北京残疾人证申领审批登记表
中华人民共和国残疾人证申请表
13.噪声和爆震14.其他
15.原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
kHz
平均听力损失：
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5.待诊
伴随言语能力情况：
1.无听觉言语功能2.基本无听觉言语功能
3.听觉言语交流障碍4.有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音：dB（A）
3.言语
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.唐氏综合症
2.脑性瘫痪
3.新生儿病理性黄疸
4.早产、低体重和过期产
5.腭裂
6.智力低下
7.脑梗死
8.脑出血
9.脑炎
10.脑囊虫病
11.喉、舌疾病术后
12.听力障碍
13.帕金森氏病
14.多发性硬化
15.脊髓侧索硬化
评定医师：
指定医核
意见
审核意见：
审核人签名：
公章
年月日
备注
申请人或
监护人签名
受理人签名：受理时间：年月日
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因（不超过两项）
1.视力
残疾
1.一级
2.二级
3.三级
4.四级
1.遗传、先天异常或发育障碍
2.白内障
3.青光眼
4.沙眼
5.角膜病
6.视神经病变
北京残疾人证申领审批登记表
北京残疾人证申领审批登记表一、引言为了保障残疾人的合法权益，促进残疾人平等参与社会生活，根据《中华人民共和国残疾人证管理办法》，结合北京市实际情况，制定《北京残疾人证申领审批登记表》。
该表格旨在规范残疾人证的申领、审批和登记流程，提高工作效率，确保公平公正。
二、申领人信息1、姓名：请填写申领人姓名。
2、性别：请选择申领人性别。
3、出生日期：请填写申领人出生日期。
4、号码：请填写申领人号码。
5、：请填写申领人。
6、家庭住址：请填写申领人家庭住址。
7、申请人照片：请上传申领人照片（jpg格式，30kb以下）。
8、残疾类型及等级：请选择申领人的残疾类型和等级。
9、申请事由：请选择申请事由（如初次申领、换领、补领等）。
10、申请人声明：本人自愿申请领取残疾人证，并了解相关政策及规定，对所提交信息的真实性负责。
本人授权相关部门对个人信息进行核实和公示，并同意接受相关管理部门的监管。
三、审批流程1、街道办事处初审：街道办事处对申领人提交的申请进行初审，核实相关信息。
初审通过后，报送区残联复审。
2、区残联复审：区残联对初审通过的申请进行复审，核实残疾类型和等级等信息。
复审通过后，报送市残联终审。
3、市残联终审：市残联对复审通过的申请进行终审，审核相关信息并公示。
公示无异议后，批准发放残疾人证。
4、审批结果通知：审批通过后，相关部门将通知申领人到指定地点领取残疾人证。
5、监督与投诉：对审批过程中存在的违规行为，可通过、信函等方式进行投诉和举报。
相关部门将及时处理投诉并予以回复。
《就业创业证》申领登记表一、基本情况姓名：性别：男/女出生年月：X年月号：电子邮箱：现居住：户口所在地：毕业院校：专业：毕业时间：二、就业情况1、工作单位名称：单位：工作岗位：签订劳动合同起止时间：至月工资收入：元单位为本人缴纳社会保险情况：已参加/未参加（养老、医疗、失业、工伤、生育）保险。
劳动保障监察部门投诉举报：2、除上述工作经历外，其他工作经历：至在（单位名称）从事工作。
中华人民共和国残疾人证申请表(二合一)
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
中华人民共和国残疾人证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
注：1) 表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。
（有需要留底请自行复印）3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾评定表
省（自治区、直辖市）
市（地）
县（市、区）。
《残疾人士登记证》申请表
《殘疾人士登記證》申請表 Application for “Registration Card for People with Disabilities”備註：本證是發給自願提供個人資料的人士，申請人如未能提供所需的個人資料，本申請表可能不獲受理。
Note: Provision of personal data in this form is entirely voluntary. Your application may not be considered if you fail toprovide the personal data required.編號： No.:（供有關部門填寫Official Use Only ）CRR3 (Re v. 1/2018)請轉背頁 Please turn overleaf＃請先參閱《申請指引》第IV(c)段有關補領《殘疾人士登記證》的須知。
Please refer to Section IV(c) of the “Guidance Notes” for details of replacement.查閱個人資料Access to Personal Data根據個人資料（私隱）條例第18和22條以及該條例附表一有關保障資料第六原則的規定，你有權要求查閱和修改康復服務中央檔案室所保存關於你的個人資料。
在繳交費用後，便可索取你個人資料的副本。
如欲查詢有關個人資料的管理，包括要求查閱或修改你的個人資料，請聯絡本檔案室:You have a r igh t to requ est access to and corr ection of your person al d ata as provid ed for in sect ions 18 and 22 and P rinciple 6 o f S chedul e 1 of th e P erson al Dat a (P ri vacy) Ordin ance. Your ri gh t of access in cludes th e ri ght to obt ain a cop y o f you r per sonal d ata kept in the Cent ral R egi str y for Reh abilit ation subject to p ayment o f a fee. Enquiries on the man agement o f personal dat a, includin g ma kin g o f access and corr ection to you r person al d at a, should be addressed to:香港添馬添美道2號 Central Registry for Rehabilitation 政府總部西翼11樓 Labour and Welfare Bureau 勞工及福利局 11/F, West Wing, Central Government Offices, 康復服務中央檔案室 2 Tim Mei Avenue, Tamar, Hong Kong 電話: 2810 3841 Tel.: 2810 3841 傳真: 2543 0486 Fax: 2543 0486CRR4 (Rev. 1/2018) *請刪去不適用者 Delete where appropriate#請參閱背頁注意事項 Please turn overleaf for Points to Note.致康復服務中央檔案室主管（本文件必須於最近6個月內所簽發）：To: Officer-in-charge, Central Registry for Rehabilitation (This document should be issued in the last 6 months )《殘疾人士登記證—傷殘類別證明書》（CRR4）“Certification of Disability Type for Registration Card for People with Disabilities”姓名 Name ： 性別Sex ： 男 M女F身份證明文件及號碼Document of Identity and No.：謹此證明上述人士不符合《申請指引》第II段內所述的申請資格。
残疾人证需要填写表格
残疾人证需要填写表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人基本情况姓名性别民族婚否贴照片处（2寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号现住址邮编联系电话户口类别 1. 农业 2. 非农业监护人姓名与其关系联系电话工作信息工作单位职业工种单位性质是否福利企业 1. 是 2. 否证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请备注：1、表中文字请用正楷填写，字迹要清楚。
2、附2寸彩色近照2张，交所属残联办理。
3、新申请领证必须到指定评评残机构进行残疾类别和等级评定4、智力残疾未成年人必须填写监护人。
5、办证时连同本人身份证复印件一并上交残联。
中华人民共和国残疾评定表申请人姓名申请人身份证残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）1.视力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传、先天异常或发育障碍2. 白内障3. 青光眼4. 沙眼5. 角膜病6. 视神经病变7. 视网膜、色素膜病变8. 屈光不正9. 弱视10. 外伤11. 中毒12. 其他13. 原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼2.听力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 母孕期病毒感染3. 传染性疾病4. 自身免疫缺陷性疾病5. 全身性疾病6. 中耳炎7. 老年性耳聋8. 早产和低体重9. 新生儿窒息10. 高胆红素血症11. 药物中毒12. 创伤或意外伤害13. 噪声和爆震14. 其他15. 原因不明测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz 平均听力损失：1. >90dB HL2. >80dB HL3. >60dB HL4. >40dB HL5.待诊伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能2. 基本无听觉言语功能3. 听觉言语交流障碍4. 有一定的听觉言语功能右耳dB HL左耳dB HL本底噪音：dB（A）3.言语残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 唐氏综合症2. 脑性瘫痪3. 新生儿病理性黄疸4. 早产、低体重和过期产5. 腭裂6. 智力低下7. 脑梗死8. 脑出血9. 脑炎10. 脑囊虫病11. 喉、舌疾病术后12. 听力障碍13. 帕金森氏病14. 多发性硬化15. 脊髓侧索硬化16. 脑外伤17. 产伤18. 孤独症19. 癫痫20. CO中毒21. 其他22. 原因不明障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍3. 器官结构异常所致的构音障碍4. 发声障碍5. 儿童言语发育迟滞6. 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度： 1. ≤10% 2. ≤ 25% 3. ≤ 45% 4. ≤ 65%言语能力：1. 不会说话或虽能说，说不出2. 只会说几个单词或连贯说话很困难3. 只会讲少数短句短语或连贯说话困难4. 初步对话，词少，不流畅5. 基本上能交谈，不太清楚6. 说话正常，声调尚佳7. 其他4.肢体残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 脑性瘫痪2. 发育畸形3. 侏儒症4. 其他先天性或发育障碍5. 脊髓灰质炎6. 脑血管疾病7. 周围血管疾病8. 肿瘤9. 骨关节病10. 地方病11. 脊髓疾病12. 工伤13. 交通事故14. 脊髓损伤15. 脑外伤16. 其他外伤17. 结核性感染18. 化脓性感染19. 中毒20. 其他21. 原因不明肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失8. 四肢在不同部位缺失9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：1. 偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度 5. 单手拇指以外其他四指全缺失 6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍11.类似上述的其他肢体功能障碍5.智力残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 遗传2. 脑疾病3. 内分泌障碍4. 惊厥性疾病5. 新生儿窒息6. 早产、低体重和过期产7. 发育畸形8. 营养不良9. 母孕期外伤及物理伤害10. 产伤11. 工伤12. 交通事故13. 其他外伤14. 中毒与过敏反应15. 不良社会文化因素16. 其他17. 原因不明发展商（0-6岁）： 1. ≤25 极重度 2. 26-39 重度 3. 40-54 中度 4. 55-75 轻度智商（7岁以上）： 1. <20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为： 1. 极重度缺陷 2. 重度缺陷 3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷6.精神残疾1. 一级2. 二级3. 三级4. 四级1. 痴呆2. 其它器质性精神障碍3. 3.使用精神活性物质所致的障碍4. 精神分裂症5. 妄想性障碍6. 分裂情感性障碍7. 其它精神病性障碍8. 心境障碍9. 神经症性障碍10. 行为综合征11. 人格障碍12. 孤独症13. 癫痫14. 其他15. 原因不明WHO-DAS II分值：级别： 1. 一级，≥116分 2. 二级，106-115分 3. 三级，96-105分 4.四级，52-95分指定医院评定结果评定意见：残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日县(市、区)级残联初审意见初审意见：初审人：盖章年月日市（地）级残联审核批准意见审核意见：审核人：盖章年月日备注。
北京市残疾人证申领审批登记表
北京市残疾人证申领审批登记表
医疗（目测）诊断
本底噪声dB（ A ）伴随言语能力情况：
□ 无听觉言语能力
□ 基本无听觉言语能力□ 听觉言语交流障碍
□ 有一定的听觉言语能力
□唐氏综合症□脑梗死□帕金森氏病□癫痫
□一级□脑性瘫痪□脑出血□多发性硬化□ CO 中毒□二级□新生儿病理性黄疸□脑炎□脊髓侧索硬化□其他
□三级□早产、低体重和过期产□脑囊虫病□脑外伤□原因不明□四级□腭裂□喉、舌疾病术后□产伤
□智力低下□听力障碍□孤独症
□言语
残疾障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□儿童言
语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃
□发声障碍
语音清晰度：
□≤10% □≤25% □≤45%
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会讲
少数短句短语或连贯说话困难□基本上
能交谈，不太清楚
□其他
□≤65%
□只会说几个单词或连贯说话很困难
□初步对话，词少，不流畅
□说话正常，声调尚佳。
中华人民共和国残疾人证申请表
××××××
联系电话
136××××××
户口类别
1.农业2.非农业
户口所属
××××区(市)××××街(镇)××××居委(村)
工作单位
×××单位/公司
职业工种
××××工种
单位性质
××××性质
是否福利企业
1.是2.否
监护人
姓名
张六
与其关系
亲属
联系电话
136××××
工作单位Biblioteka ××××单位/公司证件申请类型
1.新申请2.换领申请3.补办申请
原残疾证号
××××
街（镇）级残联
审批意见
审批意见：
盖章
年月日
注：1)表中文字请用正楷填写,字迹要清楚。
2）此表一式一份，另附2寸白底近照4张，交镇街残联报区残联办证。（有需要留底请自行复印）
3）新申请领证必须到指定评残机构进行残疾类别和等级评定。
4）换领和补办不需要到评残机构再行评定（听力言语残疾需要到评残机构再行评定）。
5）办证时连同本人身份证、户口本（首页和本人页）复印件一并上交镇街残联报区残联办理。
中华人民共和国残疾人证申请表
省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）
申
请
人
基
本
情
况
姓名
张三
性别
男
民族
汉
婚否
否
贴照片处
（2寸近照）
出生年月
×××年×月
籍贯
××省市
文化程度
小学
身份证号
440××××××××××
现住址
××区××街××路××小区××号××房
户籍登记住址
××省××市××区××街××路××小区××号××房
残疾证申请表
中华人民共和国残疾人证申请表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）姓名性别民族婚否贴照片处（2 寸近照）出生年月籍贯文化程度身份证号申请现住址人户籍登记基住址本情邮编联系电话户口类别1.农业 2.非农业况户口所属区(市) 街(镇 ) 居委(村) 工作单位职业工种单位性质是否福利企业 1.是 2.否监姓名与其关系护人联系电话工作单位证件申请类型 1. 新申请 2. 换领申请 3.补办申请中华人民共和国残疾评定表省（自治区、直辖市）市（地）县（市、区）申请人姓名申请人身份证残疾类别1.视力残疾2.听力残疾3.言语残疾残疾等级致残主要原因（不超过两项）1. 一级 1.遗传、先天异常或发育障碍5.角膜病9. 弱视13. 原因不明2. 二级 2.白内障6. 视神经病变10. 外伤3. 三级 3.青光眼7.视网膜、色素膜病变11. 中毒4. 四级 4. 沙眼8. 屈光不正12. 其他矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼1. 一级 1. 遗传5. 全身性疾病9. 新生儿窒息13. 噪声和爆震2. 二级 2.母孕期病毒感染6.中耳炎10. 高胆红素血症14. 其他3. 三级 3. 传染性疾病7. 老年性耳聋11. 药物中毒15. 原因不明4. 四级 4.自身免疫缺陷性疾病8.早产和低体重12.创伤或意外伤害测试耳0.5 1.0 2.0 4.0 kHz平均听力损失：1. >90dB HL2. > 80dB HL3.> 60dB HL 4. >40dB 右耳dB HL HL5. 待诊左耳dB HL伴随言语能力情况：1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能本底噪音：dB （A ）3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能1. 一级1. 唐氏综合症7. 脑梗死13. 帕金森氏病19. 癫痫2. 脑性瘫痪8. 脑出血14. 多发性硬化20. CO 中毒2. 二级3.新生儿病理性黄疸9. 脑炎15. 脊髓侧索硬化21. 其他3. 三级4.早产、低体重和过期产10. 脑囊虫病16. 脑外伤22. 原因不明4. 四级5腭裂11喉、舌疾病17. 产伤. . 术后6 .12. 18.智力低下听力障碍孤独症障碍类别：1. 失语2. 运动性构音障碍 3.器官结构异常所致的构音障碍 4.发声障碍5.儿童言语发育迟滞6 . 听力障碍所致的语言障碍7. 口吃语音清晰度：1.≤10%2.≤ 25% 3. ≤45% 4. ≤ 65%言语能力：1 . 不会说话或虽能说，说不出 2.只会说几个单词或连贯说话很困难 3.只会讲少数短句短语或连贯说话困难4 . 初步对话，词少，不流畅 5.基本上能交谈，不太清楚 6. 说话正常，声调尚佳 7. 其他1. 脑性瘫痪7. 周围血管疾病 13. 交通事故19. 中毒1. 一级2. 发育畸形 8. 肿瘤 14. 脊髓损伤20. 其他2. 二级3. 侏儒症9. 骨关节病 15. 脑外伤21. 原因不明3. 三级4. 其他先天性或发育障碍 10. 地方病 16. 其他外伤4. 四级5. 脊髓灰质炎 11. 脊髓疾病 17. 结核性感染6. 脑血管疾病12. 工伤 18. 化脓性感染肢体残疾一级：1. 四肢瘫2. 截瘫3. 偏瘫4. 单全上肢和双小腿缺失5. 单全下肢和双前臂缺失6. 双上臂和单大腿（或单小 腿）缺失7. 双全上肢或双全下肢缺失 8. 四肢在不同部位缺失 9. 双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍 4.肢体肢体残疾二级：残疾1.偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能2. 双上臂或双前臂缺失3. 双大腿缺失4. 单全上肢和单大腿缺失5. 单全下肢和单上臂缺失6. 三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）7. 二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍 肢体残疾三级：1. 双小腿缺失2. 单前臂及其以上缺失3. 单大腿及其以上缺失4. 双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失5. 二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）6. 一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍 肢体残疾四级：1. 单小腿缺失2. 双下肢不等长，差距在 5 厘米以上（含 5 厘米）3. 脊柱强（僵）直4. 脊柱畸形，驼背畸形大于 70 度或侧凸大于 45度5. 单手拇指以外其他四指全缺失6. 单侧拇指全缺失7. 单足跗跖关节以上缺失8. 双足趾 完全缺失或失去功能 9. 侏儒症（身高不超过 130 厘米的成年人） 10. 一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍 11. 类似上述的其他肢体功能障碍1. 遗传7. 发育畸形13. 其他外伤1. 一级2. 脑疾病8. 营养不良14. 中毒与过敏反应2. 二级3. 内分泌障碍9. 母孕期外伤及物理伤害15. 不良社会文化因素3. 三级4. 惊厥性疾病10. 产伤16.其他5. 智力 4. 四级 5. 新生儿窒息 11. 工伤17. 原因不明 残疾6. 早产、低体重和过期产12. 交通事故发展商（ 0-6岁）：1. ≤25 极重度2. 26-39 重度3. 40-54 中度4. 55-75 轻度智商（ 7 岁以上）： 1.<20 极重度 2. 20-34 重度 3. 35-49 中度 4. 50-69 轻度适应性行为：1. 极重度缺陷2. 重度缺陷3. 中度缺陷 4. 轻度缺陷1. 一级 1. 痴呆6. 分裂情感性障碍11. 人格障碍 2. 其它器质性精神障碍7. 其它精神病性障碍12. 孤独症2. 二级3. 使用精神活性物质所致的障碍8. 心境障碍13. 癫痫3. 三级6.精神 4. 精神分裂症9. 神经症性障碍14. 其他 4. 四级残疾 5. 妄想性障碍 10. 行为综合征 15.原因不明WHO-DAS II 分值：级别：1. 一级， ≥116 分2. 二级， 106-115 分3. 三级， 96-105 分4. 四级， 52-95 分评定意见：指定医院评定结果残疾类别：残疾等级：评定医师：医院公章年月日初审意见：审核意见：县( 市、区)市（地）级残联审核级残联初批准意审意见初审人：审核人：见盖章盖章年月日年月日备注。
北京市残疾人证申领审批登记表
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□产伤
□孤独症
□癫痫
□CO中毒
□其他
□原因不明
障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃
建议残疾类别：由医生认定、填写
建议等级：由医生认定、填写
诊断人（签字）：医生签字
（单位盖章）
年月日
备注
审核、批准
审核意见：
区残联办证工作人员审核
（单位盖章）
年月日
批准意见：
区残联主管理事长批准
（单位盖章）
年月日
残疾类别
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
肢体残疾四级：
□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）
□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失
□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
致残的主要原因（不超过两项）
□视力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传、先天异常或
发育障碍
□白内障
□青光眼
□沙眼
□角膜病
□视神经病变
□视网膜、色素膜病变
□屈光不正
□弱视
□外伤
□中毒
□其他
□原因不明
矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼
□听力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□母孕期病毒感染
□传染性疾病
□脊髓侧索硬化
□脑外伤
□产伤
□孤独症
□癫痫
□CO中毒
□其他
□原因不明
障碍类别：
□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍
□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍口吃
语音清晰度：
□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%
言语能力：
□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难
与本人关系
证件申请类型
□新申请□换领申请□补办申请□变更申请□注销申请
申请残疾类别
（存在两种或两种以上残疾）
□视力残疾□听力残疾□言语残疾
□肢体残疾□智力残疾□精神残疾
本人身份证复印件粘贴处
申请人声明：
签字：
年月日
受理
初审
受理意见：
（单位盖章）
年月日
初审意见：
（单位盖章）
年月日
医疗（目测）诊断
残疾类别
□类似上述的其他肢体功能障碍
□智力
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□遗传
□脑疾病
□内分泌障碍
□惊厥性疾病
□新生儿窒息
□早产、低体重和过期产
□发育畸形
□营养不良
□母孕期外伤及物理伤害
□产伤
□工伤
□交通事故
□其他外伤
□中毒与过敏反应
□不良社会文化因素
□其他
□原因不明
发展商（0-6岁）：□≤25极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度
□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾
□智力残疾□精神残疾□多重残疾
残疾
等级
□一级□二级
□三级□四级
残疾人证号
备注
变更
时间
事项
批准人
（单位盖章）
北京市残疾人证申领审批登记表
申请
姓名
性别
□男□女
出生日期
个人免冠照片
（2寸）
身份证号
民族
文化程度
□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校
□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字
政治面貌
□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员
□民主党派□无党派民主人士□群众
婚姻
状况
□未婚
□已婚
□离异
□丧偶
□基本无听觉言语能力
□听觉言语交流障碍
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ□有一定的听觉言语能力
右 耳
dB HL
左 耳
dB HL
本底噪声dB（A）
□言语
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□唐氏综合症
□脑性瘫痪
□新生儿病理性黄疸
□早产、低体重和过期产
□腭裂
□智力低下
□脑梗死
□脑出血
□脑炎
□脑囊虫病
□喉、舌疾病术后
□听力障碍
□帕金森氏病
□多发性硬化
肢体残疾四级：
□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）
□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，驼背畸形大于70度或侧凸大于45度
□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失
□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能
□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）
□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍
□行为综合征
□人格障碍
□孤独症
□癫痫
□其他
□□原因不明
WHO-DAS II分值：
□≥116分□106-115分□96-105分□52-95分
医疗（目测）诊断
建议
诊断建议：
建议残疾类别：
建议等级：
诊断人（签字）：
（单位盖章）
年月日
备注
审核、批准
审核意见：
（单位盖章）
年月日
批准意见：
（单位盖章）
年月日
残疾类别
户口性质
□农业□非农业
户籍地
地址
省/市区/县街/乡/镇____________居/村委会________________________号
户籍地
邮政编码
居住地
地址
省/市区/县街/乡/镇____________居/村委会号
居住地
邮政编码
固定电话
移动电话
电子邮箱
联系人
姓名
性别
□男□女
固定电话
移动电话
身份证号
□自身免疫缺陷性疾病
□全身性疾病
□中耳炎
□老年性耳聋
□早产和低体重
□新生儿窒息
□高胆红素血症
□药物中毒
□创伤或意外伤害
□噪声和爆震
□其他
□原因不明
测试耳
0.5
1.0
2.0
4.0
KHz
平均听力损失：
□>90dB HL□>80dB HL
□>60dB HL□>40dB HL
□待诊
伴随言语能力情况：
□无听觉言语能力
□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失
□单全下肢和单上臂缺失□三肢在不同部位缺失（除外一级中的情况）
□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍
肢体残疾三级：
□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失
□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失
□二肢在不同部位缺失（除外二级中的情况）
□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍
□结核性感染
□化脓性感染
□中毒
□其他
□原因不明
肢体残疾一级：
□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失
□四肢在不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍
肢体残疾二级：
□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失
□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅
□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳
□其他
□肢体
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□脑性瘫痪
□发育畸形
□侏儒症
□其他先天性或发育障碍
□脊髓灰质炎
□脑血管疾病
□周围血管疾病
□肿瘤
□骨关节病
□地方病
□脊髓疾病
□工伤
□交通事故
□脊髓损伤
□脑外伤
□其他外伤
智商（7岁以上）：□<20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度
适应性行为：□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷
□精神
残疾
□一级
□二级
□三级
□四级
□痴呆
□其它器质性精神障碍
□使用精神活性物质所致的障碍
□精神分裂症
□妄想性障碍
□分裂情感性障碍
□其它精神病性障碍
□心境障碍
□神经症性障碍