急诊抢救室常用评估量表

急诊抢救室

常用评估量表

目录

一、快速急诊生理评分表（REMS评分） (3)

二、简明创伤评分表（CRAMS评分） (4)

三、格拉斯昏迷评分量表（GCS） (5)

四、疼痛评估工具 (6)

五、镇静评分（Ramsay评分） (7)

六、机体活动能力分度 (8)

七、肌力分级 (8)

八、心功能分级 (9)

九、痰液粘度分级 (9)

十、危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表 (10)

十一、住院病人预防跌倒护理评估表 (11)

十二、压疮发生高危人群评估报告表 (12)

十三、血栓危险因素评估表 (18)

REMS评分表（快速急诊生理评分）

注：≤11分，病死率10%；16-17分病死率50%；≥24分病死率100%

简明创伤评分表（CRAMS评分）

注：9 -10分为轻度；7-8分为重度；≤6分为极重度。

格拉斯昏迷评分量表（GCS）

注：最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分。

昏迷程度：以三者分数加总来评估，得分值越高，提示意识状态越好，14分以上属于正常状态，8分以下为昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。

疼痛评估工具

一、数字疼痛分级法（NRS）：

数字疼痛评分法(NRS)中0表示无痛，10表示最痛，数字越大表示越痛，要求患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。适用于神志清楚、有良好表达能力的患者。

二、Wong-Banker面部表情量表法[6]（图2）

是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。

0:无痛 1～3：轻度疼痛， 4～6：中度疼痛

8～10: 重度疼痛

镇静评分（Ramsay评分）

Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准。

使用说明：专科患者应用镇静镇痛药物（本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、芬太尼等）治疗后护士应常规做好镇痛评估，每四小时一次，并记录在危重

1、1分：患者焦虑、躁动不安

2、2分：患者配合，有定向力、安静

3、3分：患者对指令有反应

4、4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷

5、5分：嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝

6、6分：嗜睡，无任何反应

说明：1、镇静镇痛在3～4分为最佳

2、小于2分效果不佳，需要汇报医生后调整镇静剂剂量

3、大于5分镇静过深，需要汇报医生后调整镇静剂剂量

机体活动能力分度

0度完全能独立，可自由活动。

1度需要使用设备或器械。

2度需要他人的帮助、监护和教育。

3度既需要有人帮助，也需要设备和器械。

4度完全不能独立，不能参加活动。

肌力分级

0级完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级可移动位置但不能抬起。

3级肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级肌力正常。

心功能分级

一、NYHA心功能分级

1级:患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。

3级:体力活动明显受限。休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述

症状，休息较长时间后症状方可缓解。

4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状，体力活动后加重。

二、急性心梗Killip分级

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音

Ⅱ级：肺部有啰音，但啰音的范围小于1/2肺野

Ⅲ级：肺部啰音的范围大于1/2肺野（肺水肿)

Ⅳ级：心源性休克

痰液粘度分级

Ⅰ度（痰液稀薄）：痰如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上。无痰液滞留;提示感染较轻，如量过多提示湿化过度。

Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外观较I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗于净，提示有较明显的感染，需加强抗感染的措施。

Ⅲ度（重度粘痰）痰的外观明显黏稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液且不易用水冲净。提示有严重感染或气道湿化不足。

无锡市人民医院

危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表

一、填表说明：1、对体温、脉搏、呼吸、收缩压、尿量进行同时监测，产生数值

2、根据数值对应的分值，产生每一项的单项得分

3、对患者的意识进行评估，产生评估单项得分

4、将每个单项得分累加产生总得分，即危重患者风险分值

5、再根据评分说明，及时采取措施

二、评分说明：0 ＜ MEWS ＜ 5 有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措施。

MEWS ≥ 5 病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必

要时进专科ICU监护

MEWS > 9 病情极危，有死亡危险，须严密监护，迅速采

取抢救措施，须进ICU监护

住院病人预防跌倒护理评估表

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