第三次全球心肌梗死新定义
心梗新定义
刘仁光：心梗第三次定义——临床心电图诊断新理念心梗第三次定义心电图诊断长城会2015急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，其诊断依靠典型临床表现、特征性心电图及血清酶学的动态变化。
2015年，来自辽宁医学院附一院的刘仁光教授在长城会上做了题为“心梗第三次定义：临床心电图诊断新理念”的精彩报告。
一、心梗定义分类和诊断标准的演变心肌梗死是指临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据，即由缺血引起的心肌坏死才能称之为心梗。
临床上将心肌梗死分为自发性心梗（1型）、继发于缺血的心梗（2型）、突发意外性心源性死亡（3型）、PCI相关的心梗（4型）及CABG 相关的心梗（5型）。
1型心梗由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层）引起，2型心梗由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压），3型心梗常伴有心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病例证实的新鲜血栓证据，4a型心梗伴发于PCI的心肌梗死，4b型心梗是冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死，5型心梗是伴发于CABG的心肌梗死。
2007年的急性心梗诊断标准历经5年的临床应用后，2012年第三次全球心肌梗死定义对诊断标准进行了更新。
2012年心肌梗死临床诊断标准包括5条内容：①有心肌坏死证据，即标志物升高+1/5诊断标准（缺血证据、新出现ST-T或LBBB、新出现病理性Q波、影像提示新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠脉血栓），主要针对1型和2型心梗；②突发心脏死亡+缺血症状/新ST-T/新LBBB，针对3型心梗；③PCI术、标志物升高于正常上限5倍+1/4缺血证据（症状/新ECG/冠脉造影符合并发症/影像）；④支架后标志物＞上限+冠脉造影证据及尸检支架内血栓；⑤搭桥术后标志物＞正常上限10倍+异Q、LBBB/冠脉造影新闭塞/影像证据。
第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)
2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
STEMI急诊治疗
溶栓快速但疗效有限：简便易行，能全天候提供，没有时间延迟； 但冠脉TIMI3级开通率在30-54%。 介入疗效好但受限多：TIMI3级开通率在90%以上，且持续可靠；
选择再灌注治疗的原则 “时间就是心肌”
无论采取何种冠状动脉再灌注策略， 缩短心肌缺血时间是关键， 即缩短从症状到开始再灌注治疗的时间， 它将增加患者远期获益， 大大降低死亡风险！
3.1溶栓治疗
⑽对于反复发作的缺血或溶栓成功后有再次闭塞 证据时，有急诊PCI的指征； ⑾在合并心力衰竭/休克的患者，溶栓后有指征 实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影； ⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉 血运重建治疗的急诊血管造影； ⒀在溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳 时机是3–24小时。
3.1溶栓治疗
⑷与非特异的纤维蛋白制剂比较，建议优先使用 特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来 替普酶）； ⑸必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外， 还有指征应用氯吡格雷； ⑹ 在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗， 直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间 连续8天；
3.1溶栓治疗
心肌梗死分型
• 根据临床或病理学不同，心梗可分5型。 • 1型：是自发性MI ，与动脉粥样硬化斑块破裂有关； • 2型：是继发于缺血 失衡的MI ，主要因 心肌氧供与需氧量不 平衡（如冠脉痉挛或 其他重大疾病）而非 冠脉疾病引起；
心肌梗死分型
• 3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有 些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图 改变，但标志物水平 改变无临床意义；
直接PCI
⑹应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP） 受 体拮抗剂进行双重抗血小板治疗：对没有使用过 氯吡格雷的患者，如果没有卒中/一过性脑供血不 足病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛 ；或没有普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时， 应用氯吡格雷； ⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定 优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于 普通肝素；在没有应用比伐卢定或依诺肝素的患 者，必须使用普通肝素。
心肌梗死的全球统一定义
达成全球统一定义的挑战
文化差异
不同文化背景和医疗体系 存在差异，可能会对统一 定义的制定和实施造成挑 战。
专业意见不一
医生和专家之间关于定义 的争议可能导致难以达成 全球统一标准。
标准更新
随着科技和研究的进展， 需要定期更新统一定义以 适应新的诊断方法和治疗 策略。
全球统一定义的具体内容
1 损伤程度的分类
改善医疗资源分配
全球统一定义将有助于合 理分配医疗资源，使患者 获得更好的治疗服务。
全球统一定义的推动力量
全球协作
国际心脏学会和专家组织通 过合作和共同努力，推动全 球统一定义的形成。
技术进步
随着医学技术的不断进步， 我们有更先进的工具和方法 来更精确地诊断和定义心肌 梗死。
患者安全
为了保障患者的安全和获得 最佳治疗效果，全球统一定 义成为当今医疗领域的重要 议题。
3
现有标准
目前，许多国际心脏学会和专家组织已经提出了各自的定义，但仍然存在差异。
目前被使用的定义
1 损伤程度
2 临床表现
目前的定义主要依据 心肌梗死对心肌细胞 的损伤程度进行分类， 包括ST段抬高性心肌 梗死和非ST段抬高性 心肌梗死。
除了损伤程度外，目 前的定义还考虑了患 者的临床表现，如心 肌坏死标志物、心电 图改变等。
心肌梗死的全球统一定义
心肌梗死是一种严重的心脏疾病，但它的定义和诊断标准在全球范围内存在 差异。本演示将介绍心肌梗死的全球统一定义以及它的历史背景、必要性和 推动力量。
心肌梗死定义的历史背景
1
早期定义
在过去几十年里，不同国家和专家提出了各种心肌梗死的定义，导致了诊断的不 一致性。
2
学术争议
心肌梗死定义的全球统一和更新完善
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
第三次全球心肌梗死统一定义
6
心肌损伤的病因
7
肌钙蛋白升高的临床意义
8
9
心肌梗死分类
10
根据冠脉情况类型与解析
11
心肌梗死的心电图诊断
12
陈旧心肌梗死的心电图
13
心电图诊断心肌梗死的误区
14
临床中肌钙蛋白升高解析
15
肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
16
4
急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
5
陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
第三次MI全球定义后心电图的地位-刘仁光
正常或临界改变：不能排除（时间、部位）
△：应以间隔15-30分复查 △：加做V3R、V4R和V7-V9导联 注：出现在2个以上相邻导联；伴症状一过性出现（有动态变化）
NSTEMI:ST↓和T(-)更明显、更长；T波演变；部分出现Q。
标记物↑是二者鉴别关键
MI坏死心电图表现
新出现异常Q波标准
1
V2-V3导联： Q≥0.02s
合并急性心肌缺血梗死的诊断 同时累及旁路和房室结的表现
Am J Emerg Med. 2013;31(11)； Int J Cardiol. 2014;176(3)； Int J Cardiol.2013;167(3)； CMAJ. 2014;186(8)；
结
语
心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病
22
I、II、avL、 avF、V4-6--9: Q≥0.03s 且≥0.1mV
3
V1-V2导联： R/S≥1
R＞ 0.04s, (无传导阻滞)
（多个或成组出现，意义更大）
特殊类型MI有意义的心电图改变
再梗死：ST段再次抬高≥0.1或新出现坏死Q（≥2个相邻导联） P C I术：缺血性ST段改变或新出现的病理性Q波 CABG ：新出现的病理性Q波或LBBB 心脏术：非手术部位新出现的坏死性Q波
心电图、标记物、影像和病理改变是客观指标 心肌梗死三次定义体现标记物和影像学进展
促进心电图的发展完善诊断、地位有增无减
建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） （2）V3——V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无 ST↓ 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联ST↓ 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血） （4）如同时伴V3R、V4R导联ST↑ 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血） （5）8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑ 应想到：缺血原因为多支或左主干病变
第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）
第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2012年第三次⼼肌梗死全球通⽤定义（中译全⽂）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠⼼病 | 标签： |举报 |字号⼤中⼩订阅ESC/ACC/HAH/WHF⼼肌梗死全球通⽤定义⼯作组柳州市⼈民医院⼼内科胡世红教授译⾃：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语⼼肌梗死的定义急性⼼肌梗死的定义既往⼼肌梗死的定义引⾔⼼肌缺⾎和梗死的病理特征⼼肌损伤伴坏死的⽣物标志物的检出⼼肌缺⾎和⼼肌梗死的临床特征⼼肌梗死的临床分型⾃发性⼼肌梗死（1型⼼肌梗死）继发于氧供需不平衡的⼼肌梗死（2型⼼肌梗死）由于⼼肌梗死所致的⼼脏死亡（3型⼼肌梗死）与⾎运重建术相关的⼼肌梗死⼼肌梗死的⼼电图检出既往⼼肌梗死⽆症状性⼼肌梗死与⼼肌梗死⼼电图诊断相混淆的情况成像技术超声⼼动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应⽤于急性⼼肌梗死的成像应⽤于⼼肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的⼼肌梗死诊断的诊断标准（4型⼼肌梗死）伴随CABG的⼼肌梗死的诊断标准（5型⼼肌梗死）对拟⾏其它⼼脏⼿术患者⼼肌梗死的评估与⾮⼼脏⼿术相关的⼼肌梗死在重症监护病房的⼼脏梗死再发⼼肌梗死与⼼⼒衰竭相关的⼼肌损伤或⼼肌梗死在临床试验中⼼肌梗死的应⽤和质量保证⽅案调整⼼肌梗死定义的公共政策意义⼼肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考⽂献缩略语和词头语ACCF 美国⼼脏病学院基⾦会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国⼼脏病协会CAD 冠⼼病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同⼯酶cTn ⼼肌肌钙蛋⽩CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG ⼼电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF ⼼⼒衰竭LBBB 左束⽀传导阻滞LV 左⼼室LVH 左⼼室肥厚MI ⼼肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA ⼼⾎管病趋势和决定因素的多国监测MPS ⼼肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI ⽆Q波型⼼肌梗死NSTEMI ⾮ST-段抬⾼型⼼肌梗死PCI 经⽪冠状动脉介⼊治疗PET 正电⼦发射断层摄影Q wave MI Q波型⼼肌梗死RBBB 右束⽀传导阻滞SPECT 单光⼦发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活⼒的⼼肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
第三次全球心肌梗死定义
低血压
高血压（伴或不伴左室肥厚）
Ⅲ型心肌梗死 (突发心脏性 死亡)
·常伴心肌缺血症状 ·伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发
LBBB
·死亡常发生在获取血标本或心脏标志物
升高之前
诊断困难 (标准 2）
Ⅳ型 心肌梗死(PCI相关的 MI)
Ⅳa型： PCI相关的心肌梗死 (标准 3）
cTn≥5X 或 >20%
0.25 mV
亮点 4
增补心电图诊断内容
揭示诊断“新陷阱” 与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见 原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图 形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊 炎、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。
性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死定义标准
符合以下任何一条标准即可诊断
发现新的病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功能),且排除
了非缺血性病因 病理检查发现陈旧性心肌梗死
心肌梗死的临床分型
1型
2型 3型 4型 5型
自发性MI（原发冠脉事件）
继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓） 突发意外性心源性死亡 PCI相关的MI（a.b） CABG相关的MI
心肌梗死的定义与分型
旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高
型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义， 为溶栓和PCI治疗提供依据。
而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种
WHO
1979 ACC/ESC 2000 AHA/ACC/ESC/WHF 2007 AHA/ACC/ESC/WHF 2012
第三版心肌梗死全球定义解读
第三版心肌梗死全球定义解读
张奇;沈卫峰
【期刊名称】《国际心血管病杂志》
【年(卷),期】2012(39)6
【摘要】在2012年欧洲心脏病学大会上，代表美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、欧洲心脏协会（ESC）及世界心脏联盟（WHF）四大心血管权威社团的52个任务小组联合发表了第三版心肌梗死全球定义。
该新版本根据近年新临床研究得出的循证医学证据，在2007年版本上做了一定程度的更新。
本文将就其中的一些重点更新内容加以解读。
【总页数】4页(P321-323,326)
【作者】张奇;沈卫峰
【作者单位】200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科;200025 上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.第三版心肌梗死全球定义解读 [J], 杨跃进;杨进刚
2.2012 ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死通用定义第三版解读 [J], 王贵松
3.2012全球心肌梗死统一定义解读 [J], 马玉良
4.2018年全球心肌梗死统一定义更新解读 [J], 谭梦琴;尹春娥;王福军
5.第四次心肌梗死全球统一定义(2018)要点解读:重视心肌损伤,细化心肌梗死诊断[J], 曲鹏;娄大元
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
最新全球心梗统一定义 英文翻译版
心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准当临床上发现急性心肌缺血伴有心肌坏死的证据时，就应当使用心肌梗死这一术语。
因此，只要符合下列任何一条标准，就应诊断心肌梗死：·检测到心肌标志物（尤其是肌钙蛋白[cTn]）升高和/或下降，至少有一次超出正常参考值上限（URL）的第99%百分位值，并且至少伴有下列一项证据：·心肌缺血的症状·新发的或推测新发的显著ST-T改变或新出现的左束支传导阻滞(LBBB)·心电图出现病理性Q波·影像学检查发现新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常·冠脉造影或尸检发现冠脉内存在新鲜血栓·心源性死亡，伴有心肌缺血的症状，并伴有推定为新发的心肌缺血ECG改变或新出现的LBBB，但死亡之前未能获取血液标本或血液中心肌标志物尚未开始升高。
·经皮冠脉介入治疗（PCI）相关MI定义为：基线cTn值正常（≤99% URL）的患者，PCI术后升高超过99% URL的5倍；若基线水平升高且保持稳定或处于下降期，则术后cTn较基线值升高>20%。
此外，尚需具备以下任何一项：（i）心肌缺血的症状，（ii）新发现的心肌缺血ECG 改变，（iii）血管造影结果与PCI并发症相吻合，（iv）影像学检查显示新发的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
·在心肌缺血时冠脉造影或尸检发现支架血栓形成，并伴有心肌标志物升高和/或下降，至少有一次数值超过99% URL，即可界定为支架内血栓相关性MI。
·冠脉搭桥（CABG）相关性MI定义为：基线cTn值正常（≤99% URL）的患者，手术后心肌标志物超过99% URL的10倍。
此外，尚需有以下任何一项表现：（i）新出现的病理性Q波或新出现的LBBB，（ii）冠脉造影发现新的桥血管或自身冠脉闭塞，（iii）影像学检查显示新出现的心肌丢失或新发的节段性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死的标准符合下列任何一条标准，即可诊断陈旧性心肌梗死：·伴或不伴症状的病理性Q波，同时排除了非缺血性病因。
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细化心肌梗死 分类诊断标准
强调心肌生物标志物 升高要素
增补心电图诊断内容
拓展影像学诊断内容
阐述不同病理状态下 心肌梗死特点
亮点1 细化分类诊断标准
PCI 相关性MI
2019年版 cTn 较第99%正常上 限值升高3倍
2019年版 cTn较第99%正常上限值
升高5倍； 如基线值原本已升高，
cTn再升高20%并稳定且有 下降趋势则可诊断；
感）
性
不可接受 （CV ＞ 20%）
亮点3 拓宽影像学诊断技术
超声心动图组织多普勒：
梗死部位的定位诊断，估 测心肌梗死的范围与程度 ，了解左心室重构和心功 能，动态观察病情进展， 心梗并发症，实时评估药 物或介入疗效。
三维成像技术：
测定局部射血分数，提高 对局部心肌收缩运动评判 的准确性。
三维斑点追踪技术：
2019年 在ESC年会公布第三次全球心肌梗死通用定义
提出推荐
2012年8月 全球四大组织AHA、
ACCF、ESC和WHF专 家共识文件—心肌梗死 的再定义
2012年9月 中国医师协会—推荐
在我国采用心肌梗死全 球统一新定义
通用定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过 第99百分位值参考值上限），并至少伴有以下一项临床 指标：
亮点5 阐述特殊心肌梗死特点
与手术操作相关的心梗： 在实施手术如TAVI（经皮穿
刺瓣膜成形术）、二尖瓣抓捕 （Mitral clip）术或心律失 常射频过程中，来自直接的心 肌损伤和冠状动脉闭塞所致；
非心脏手术围手术期所致心梗： 由于心肌血供供需不平衡，
这类心梗患者常常没有症状， 对于心肌梗死高危患者，推荐 术前和术后48 ～ 72 h 监测 心肌生物标志物的变化。
测定心肌应变、应变率 ，有望成为今后评估 心 肌梗死范围与程度的 新 手段。
心脏核磁共振：
提高对陈旧性心肌梗死 心肌纤维化的判别。
具有前景发展影像技术
如通过血管内超声进行
分子靶向检测。
亮点4 增补心电图诊断内容
增加了男性ST-T 变化的年龄分层诊断标准
亮点4 增补心电图诊断内容
影响心肌梗死心电图诊断的情形
有冠状动脉造影或尸检 证据血栓，cTn升高1倍则 可诊断；
CABG 相关性MI
2019年版 cTn 较第99%正常 上限值升高5倍
2019年版 cTn 较第99%正常 上限值升高10倍
亮点2 强调肌钙蛋白升高要素
肌酸激酶同工酶和cTn 可以作为心肌梗死诊断 的生物标志物，特别强 调cTn 的高敏感性和特 异性。
在临床状态下，除心 肌梗死外，还有多种情 况可导致cTn 升高。
在理想状态下，各临床实 验室应该选择足够样本量 的参考对照人群，该人群 应年轻、健康、无心脏疾 病史，且无任何其他急慢 性疾病和手术外伤史。
对该参考人群，以实验室 所用的hs-cTn 检测试剂， 建立第99百分位值，确定 检测试剂的精密度是否达 到了在第99百分位值时变 异系数（CV ）≤ 10%。
◆ 心肌缺血症状；
◆ 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]；
◆ ECG病理性Q波形成； ◆ 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部
室壁运动异常； ◆ 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
临床分型
1型 自发性MI 2型 继发于缺血的MI 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a.b） 5型 CABG相关的MI
目前通常认为检测试剂能
称为高敏感的标准：在参
考对照人群第99百分位值
肌
时，能够达到检测精密度 CV ≤ 10%。
钙 蛋
在没有通用标准的情况下 美国学者Apple 提出了一
白 个方案，根据检测方法在
的 第99百分位值的CV分为
高
指南可接受（CV ≤ 10%）
敏
临床可接受（10%<CV ≤ 20%
急性心梗28天后再次发生的心肌 梗死；
隐匿性心梗（Silent MI）：病
人的ECG出现了符合心梗诊断的 病理性 Q波或影像学证实为心梗 ，但无临床症状；
与手术操作相关的心梗；
心 肌 非心脏手术所致的心梗； 梗 死 特 ICU内发生的心梗； 殊 分 类 心衰相关心肌缺血或心梗。
五大亮点
ICU内发生的心梗: 原发动脉粥样硬化； 血供不平衡； 儿茶酚胺以及毒素所致；
心衰相关的心肌缺血或心梗： 心衰患者的体内存在高浓
度的儿茶酚胺和其他神经体液 激素，直接损害心肌，导致 cTn 升高，具有明显的动态变 化，但是升高多少作为心肌梗 死的诊断标准尚无统一规定。
在诊断和处理心梗时,弄清诱发心梗的原因， 才能达到正确治疗的目的。
4型 (PCI相关的MI)
术后48小时
4a型：
伴发于PCI的心肌梗死
4b型：
◆ 心肌缺血症状； ◆ ECG新发缺血性变化或新发LBBB； ◆ 冠脉造影证实冠状动脉或边支血管闭塞、
慢血流、无复流、栓塞； ◆ 影像学新的心肌活性丧失或新发的局部
室壁运动异常。
冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死
5型 (CABG相关的MI)
术后48小时
伴发于CABG的心肌梗死
◆ 新发病理性Q波 ◆ 新发LBBB ◆ 冠脉造影证实新发桥血管
或冠状动脉闭塞 ◆ 新的心肌活性丧失或新发
的局部室壁运动异常
cTn≥10X
再梗（Reinfarction）：心梗后
28天内再次发生的急性心肌梗死 ；
心梗复发（Recurrent MI）：
1型 (自发性MI)
由原发性冠状动脉事件引起
◆ 斑块侵蚀和/或破裂 ◆ 裂隙或夹层
2型 (继发缺血的MI)
由心肌氧供减少或耗氧增加引起
◆ 冠状动脉痉挛 ◆ 冠状动脉栓塞 ◆ 贫血 ◆ 心律失常 ◆ 高血压或低血压
BB ◆ 冠脉造影或病理证实的新鲜血栓 证据
cTn≥5X
肌钙蛋白基线水平升高大于20%
4型 (PCI相关的MI)
术后48小时
4a型：
伴发于PCI的心肌梗死
4b型：
冠脉造影或尸检证实的伴发 于支架血栓形成的心肌梗死
cTn≥5X
肌钙蛋白基线水平升高大于20%
支架内血栓相关性MI临时分类法 （根据学术委员会的建议推荐）
早 期 0 ～ 30 d 晚 期 31 d 至1 年 极晚期 1 年以上
小结
由“第三次全球心肌梗死定义”可以看出，随着 检测和检查技术的不断更新，一个传统疾病的诊断也 在不断变更，这些变革使疾病的诊断更加细化、操作 性更强、临床指导作用更加可行。
第三次全球心肌梗死通用定义 五大亮点
(2019 ESC/ACCF/AHA/WHF)
主要内容
1 历史演变 2 提出推荐 3 通用定义 4 临床分型 5 五大亮点 6 小结
历史演变
2000年 第一版“全球心肌梗死新定义”问世:强调心肌缺血 情况 下任何的心肌坏死均应定义为心梗；
2019年 心肌梗死再定义：进一步明确了心梗的基本概念， 同时强调心梗可由不同临床情况所致；