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重症肌无力 (Myasthenia Gravis)
上海第二医科大学九院临床学院 神经病学教研组 李 威
重症肌无力
神经 - 骨骼肌接头处传递障 碍的获得性自身免疫性疾 病 , 以部分或全身骨骼肌易 疲劳 , 活动后加重 , 休息后 恢复为临床特征。
神经-肌肉接头的突触示意图
1 神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接； 3 Schwann’s核； 4 肌膜核
何谓肌无力危象？有哪几种， 如何鉴别？ 禁用哪些药
50-60年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。 60年代以来: 提出自体免疫学说。 73 年建立电鳗鱼实验 : 将纯化的电鳗鱼的烟碱型 乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型, 并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体 抗体。
重症肌无力的病因
二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病
*80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象 * 重症肌无力患者周围血中存在高度优势的 nAchR特异性T淋巴细胞。
重症肌无力的病因
三、遗传基因在自体免疫发 生过程起重要作用。
临床表现
*年龄：20-30岁； 40-50岁。 *性别：男 : 女 = 1 : 1.5 *累及全身任何骨骼肌 -眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸锁乳突肌,斜方肌 -全身骨骼肌以四肢近端为主。 *受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重，症状波动 *感冒、精神刺激可使症状加重。 *没有神经系统定位体征。 *女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻 ；产后加重。
⑶少年型肌无力：14-18岁之间发病，
以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，
全身肌无力较儿童型多见。
重症肌无力的分型
⑷肌无力危象： 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能 维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危 象。是重症肌无力的危重状态。
肌无力危象包括: 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感
硫唑嘌呤 (Azathioprine)
50-100mg/日
三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物
肌无力危象的处理
1.保持呼吸道通畅：
气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。
2.确定危象的性质，采取相应治疗措施。
重症肌无力的其他治疗
胸腺摘除手术治疗
深部钴60放射治疗。
思考题
重症肌无力有哪两个特点？
哪些临床表现？如何诊断？
每个α-运动神经元发出一根轴突 一个突触代表一个运动终板
神经-骨骼肌接头（突触）的构成 神经末端-突触前膜
肌膜的终板—突触后膜 突触间隙
递质
神经末端-突触前膜 运动神经核的α - 运动神经纤 维的轴突，在到达所支配的肌 纤维附近去髓鞘并分成爪状细 枝进入肌膜表面的沟槽内。
肌膜的终板 —突触后膜 乙酰胆碱能受体（nAchR） -由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。 -是一种跨膜蛋白，密度 104-204/μm2。 -由 4 个亚单位组成的花瓣样五聚体： α 2(42kD), β (56kD), γ (66kD), δ (80kD)。 -每个受体分子蛋白质可以与 2 个分子乙酰胆 碱结合。 -接受兴奋性递质后开启离子通道， 产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。
4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病
㈢、与其他肌无力现象鉴别
眼肌型肌营养不良 延髓麻痹综合症 类重症肌无力(Eaton -Lambert综合症)：
（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）
常伴有肺癌 临床症状有肢体无力近端重于远端； 活动后症状反而减轻为特点。 .肉毒杆菌中毒: 流行病学史。 .周期性麻痹
重症肌无力的药物治疗
一、抗胆碱酯酶药物： 新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine)
60-120 mg; 3-4次/日
源自文库 二、免疫抑制剂 甲基强的松龙 (Methylprednisolone)
0.5-1.0g/天×3-5天；以后改口服维持治疗
乙酰胆碱的代谢
胆碱乙酰化酶
胆碱
结合型 乙酰胆碱 乙酰 辅酶A ATP
胆碱酯酶
胆碱
神经冲动
乙酸
•乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行. •当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放. •乙酰胆碱受体的量和敏感性.
重症肌无力的病因
一、重症肌无力是横纹肌突触后膜nAchR自 体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用 下,乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降
胆碱酯酶
胆碱
神经冲动
乙酸
•乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行. •当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放. •乙酰胆碱受体的量和敏感性.
㈡、有无重症肌无力的合并症
1.肌无力危象及其分型 肌无力危象 概 念 ChEI不足 瞳 孔 大 出 汗 少 流 涎 无 腹痛、腹泻 无 肌肉抽动或跳动 无 对抗胆碱酯酶药物 良好 2胸腺肿瘤 3.甲状腺机能亢进 胆碱能危象 反拗性危象 ChEI过量 ChEI不敏感 少 正常或偏大 多 多少不定 多 少 明显 无 常见 无 加重 不定
重症肌无力的分型
⑴成年肌无力：Osserman分型.
Ⅰ型：单纯眼肌型。
Ⅱ型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。 Ⅲ型：急性进展型； 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌
Ⅳ型：晚发型；
首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。 Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩。
重症肌无力的分型
⑵儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。
㈠、确定是否重症肌无力
1.病史：隐袭性起病，有晨轻暮重的特点
2.疲劳试验（Jolly‘s试验）
3.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验
4.AchR抗体浓度测定
诊 断 和 鉴 别 诊 断
㈠、确定是否重症肌无力 ㈡、有无重症肌无力的合并症 ㈢、与其他肌无力现象鉴别
乙酰胆碱的代谢
胆碱乙酰化酶
胆碱
结合型 乙酰胆碱 乙酰 辅酶A ATP
上海第二医科大学九院临床学院 神经病学教研组 李 威
重症肌无力
神经 - 骨骼肌接头处传递障 碍的获得性自身免疫性疾 病 , 以部分或全身骨骼肌易 疲劳 , 活动后加重 , 休息后 恢复为临床特征。
神经-肌肉接头的突触示意图
1 神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接； 3 Schwann’s核； 4 肌膜核
何谓肌无力危象？有哪几种， 如何鉴别？ 禁用哪些药
50-60年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。 60年代以来: 提出自体免疫学说。 73 年建立电鳗鱼实验 : 将纯化的电鳗鱼的烟碱型 乙酰胆碱受体(nAchR)免疫动物建立重症肌无力模型, 并以此测出重症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体 抗体。
重症肌无力的病因
二、重症肌无力是T细胞依赖的自体免疫疾病
*80%重症肌无力病人伴有胸腺异常。 *33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象 * 重症肌无力患者周围血中存在高度优势的 nAchR特异性T淋巴细胞。
重症肌无力的病因
三、遗传基因在自体免疫发 生过程起重要作用。
临床表现
*年龄：20-30岁； 40-50岁。 *性别：男 : 女 = 1 : 1.5 *累及全身任何骨骼肌 -眼外肌,咀嚼肌,咽喉肌; 面肌,胸锁乳突肌,斜方肌 -全身骨骼肌以四肢近端为主。 *受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重，症状波动 *感冒、精神刺激可使症状加重。 *没有神经系统定位体征。 *女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻 ；产后加重。
⑶少年型肌无力：14-18岁之间发病，
以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，
全身肌无力较儿童型多见。
重症肌无力的分型
⑷肌无力危象： 患者因肌无力引起呼吸、吞咽困难而不能 维持基本生活、生命体征时，称为肌无力危 象。是重症肌无力的危重状态。
肌无力危象包括: 肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足 胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量 反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感
硫唑嘌呤 (Azathioprine)
50-100mg/日
三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物
肌无力危象的处理
1.保持呼吸道通畅：
气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。
2.确定危象的性质，采取相应治疗措施。
重症肌无力的其他治疗
胸腺摘除手术治疗
深部钴60放射治疗。
思考题
重症肌无力有哪两个特点？
哪些临床表现？如何诊断？
每个α-运动神经元发出一根轴突 一个突触代表一个运动终板
神经-骨骼肌接头（突触）的构成 神经末端-突触前膜
肌膜的终板—突触后膜 突触间隙
递质
神经末端-突触前膜 运动神经核的α - 运动神经纤 维的轴突，在到达所支配的肌 纤维附近去髓鞘并分成爪状细 枝进入肌膜表面的沟槽内。
肌膜的终板 —突触后膜 乙酰胆碱能受体（nAchR） -由肌细胞膜表面特殊分化的终板构成。 -是一种跨膜蛋白，密度 104-204/μm2。 -由 4 个亚单位组成的花瓣样五聚体： α 2(42kD), β (56kD), γ (66kD), δ (80kD)。 -每个受体分子蛋白质可以与 2 个分子乙酰胆 碱结合。 -接受兴奋性递质后开启离子通道， 产生肌膜的动作电位，引起肌肉收缩。
4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病
㈢、与其他肌无力现象鉴别
眼肌型肌营养不良 延髓麻痹综合症 类重症肌无力(Eaton -Lambert综合症)：
（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）
常伴有肺癌 临床症状有肢体无力近端重于远端； 活动后症状反而减轻为特点。 .肉毒杆菌中毒: 流行病学史。 .周期性麻痹
重症肌无力的药物治疗
一、抗胆碱酯酶药物： 新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次/日 溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine)
60-120 mg; 3-4次/日
源自文库 二、免疫抑制剂 甲基强的松龙 (Methylprednisolone)
0.5-1.0g/天×3-5天；以后改口服维持治疗
乙酰胆碱的代谢
胆碱乙酰化酶
胆碱
结合型 乙酰胆碱 乙酰 辅酶A ATP
胆碱酯酶
胆碱
神经冲动
乙酸
•乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行. •当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放. •乙酰胆碱受体的量和敏感性.
重症肌无力的病因
一、重症肌无力是横纹肌突触后膜nAchR自 体免疫性疾病 抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)的作用 下,乙酰胆碱受体的数量减少,敏感性下降
胆碱酯酶
胆碱
神经冲动
乙酸
•乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行. •当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放. •乙酰胆碱受体的量和敏感性.
㈡、有无重症肌无力的合并症
1.肌无力危象及其分型 肌无力危象 概 念 ChEI不足 瞳 孔 大 出 汗 少 流 涎 无 腹痛、腹泻 无 肌肉抽动或跳动 无 对抗胆碱酯酶药物 良好 2胸腺肿瘤 3.甲状腺机能亢进 胆碱能危象 反拗性危象 ChEI过量 ChEI不敏感 少 正常或偏大 多 多少不定 多 少 明显 无 常见 无 加重 不定
重症肌无力的分型
⑴成年肌无力：Osserman分型.
Ⅰ型：单纯眼肌型。
Ⅱ型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。 Ⅲ型：急性进展型； 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌
Ⅳ型：晚发型；
首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。 Ⅴ型：肌无力伴肌萎缩。
重症肌无力的分型
⑵儿童型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。
㈠、确定是否重症肌无力
1.病史：隐袭性起病，有晨轻暮重的特点
2.疲劳试验（Jolly‘s试验）
3.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验
4.AchR抗体浓度测定
诊 断 和 鉴 别 诊 断
㈠、确定是否重症肌无力 ㈡、有无重症肌无力的合并症 ㈢、与其他肌无力现象鉴别
乙酰胆碱的代谢
胆碱乙酰化酶
胆碱
结合型 乙酰胆碱 乙酰 辅酶A ATP