急诊抢救室常用评估量表

急诊抢救室常用评估量表目录一、快速急诊生理评分表（REMS评分） (3)二、简明创伤评分表（CRAMS评分） (4)三、格拉斯昏迷评分量表（GCS） (5)四、疼痛评估工具 (6)五、镇静评分（Ramsay评分） (7)六、机体活动能力分度 (8)七、肌力分级 (8)八、心功能分级 (9)九、痰液粘度分级 (9)十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 (10)十一、住院病人预防跌倒护理评估表 (11)十二、压疮发生高危人群评估报告表 (12)十三、血栓危险因素评估表 (18)REMS评分表（快速急诊生理评分）注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%简明创伤评分表（CRAMS评分）注：9 -10分为轻度；7-8分为重度；≤6分为极重度。

格拉斯昏迷评分量表（GCS）注：最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。

昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。

选评判时的最好反应计分。

注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。

改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

疼痛评估工具一、数字疼痛分级法（NRS）：数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。

适用于神志清楚、有良好表达能力的患者。

二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（图2）是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。

疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。

这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。

0:无痛 1～3：轻度疼痛， 4～6：中度疼痛8～10: 重度疼痛镇静评分（Ramsay评分）Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。

Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。

使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重1、1分：患者焦虑、躁动不安2、2分：患者配合，有定向力、安静3、3分：患者对指令有反应4、4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5、5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6、6分：嗜睡，无任何反应说明：1、镇静镇痛在3～4分为最佳2、小于2分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量3、大于5分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量机体活动能力分度0度完全能独立，可自由活动。

1度需要使用设备或器械。

2度需要他人的帮助、监护和教育。

3度既需要有人帮助，也需要设备和器械。

4度完全不能独立，不能参加活动。

肌力分级0级完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级可移动位置但不能抬起。

3级肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级肌力正常。

心功能分级一、NYHA心功能分级1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。

2级:体力活动轻度受限。

休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

3级:体力活动明显受限。

休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。

4级:不能从事任何体力活动。

休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。

二、急性心梗Killip分级Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)Ⅳ级：心源性休克痰液粘度分级Ⅰ度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。

无痰液滞留;提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。

Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。

提示有严重感染或气道湿化不足。

无锡市人民医院危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表一、填表说明：1、对体温、脉搏、呼吸、收缩压、尿量进行同时监测，产生数值2、根据数值对应的分值，产生每一项的单项得分3、对患者的意识进行评估，产生评估单项得分4、将每个单项得分累加产生总得分，即危重患者风险分值5、再根据评分说明，及时采取措施二、评分说明：0 ＜ MEWS ＜ 5 有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施。

MEWS ≥ 5 病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时进专科ICU监护MEWS > 9 病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采取抢救措施，须进ICU监护住院病人预防跌倒护理评估表科室床号姓名性别年龄住院号诊断压疮发生高危人群评估报告表科别：床号：患者姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估1、中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因2、盆骨骨折：□有□无3、生命体征不稳定：□是□否4、心力衰竭III0 ：□是□否5、其它：□意识障碍□老年人□肥胖者□营养不良者□水肿者□大小便失禁者□使用镇静剂者压疮发生危险因素量化评估（Braden 评分）：15~18分=低危 13~14分=中危 ≤12分=高危 ＜9分=极度危险 （评分≤18分应采取预防压疮的措施） 难免压疮申报：□是 □否 ∨已发生压疮类别：□一期 □二期 □三期 □四期□院内发生 □入院前发生： □家庭 □养老院 □其它医院 □其它压疮发生部位： □骶尾 □坐骨 □股骨粗隆 □跟骨 □足踝 □肩胛骨 □枕骨 □其它 压疮其它评估：（尺寸、创口状态、渗出物性质与量等，院内发生压疮应填写发生日期）压疮预防及治疗措施：（根据病人的情况选择或补充）□保持床铺和衣裤清洁、干燥、舒适，污染后及时更换 □局部涂抹保护剂□保持皮肤清洁、干燥、及时清洗 □局部贴透明贴 □至少每2/4小时翻身 □局部创面贴溃疡贴 □给予气垫床口按外科换药处理□给予减压用具 □加强营养，采取适当的营养支持措施 评估护士签名： 护士长签名： 报告日期：科护士长、护理部审核、指导意见：审核者签名： 审核日期：压疮发生高危人群跟踪评估表愈合状态：1不变；2肉芽；3收缩；4确实收缩；5上皮形成；6完全长满上皮；7疤痕分 泌 物：N 没有；S 少量；M 中量；E 大量会诊情况 □否 □是 会诊时间： 会诊者： 会诊意见：压疮转归情况：出院日期：_______年_______月________日 类别：□出院 □死亡 难免压疮情况：□发生 □未发生压疮治疗情况：□治愈 □好转 □未愈 □恶化科护士长评估、审核意见：审核者签名： 审核日期：护理部审核意见：审核者签名： 审核日期：（三）伤口的评估、测量与记录在处理任何伤口前，必须对病人状况进行客观评估，以判断伤口的严重程度及预后，并为实施有效的干预提供依据。

伤口评估是一个动态的过程，便于不断地调整处理方案。

伤口记录表姓名性别科室诊断一、伤口评估伤口类型：□外科伤口□压疮□静脉性溃疡□动脉性溃疡□糖尿病溃疡□癌性伤口□放射性伤口□瘘管□其它分期：曾经何种处理：清洁程度：□清洁伤口□污染伤口□感染伤口位置：伤口大小：伤口颜色：红色组织黄色组织黑色组织渗液：性质□血清样□带血浆液□脓性颜色□黄色□绿色□黄褐色□粘稠□稀薄渗液量：□无□少量□中量□大量气味□无味□臭味□恶臭伤口边缘：颜色□粉红□白色□黑色内卷□是□否潜行：□有□无（方向深度）伤口周围皮肤：□正常□红肿□苍白□瘀斑□浸渍□皮炎□水肿□色素沉着疼痛：□全身性□局部评分影响伤口愈合的因素：全身性：□神经系统疾病□心、肺疾病□糖尿病□肾功能衰竭□应用不良□老年病人局部因素：□感染□结痂□异物□水肿□干燥□渗液过多伤口描摹或照片：深静脉血栓的预防与护理规范组稿者：居红飞、郁娴、朱丽艳审核者：丁晔批准者：护理管理质量委员会执行时间：20131、正确识别深静脉血栓高危人群，对卧床时间>72小时、有中心静脉通路、血液高凝状态、中风，多发创伤，急性脊髓损伤，髋、骨盆或腿骨折，下肢石膏固定、外科大手术（＞45分钟），腹腔镜手术（＞45分钟），择期下肢关节置换术、外科大手术伴心肌梗塞、心衰、严重感染等病人需进行血栓危险因素评估。

2、患者入院24小时内或手术后完成首次评估，后根据病情及时评估。

评估使用《血栓危险因素评估表》。

3、做好健康指导，包括:DVT的病因、危险因素及后果、DVT常见症状，戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅，讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。

4、落实分级护理制度，严密观察病情变化。

（1）生命观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度及神志变化。

（2）专科疾病症状/体征：检查小腿、股部、下腹部有无静脉曲张、有无皮肤色泽改变及发亮，足背胫后动脉搏动情况及双下肢的温度、颜色，检查下肢是否有肿胀、发绀，测量双下肢周径并做对比。

（3）实验室检查：了解患者肝肾功能和D-2聚体、凝血功能。

（4）辅助检查：多普勒超声波检查：判断患肢有无静脉血栓形成。

5、基本预防：卧床期间，抬高下肢，避免膝下垫枕和过度屈髋，根据病情早期活动，促进静脉血液回流。

鼓励患者深呼吸及咳嗽。

术后1-2小时内帮助患者进行双侧足踝运动，即踝关节的被动被伸、跖屈和内外翻的“环转”运动，频率10-20次/分，每个动作重复20次。

膝关节伸屈运动，频率15-20次/分，重复20-30次。

以上活动每天至少2-3次。

6、物理预防：可使用分级压力袜和弹力绷带等。

7、药物预防：遵医嘱正确应用（手术12小时前或术后12～24小时低分子肝素皮下注射，1次／d，至少连续10天），掌握绝对禁忌症和相对禁忌症。

附1 血栓危险因素评估表入院24小时内姓名：年龄：性别：诊断：住院类别：□择期□急诊手术类别：第一步：临床相关危险因素请只选择下列一项作为基本危险因素评分基本危险因素评分（如果评分=5分，直接到第四步）评分第二步： 患者相关危险因素累积下列所选各项作为附加危险因素评分附加危险因素评分评分 第三步： 总危险因素评分(基本评分＋附加评分) 评分第四步： 各危险因素分组推荐预防方法*梯度压力袜与其他预防方法联合使用比单独一种方法预防效果要更好。

+如果不宜充气压力泵(如腿部创伤等)，可采取低剂量肝素(q8h) 或低分子肝素。