：＜50岁，既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量。 ＞50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏状态。一般从25～50μg/d开始， 每1～2周增加25µg，直到达到治疗目标。 患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏 病。 补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周， 所以治疗初期，每4～6周测定激素指标。然后根据检查结果调整L-T4剂 量，直到达到治疗的目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查一次激素 指标。
甲状腺自身抗体 ： 血清TPOAb和TgAb阳性提示 甲减是由于自身免疫性甲状腺炎所致
胸片：心影增大，可伴心包或胸腔积液 甲状腺B超：甲状腺增大，结节 心电图：肢导低电压，T波低平或倒置 心脏彩超：心脏射血分数降低，心包积液 部分病人PRL升高，蝶鞍扩大 细胞穿刺学检查
甲状腺B超
【实验室检查和特检】
血红蛋白： 多为轻、中度正细胞正色素性贫血。 生化检查： 血清甘油三酯、总胆固醇、LDL-C增
高，HDL-C降低，同型半胱氨酸（homocystein， Hcy）增高，血清CK、LDH增高。 血清甲状腺激素和TSH ： 血清TSH增高、TT4 、FT4降低是诊断原发性甲 减的必备指标。 继发性和三发性甲减：血清TSH增高、TT4 、 FT4降低 在严重病例血清TT3 和FT3减低。 亚临床甲减仅有血清TSH增高，但是血清T4或T3 正常。
直至患者症状改善，清醒后改为口服；或L -T4 首次静脉注射300μg， 以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。如无注射剂可予片剂鼻饲， T3 20～30μg，每4～6小时一次，以后每6小时5～15μg；或L-T4首次 100～200μg，以后每日50μg，至患者清醒后改为口服。 ②保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开、机械通气等 ③氢化可的松200～300mg/d持续静滴，患者清醒后逐渐减量。 ④根据需要补液，但是入水量不宜过多。 ⑤控制感染，治疗原发疾病。
（三）甲状腺激素抵抗综合征 由于甲 状腺激素在外周组织实现生物效应障碍 引起的综合征。
二、根据病变的原因分类： 药物性甲减、 手术后甲减、 131I治疗后甲减、 特发性甲减、 垂体或下丘脑肿瘤或肿瘤术后甲减等。
三、根据甲状腺功能减低的程度分类： 临床甲减（overt hypothyroidism） 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism）。
甲状腺功能减退 hypothyroidism
同济医院内分泌科 胡蜀红 2014.9
【概述】
甲状腺功能减退症 （hypothyroidism，甲减）是由各 种原因导致的低甲状腺激素血症 或甲状腺激素抵抗而引起的全身 性低代谢综合征，其病理特征是 粘多糖在组织和皮肤堆积，表现 为粘液性水肿。
国外报告的临床甲减患病率为 0.8%～1.0%，发病率为3.5/1 000；
2009 男，中年 乏力，纳差，精神差 外院检查：T4低，T3正常，TSH不高 查血压正常，问胡须未脱落，但半年无性生活 检查：ACTH正常，皮质醇低 T4低，T3正常，TSH不高 T低，LHF和SH正常 垂体MRI： 垂体内囊性病变，垂体受压，考虑
Rantnkes囊肿
中枢性甲减
2010.8.5 女， 35岁， 回族 浮肿数年， 未作检查 体检：粘液性水肿面容 月经史：追问月经史，患者没有月经增多，反而停经十年，不符合原
一、贫血 应与其它原因的贫血鉴别。 二、蝶鞍增大 应与垂体瘤鉴别。原发性甲减时TRH分泌增加可以导致高
催乳素血症、溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤。可行MRI鉴别。 三、心包积液 需与其它原因的心包积液鉴别。 四、水肿 主要与特发性水肿鉴别。 五、低T3综合征（也称为甲状腺功能正常的病态综合征，euthyroid sick
我国学者报告的临床甲减患病率
是1.0%，发病率为2.9/1 000。
甲状腺激素合成和释放
甲状腺激素
甲状腺激素分泌的调节
【分类】
一、根据病变发生的部位分类
（一）原发性甲减（primary hypothyroidism） 由于甲状腺腺体本身 病变引起的甲减，占全部甲减的95%以 上，且90%以上原发性甲减是由自身免 疫、甲状腺手术和甲亢131I治疗所致。