解读心肌梗死通用定义(第四版2018)

解读心肌梗死通用定义（第四版2018）

欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学基金会（ACCF）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）在2000年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义。随后进行不断地更新改进，2018年8月ECS年会上，公布了《第四版心肌梗死通用定义》（以下简称《新定义》）。其以大量循证医学新证据为基础，尽管整体内容较前没有太大变化，对心肌梗死的定义没有大的改变，更多是进行局部的更新，其中包括有3项重大变化，提出了5个新概念，更新了14个老概念，同时增加了6个部分的临床相关内容，其核心是将心肌损伤与心肌梗死区分。

在新定义中明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。同时本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程。在心脏和非心脏手术后，作为与心肌梗死相区分，强调了围术期的心肌损伤。在新定义中强调了cTn，特别是高敏cTn的重要价值。对于cTn动态变化的仔细分析有助于临床医生对急性心肌梗死进行确诊和排除，以及与慢性心肌损伤相鉴别。对于心肌梗死的分型，仍延续第3版的5种分型方法，但对原有的概念进行了局部的调整更新。新定义明确了1型心肌梗死的机制是冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓，阻塞冠状动脉血流导致心肌缺血缺氧。2型心肌梗死的将自发冠状动脉夹层（伴或不伴有壁内血肿）纳入其范畴，并且将以往的“内皮功能紊乱”扩展为“微血管功能紊乱”。扩充了2型心肌梗死部分的内容。强调心肌损伤与2型心肌梗死的区别，国际疾病分类（ICD）也将于明年增加心肌损伤的代码。同时明确了3型心肌梗死的概念，有助于与心脏性猝死进行区分。对于4型和5型心肌梗死，与第3次定义无明显变化。

本次新定义认为心脏记忆是一种电重塑现象，强调在异常心室激动时如出现复极异常，应考虑电重塑的可能性（心脏记忆），此时不能仅将心电图变化作为心肌缺血的诊断依据，而应进一步结合患者具体情况来确诊。新定义首次增加了两种与前降支闭塞相关的心电现象。同时强调了aVR导联的意义，可能与30d死亡率相关。在影像学方面，新定义强调了心脏磁共振成像（CMR）和钆延迟增强CMR（LGE-CMR）在鉴别急性心肌梗死、急性心肌损伤和慢性心肌损伤中的重要价值。新定义还提出冠脉CT可以作为cTn正常患者的诊断方法之一。

最后新定义还对Takotsubo综合征、冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）和无症状/未识别的心肌梗死等概念进行了单独章节的描述，首次对慢性肾病和房颤等相关疾病进行了论述，并对临床研究中心中心肌梗死的标准界定进行了说明。

制订通用定义的目的应当是为更好地方便临床工作，为临床实践工作提供一个科学实用的工具。当前新定义对于临床实践中正确认识和处理心肌梗死的相关问题，较上一版共识更加科学完善，在临床实用性和可读性方面有了很大进步。但仍需要我们在临床实践中进一步明确完善。