第三次全球心肌梗死新定义
第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)
2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
第三版心肌梗死全球定义解读
·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚 在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。
世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini⁃tion）。
2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。
其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。
并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。
2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型~5型）。
此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。
1 诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。
诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST⁃T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。
一文详解最新全球心肌梗死统一定义
一文详解最新全球心肌梗死统一定义过去对心肌梗死的诊断主要基于症状、心电图和心肌酶学测定，缺乏足够的敏感性和特异性。
随着更为敏感心脏生物标志物的出现，欧洲心脏病学会（ＥＳＣ）、美国心脏病学基金会（ＡＣＣＦ）、美国心脏协会（ＡＨＡ）和世界心脏联盟（ＷＨＦ）在２０００年首次使用生物化学和临床方法对心肌梗死做出了统一定义；２００７年上述组织联合发布了专家共识文件《心肌梗死的全球统一定义》。
２００８年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会也推荐我国使用该“全球定义”。
２０１２年８月ＥＳＣ年会上发布了“第３版心肌梗死全球统一定义”，对２００７年的第２版定义进行了修订。
２０１８年８月２５日，ＥＳＣ年会上发布了第４版心肌梗死全球统一定义，并同期发表在《欧洲心脏杂志》上。
现简介如下：01心肌梗死全球统一定义的新内容本次新版（第４版）定义开门见山地阐明了本次更新的要点：提出了５个新概念，更新了多项概念并新增了５项新疾病章节（表１）。
02心肌损伤和心肌梗死的区别在临床上心肌损伤并不少见，而且和预后不良有关。
正确理解心肌损伤的概念对于临床疾病的诊治非常重要。
因此，新定义首先明确区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
尽管心肌损伤是心肌梗死诊断的先决条件，但其本身也是一个完整概念。
1.心肌损伤标准：心肌肌钙蛋白（ｃＴｎ）值高于正常参考值上限（ＵＲＬ）的第９９百分位数时，定义为心肌损伤。
若心肌肌钙蛋白值有上升和／或下降，则考虑为急性心肌损伤。
多种原因均可导致心肌损伤，继而出现心肌肌钙蛋白水平的升高，包括感染、脓毒血症、肾疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤，治疗的第一步是明确潜在的原因。
2.心肌梗死临床标准：心肌梗死的临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的临床证据。
本次新定义特别制定了心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程（图１）。
03心脏手术和非心脏手术围术期，心肌损伤与心肌梗死的区别１.心脏手术(1)心肌损伤术前基线ｃＴｎ水平正常的患者，术后心肌肌钙蛋白升高（ＵＲＬ第９９百分位数），或术前值超上限但处于稳定或下降趋势者，术后值较术前值升高幅度＞２０％。
心肌梗死的全球统一定义
急性心肌梗死
突发、未预料到的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的段改变或 左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸检有新鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或生物标 志物在血中出现之前
急性心肌梗死
基线肌钙蛋白正常做治疗的患者，生物标记物升高超过参考值上限的百分位值提示为围手术期心肌 坏死。按习惯裁定，生物标记物升高超过正常上限倍为相关的心肌梗死。明确的支架内血栓形成为 亚型
谢 谢！
急性心肌梗死
陈旧性心肌梗死
下列标准之一符合陈旧性心肌梗死的诊断： 发生新的病理性波，症状有或无 有影像学上活力心肌丧失区的证据，该处变薄和不能收缩而无非缺血性原因 有已愈合或愈合中心肌梗死的病理学发现
病理学
心肌梗死定义为心肌细胞由于长时间缺血而坏死 按梗死面积分为：局灶性，小面积（ ＜ 的左室心肌），中等面积（），大面积（＞的左室心肌） 按临床和病理学发现，心肌梗死可分为：演变期（＜），急性期（），愈合期（），已愈合期（≥）
急性心肌梗死的心电图
心肌梗死的心电图表现（无左室肥大或左束支阻滞）抬高：两个相临导联上有新的在点的抬高，其 切点为导联男性≥或女性≥，和或其他导联≥ 段压低与波改变：两个相临导联上有新的水平或下垂样段压低≥ ，和或两个相临波为主的或＞的导联 上波倒置≥
陈旧性心肌梗死的心电图
导联上任何波宽度≥ ,和或和导联 为波 Ⅰ、Ⅱ、、或 导联任何两个相临导联上波宽度≥ ，深度≥ 或型 导联上波宽度≥ ， 和＞伴同向直立波而不存在传导阻滞
心肌梗死的全球统一定义
历史
年提出心肌梗死的定义 年与对心肌梗死的定义加以修正，从临床症状、心电图、血生物标记物加以评定 年、、、、联合发布共识 年对共识加以修订，冠以“全球统一定义”
心肌梗死全球新定义
• （3）基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入 治疗（PCI）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍， 则定义为与PCI相关的心肌梗死； • （4）基线cTn水平正常者接受冠状动脉旁路移植 术（CABG）后，如果心脏标志物水平升高超过 URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死；如 果心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍， 同时伴有以下任何一项：新发的病理性Q波、新 发的LBBB、冠脉造影证实新发桥血管或自身冠脉 闭塞、新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则 定义为与CABG相关的心肌梗死； • （5）病理检查时发现急性心肌梗死。
• 由于CK广泛分布于骨骼肌，缺乏特异性，因此不再推荐 用于诊断心肌梗死。 • 在cTn升高但缺少心肌缺血临床证据时，应寻找其他可能 导致心肌坏死的病因，包括急性和慢性充血性心力衰竭、 肾功能衰竭、快速性或缓慢性心律失常、急性神经系统疾 病、肺栓塞和肺动脉高压、心脏挫伤/消融/起搏/复律、浸 润性心脏疾病（如淀粉样变性和硬皮病）、炎性疾病（如 心肌炎）、药物毒性、主动脉夹层、肥厚型心肌病、甲状 腺功能减退、心尖球型综合征、横纹肌溶解伴心肌损伤、 败血症等严重全身性疾病等。 • 心电图ECG改变一直是诊断心肌梗死以及判断梗死部位和 梗死面积的重要手段，新的定义也对心肌梗死的ECG改变 作了部分修正。
Байду номын сангаас
心脏生化标志物
• 在心肌坏死生化标志物方面，新定义建议 采用cTn，即在症状发生后24小时内，cTn 的峰值超过正常对照值的99百分位。因为 cTnI或cTnT具有高度的心肌组织特异性和 敏感性，即使心肌组织发生微小区域的坏 死也能检查到cTn的升高，因此是评价心肌 坏死的首选标志物。如果没有条件检测cTn， 也可以采用CK-MB mass作为最佳替换指标， 诊断标准与cTn相同。
第三次全球心肌梗死定义五大亮点
诊断标准细化
PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外， 还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺 血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍， 如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超 过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波 或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活 性丧失或新发的局部室壁运动异常。
4
诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和 超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：
4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型 心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程， 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍， 并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管 缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型 心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见 有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考 值上限。
2012年心肌梗死新定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％ 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室 壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
心肌梗死定义的全球统一和更新完善
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
第三次全球心肌梗死统一定义
6
心肌损伤的病因
7
肌钙蛋白升高的临床意义
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心肌梗死分类
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根据冠脉情况类型与解析
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心肌梗死的心电图诊断
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陈旧心肌梗死的心电图
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心电图诊断心肌梗死的误区
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临床中肌钙蛋白升高解析
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肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
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4
急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
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陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
全球心肌梗死新定义
根据面积可将心肌梗死分为: 根据面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小 面积(小于左室心肌的10%)、中面积( 面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心 肌的10%~30%)和大面积( 肌的10%~30%)和大面积(大于左室心肌的 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分 类。
cTn升高的非缺血性心脏病原因 cTn升高的非缺血性心脏病原因
心源性：心脏挫伤, 心源性：心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常, 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 炎症性疾病, 炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肺源性：肺栓塞、严重肺动脉高压 肾原性：肾功能衰竭 肾原性：肾功能衰竭 神经源性： 急性神经系统疾病, 神经源性： 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病, 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 危重患者, 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 烧伤患者,尤其是烧伤>30%体表面积者 药物毒性或毒素 生理性：过度劳累者 生理性：过度劳累者
需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 需要强调的是,临床和ECG所记录的心梗分 期与实际病理学分期并不一定完全相符。 例如,ECG显示ST例如,ECG显示ST-T变化、心脏标志物升高 时往往提示新近发生的心梗, 时往往提示新近发生的心梗,但病理学分期 可能已处于愈合期。
全球心肌梗死统一定义 心肌梗死临床分型 病理学特征和分期 心脏标志物的评价 心电图表现 影像学检查
医学--第三版心肌梗死统一定义
2
心肌损伤标志物
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心肌损伤标志物
特异性和敏感性：cTn>CK-MB参考值：>99th URL，CV<10%〔CV>20%时禁用〕采样要求：首诊、3-6h、必要时升高而无缺血证据时应查找其他病因：心肌炎、主动脉夹层、肺栓塞、心力衰竭 、肾衰竭等
4
肌钙蛋白升高
5
原发心肌缺血性损伤
继发心肌缺血性损伤
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SPECT
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PET
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MRI
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性别和年龄特异性
急性非ST段抬高心梗ECG标准
两连续导联ST段水平或下斜型压低≥0.05mv，或R波为主或R/S>1的导联T波倒置≥0.1mv
16
陈旧性心肌梗死ECG标准
V₂-V₃导联Q波≥0.02s或呈QS波；任意组(Ⅰ，aVL，V₆；V₄-V₆；Ⅱ，Ⅲ，aVF)两导联Q波≥0.02s且≥0.1mv或呈QS波；无传导阻滞时V₁-V₂导联R≥0.04s波和T波直立R/S≥0.1
6
急性心肌梗死标准
检出生物学标志(尤其是肌钙蛋白)升高和/或降低且至少一次>99th URL，并有以下之一：①心肌缺血病症；②新的缺血性ST/LBBB改变；③出现病理性Q波；④影像示新出现的活力心肌丧失或局部室壁运动异常；⑤造影或活检证实的冠状动脉内血栓猝死PCI相关CABG相关
7
心肌梗死1型
自发性心肌梗死粥样硬化斑块破裂、溃疡、侵蚀、裂隙、夹层等致一支或多支冠脉腔内血栓，进而心肌血流减少或远端血小板栓塞、心肌坏死，通常有严重的CAD，偶然(5~20%)非阻塞性或无CAD
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2023/6/19
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血管内超声
Intravascular ultrasonography, IVUS有创操作(在冠脉造影中联合操作)可以显示冠脉管壁细节不能同步显示冠脉管腔还需更好的不稳定斑块参数
第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）
第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2012年第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠⼼病 | 标签： |举报 |字号⼤中⼩订阅ESC/ACC/HAH/WHF⼼肌梗死全球通⽤定义⼯作组柳州市⼈民医院⼼内科胡世红教授译⾃：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语⼼肌梗死的定义急性⼼肌梗死的定义既往⼼肌梗死的定义引⾔⼼肌缺⾎和梗死的病理特征⼼肌损伤伴坏死的⽣物标志物的检出⼼肌缺⾎和⼼肌梗死的临床特征⼼肌梗死的临床分型⾃发性⼼肌梗死（1型⼼肌梗死）继发于氧供需不平衡的⼼肌梗死（2型⼼肌梗死）由于⼼肌梗死所致的⼼脏死亡（3型⼼肌梗死）与⾎运重建术相关的⼼肌梗死⼼肌梗死的⼼电图检出既往⼼肌梗死⽆症状性⼼肌梗死与⼼肌梗死⼼电图诊断相混淆的情况成像技术超声⼼动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应⽤于急性⼼肌梗死的成像应⽤于⼼肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的⼼肌梗死诊断的诊断标准（4型⼼肌梗死）伴随CABG的⼼肌梗死的诊断标准（5型⼼肌梗死）对拟⾏其它⼼脏⼿术患者⼼肌梗死的评估与⾮⼼脏⼿术相关的⼼肌梗死在重症监护病房的⼼脏梗死再发⼼肌梗死与⼼⼒衰竭相关的⼼肌损伤或⼼肌梗死在临床试验中⼼肌梗死的应⽤和质量保证⽅案调整⼼肌梗死定义的公共政策意义⼼肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考⽂献缩略语和词头语ACCF 美国⼼脏病学院基⾦会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国⼼脏病协会CAD 冠⼼病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同⼯酶cTn ⼼肌肌钙蛋⽩CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG ⼼电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF ⼼⼒衰竭LBBB 左束⽀传导阻滞LV 左⼼室LVH 左⼼室肥厚MI ⼼肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA ⼼⾎管病趋势和决定因素的多国监测MPS ⼼肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI ⽆Q波型⼼肌梗死NSTEMI ⾮ST-段抬⾼型⼼肌梗死PCI 经⽪冠状动脉介⼊治疗PET 正电⼦发射断层摄影Q wave MI Q波型⼼肌梗死RBBB 右束⽀传导阻滞SPECT 单光⼦发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活⼒的⼼肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
第三次全球心肌梗死定义
低血压
高血压（伴或不伴左室肥厚）
Ⅲ型心肌梗死 (突发心脏性 死亡)
·常伴心肌缺血症状 ·伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发
LBBB
·死亡常发生在获取血标本或心脏标志物
升高之前
诊断困难 (标准 2）
Ⅳ型 心肌梗死(PCI相关的 MI)
Ⅳa型： PCI相关的心肌梗死 (标准 3）
cTn≥5X 或 >20%
0.25 mV
亮点 4
增补心电图诊断内容
揭示诊断“新陷阱” 与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见 原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图 形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊 炎、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。
性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死定义标准
符合以下任何一条标准即可诊断
发现新的病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功能),且排除
了非缺血性病因 病理检查发现陈旧性心肌梗死
心肌梗死的临床分型
1型
2型 3型 4型 5型
自发性MI（原发冠脉事件）
继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓） 突发意外性心源性死亡 PCI相关的MI（a.b） CABG相关的MI
心肌梗死的定义与分型
旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高
型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义， 为溶栓和PCI治疗提供依据。
而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种
WHO
1979 ACC/ESC 2000 AHA/ACC/ESC/WHF 2007 AHA/ACC/ESC/WHF 2012
最新全球心梗统一定义 英文翻译版
心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准当临床上发现急性心肌缺血伴有心肌坏死的证据时，就应当使用心肌梗死这一术语。
因此，只要符合下列任何一条标准，就应诊断心肌梗死：·检测到心肌标志物（尤其是肌钙蛋白[cTn]）升高和/或下降，至少有一次超出正常参考值上限（URL）的第99%百分位值，并且至少伴有下列一项证据：·心肌缺血的症状·新发的或推测新发的显著ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB)·心电图出现病理性Q波·影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常·冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓·心源性死亡，伴有心肌缺血的症状，并伴有推定为新发的心肌缺血ECG改变或新出现的LBBB，但死亡之前未能获取血液标本或血液中心肌标志物尚未开始升高。
·经皮冠脉介入治疗（PCI）相关MI定义为：基线cTn值正常（≤99% URL）的患者，PCI术后升高超过99% URL的5倍；若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高>20%。
此外，尚需具备以下任何一项：（i）心肌缺血的症状，（ii）新发现的心肌缺血ECG 改变，（iii）血管造影结果与PCI并发症相吻合，（iv）影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
·在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，至少有一次数值超过99% URL，即可界定为支架内血栓相关性MI。
·冠脉搭桥（CABG）相关性MI定义为：基线cTn值正常（≤99% URL）的患者，手术后心肌标志物超过99% URL的10倍。
此外，尚需有以下任何一项表现：（i）新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，（ii）冠脉造影发现新的桥血管或自身冠脉闭塞，（iii）影像学检查显示新出现的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准，即可诊断陈旧性心肌梗死：·伴或不伴症状的病理性Q波，同时排除了非缺血性病因。
心肌梗死第三次全球统一定义
心肌梗死第三次全球统一定义
陈阳;徐兆龙;刘仁光
【期刊名称】《辽宁医学院学报》
【年(卷),期】2013(034)001
【摘要】心肌梗死的定义急性心肌梗死的诊断标准临床存在心肌缺血并有心肌坏死的证据时，应当使用“心肌梗死”这一术语。
此时出现下列任一项均可诊断心肌梗死：
【总页数】5页(P1-5)
【作者】陈阳;徐兆龙;刘仁光
【作者单位】辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001;辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001;辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所,辽宁,锦州,121001
【正文语种】中文
【相关文献】
1.全面理解全球心肌梗死统一定义更新急性心肌梗死的诊治思维 [J], 丁邦晗;邹旭
2.心肌梗死第三次全球统一定义——2012 ESC/ACCF/AHA/WHF专家共识要点解读 [J], 王庆茹;刘仁光
3.心肌梗死第三次全球统一定义(续) [J], Thygesen K;Alpert JS;Jaffe AS;陈阳;刘仁光;徐兆龙
4.2018年全球心肌梗死统一定义更新解读 [J], 谭梦琴;尹春娥;王福军
5.第四次心肌梗死全球统一定义(2018)要点解读:重视心肌损伤,细化心肌梗死诊断[J], 曲鹏;娄大元
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提出推荐
2012年8月 全球四大组织AHA、ACCF、
ESC和WHF专家共识文件—心肌 梗死的再定义
2012年9月 中国医师协会—推荐在我国采用
通用定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一 项临床指标：
Apple 提出了一个方案，根据检测方
钙 蛋
法在第99百分位值的CV分为
白
指南可接受（CV ≤ 10%）
的 高
临床可接受（10%<CV ≤ 20%）
敏
不可接受 （CV ＞ 20%）
感
性
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亮点3 拓宽影像学诊断技术
超声心动图组织多普勒： 梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。
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支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐）
早 期 0 ～ 30 d 晚 期 31 d 至1 年 极晚期 1 年以上
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5型 (CABG相关的MI) 术后48小时
伴发于CABG的心肌梗死
◆ 新发病理性Q波 ◆ 新发LBBB ◆ 冠脉造影证实新发桥血管
或冠状动脉闭塞 ◆ 新的心肌活性丧失或新发
肌 梗 死
证实为心梗，但无临床症状；
特
殊
分
类
与手术操作相关的心梗； 非心脏手术所致的心梗； ICU内发生的心梗； 心衰相关心肌缺血或心梗。
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五大亮点
细化心肌梗死 分类诊断标准
增补心电图诊断内容
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强调心肌生物标志物 升高要素
拓展影像学诊断内容
阐述不同病理状态下 心肌梗死特点 14
第三次全球心肌梗死新定义
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主要内容
1 历史演变 2 提出推荐
3 通用定义
4 临床分型
5 五大亮点
6 小结
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历史演变
2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗；
2007年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致；
慢血流、无复流、栓塞； ◆ 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部
室壁运动异常。
cTn≥5X 肌钙蛋白基线水平升高大于20%
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4型 (PCI相关的MI) 术后48小时
4a型： 伴发于PCI的心肌梗死
4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死
cTn≥5X 肌钙蛋白基线水平升高大于20%
对该参考人群，以实验室所用的hscTn 检测试剂，建立第99百分位值， 确定检测试剂的精密度是否达到了在 第99百分位值时变异系数（CV ）≤ 10%。
目前通常认为检测试剂能称为高敏感 的标准：在参考对照人群第99百分位
值时，能够达到检测精密度CV ≤ 10%
。
在没有通用标准的情况下美国学者
肌
亮点1 细化分类诊断标准
PCI 相关性MI
2007年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍
2012年版 cTn较第99%正常上限值升高5倍； 如基线值原本已升高，cTn再升高20%
并稳定且有下降趋势则可诊断； 有冠状动脉造影或尸检证据血栓，
cTn升高1倍则可诊断；
CABG 相关性MI
2007年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍
◆ 心肌缺血症状； ◆ 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传
导阻滞（LBBB）]； ◆ ECG病理性Q波形成； ◆ 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
室壁运动异常； ◆ 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
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1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI
的局部室壁运动异常
cTn≥10X
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再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次 发生的急性心肌梗死；
心梗复发（Recurrent MI）：急性心梗28天
后再次发生的心肌梗死；
心
隐匿性心梗（Silent MI）：病人的ECG出 现了符合心梗诊断的病理性 Q波或影像学
临床分型
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1型 (自发性MI)
由原发性冠状动脉事件引起 ◆ 斑块侵蚀和/或破裂 ◆ 裂隙或夹层
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2型 (继发缺血的MI)
由心肌氧供减少或耗氧增加引起 ◆ 冠状动脉痉挛 ◆ 冠状动脉栓塞 ◆ 贫血 ◆ 心律失常 ◆ 高血压或低血压
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3型 (突发心源性死亡)
三维成像技术： 测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。
三维斑点追踪技术： 测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。
心脏核磁共振： 提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。
具有前景发展影像技术 如通过血管内超声进行 分子靶向检测。
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谢谢观赏
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酚胺和其他神经体液激素，直接损害 心肌，导致cTn 升高，具有明显的动 态变化，但是升高多少作为心肌梗死 的诊断标准尚无统一规定。
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在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因， 才能达到正确治疗的目的。
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小结
由“第三次全球心肌梗死定义”可以看出，随着检测和检查技术的不断更新，一个传统疾病的诊断 也在不断变更，这些变革使疾病的诊断更加细化、操作性更强、临床指导作用更加可行。
非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，这类心
梗患者常常没有症状，对于心肌梗死 高危患者，推荐术前和术后48 ～ 72 h 监测心肌生物标志物的变化。
ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；
心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓度的儿茶
◆ 常伴心肌缺血症状 ◆ 新发ST段抬高或LBBB ◆ 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据
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4型 (PCI相关的MI) 术后48小时
4a型： 伴发于PCI的心肌梗死
4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死
◆ 心肌缺血症状； ◆ ECG新发缺血性变化或新发LBBB； ◆ 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、
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亮点4 增补心电图诊断内容 增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准
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亮点4 增补心电图诊断内容 影响心肌梗死心电图诊断的情形
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亮点5 阐述特殊心肌梗死特点
与手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿刺瓣膜成
形术）、二尖瓣抓捕（Mitral clip） 术或心律失常射频过程中，来自直接 的心肌损伤和冠状动脉闭塞所致；
2012年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍
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亮点2 强调肌钙蛋白升高要素
肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断 的生物标志物，特别强 调cTn 的高敏感性和特 异性。
在临床状态下，除心 肌梗死外，还有多种情 况可导致cTn 升高。
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在理想状态下，各临床实验室应该选 择足够样本量的参考对照人群，该人 群应年轻、健康、无心脏疾病史，且 无任何其他急慢性疾病和手术外伤史 。