第三次全球心肌梗死定义五大亮点
心梗新定义
刘仁光：心梗第三次定义——临床心电图诊断新理念心梗第三次定义心电图诊断长城会2015急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。
临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命，其诊断依靠典型临床表现、特征性心电图及血清酶学的动态变化。
2015年，来自辽宁医学院附一院的刘仁光教授在长城会上做了题为“心梗第三次定义：临床心电图诊断新理念”的精彩报告。
一、心梗定义分类和诊断标准的演变心肌梗死是指临床上存在心肌缺血并有心肌坏死的证据，即由缺血引起的心肌坏死才能称之为心梗。
临床上将心肌梗死分为自发性心梗（1型）、继发于缺血的心梗（2型）、突发意外性心源性死亡（3型）、PCI相关的心梗（4型）及CABG 相关的心梗（5型）。
1型心梗由原发性冠状动脉事件（斑块侵蚀、破裂、裂隙或夹层）引起，2型心梗由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压），3型心梗常伴有心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病例证实的新鲜血栓证据，4a型心梗伴发于PCI的心肌梗死，4b型心梗是冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死，5型心梗是伴发于CABG的心肌梗死。
2007年的急性心梗诊断标准历经5年的临床应用后，2012年第三次全球心肌梗死定义对诊断标准进行了更新。
2012年心肌梗死临床诊断标准包括5条内容：①有心肌坏死证据，即标志物升高+1/5诊断标准（缺血证据、新出现ST-T或LBBB、新出现病理性Q波、影像提示新的活力心肌丧失或区域室壁运动异常、冠脉造影或尸检证实冠脉血栓），主要针对1型和2型心梗；②突发心脏死亡+缺血症状/新ST-T/新LBBB，针对3型心梗；③PCI术、标志物升高于正常上限5倍+1/4缺血证据（症状/新ECG/冠脉造影符合并发症/影像）；④支架后标志物＞上限+冠脉造影证据及尸检支架内血栓；⑤搭桥术后标志物＞正常上限10倍+异Q、LBBB/冠脉造影新闭塞/影像证据。
心肌梗死的全球统一定义
心肌梗死的全球统一定义
contents
目录
• 引言 • 心肌梗死的全球统一分类 • 心肌梗死的全球流行病学趋势 • 心肌梗死全球防治策略及实践 • 全球及中国心肌梗死防治现状和挑战
01
引言
背景介绍
心肌梗死是临床常见的急危重症，具有较高的致死率和致残 率，对人类健康造成严重威胁。
心肌梗死的诊断和分类在各国临床实践中存在差异，可能导 致不准确诊断和不良预后。
通过抑制心脏β受体，降 低心肌收缩力和减慢心 率，减轻心肌耗氧量。
通过抑制血管紧张素转 换酶或血管紧张素受体 ，扩张血管，减少血栓形 成，降低心肌梗死风险 。
05
全球及中国心肌梗死防治现状和挑战
全球现状和挑战
高发病率
01
心肌梗死是全球范围内的主要健康问题，每年有大量的新发
年龄趋势
随着年龄的增长，男性和女性心肌梗死的发病 率均逐渐上升，且男性发病率高于女性。
3
性别差异
除了年龄趋势外，心肌梗死的发病率还存在性 别差异，男性比女性更容易发生心肌梗死。
全球范围的预防和治疗措施
预防策略
全球范围内针对心肌梗死的预防策略主要 包括改善生活习惯、控制危险因素、规范 诊疗流程等。
VS
局限性
心肌梗死分类标准的适用范围可能受到一定限制，例如某些 患者可能不符合分类标准，导致诊断困难。此外，分类标准 的制定可能存在一定的主观性和局限性，需要进一步研究和 改进。
03
心肌梗死的全球流行病学趋势
全球范围的发生率
1 2
地域差异
心肌梗死在全球范围内的发生率存在地域差异 ，发达国家和发展中国家的发生率有所不同。
研究目的和意义
制定全球统一的心肌梗死定义，以促进各国间的交流和比 较，提高诊断准确性和一致性。
第三版心肌梗死全球统一定义更新解读
第三版心肌梗死全球统一定义更新解读作者:张燚|沈成兴日期:2012-12-25 11:32:25 点击：5814 第112期国际循环网版权所有，谢绝任何形式转载，侵犯版权者必予法律追究。
张燚沈成兴上海交通大学医学院附属新华医院心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
1979年WHO制定了心肌梗死定义（表1）。
随后的几十年在心肌梗死的病因、病理和机制方面的研究不断深入，继2000年、2007年两个版本后，欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2012年10月19日在Circulation（循环杂志）上联合颁布了第三版心肌梗死全球统一定义。
本文将对心肌梗死新定义的主要内容和更新点作一个简单解读。
心肌梗死定义的更新和比较心肌梗死定义是临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据（由缺血引起的心肌坏死）。
新版定义的标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高和(或)降低，至少一次超过99％参考值上限（URL），并至少伴有以下一项临床指标：①缺血症状；②新发生的缺血性ECG 改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；③ECG病理性Q波形成；④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；⑤冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
表1. 急性心肌梗死诊断标准对比因为肌钙蛋白（cTnI、cTnT）具有心肌组织的高度特异性和敏感性，是目前评价心肌坏死的首选标志物（表1）。
2012年新版定义再次将心肌酶标志物升高作为诊断的必要条件，表明肌钙蛋白水平对诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。
新版定义中强调，如患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可诊断为心肌梗死。
肌钙蛋白升高提示有心肌损伤，但不能简单地据此做出急性心肌梗死的诊断，如临床无心肌缺血证据，应考虑并排除其他引起心肌损伤的病因（表2），如主动脉夹层、心肌炎、肺栓塞、心力衰竭和肾衰竭等。
第三次心肌梗死全球通用定义(中译全文)
2012年第三次心肌梗死全球通用定义（中译全文）2013-07-08 05:58:24| 分类：冠心病 | 标签： |举报 |字号大中小订阅ESC/ACC/HAH/WHF心肌梗死全球通用定义工作组柳州市人民医院心内科胡世红教授译自：European Heart Journal (2012) 33, 2551–2567内容表缩略语和词头语心肌梗死的定义急性心肌梗死的定义既往心肌梗死的定义引言心肌缺血和梗死的病理特征心肌损伤伴坏死的生物标志物的检出心肌缺血和心肌梗死的临床特征心肌梗死的临床分型自发性心肌梗死（1型心肌梗死）继发于氧供需不平衡的心肌梗死（2型心肌梗死）由于心肌梗死所致的心脏死亡（3型心肌梗死）与血运重建术相关的心肌梗死心肌梗死的心电图检出既往心肌梗死无症状性心肌梗死与心肌梗死心电图诊断相混淆的情况成像技术超声心动图放射性核素成像磁共振成像计算机体层摄影术应用于急性心肌梗死的成像应用于心肌梗死晚期表现的成像伴随PCI的心肌梗死诊断的诊断标准（4型心肌梗死）伴随CABG的心肌梗死的诊断标准（5型心肌梗死）对拟行其它心脏手术患者心肌梗死的评估与非心脏手术相关的心肌梗死在重症监护病房的心脏梗死再发心肌梗死与心力衰竭相关的心肌损伤或心肌梗死在临床试验中心肌梗死的应用和质量保证方案调整心肌梗死定义的公共政策意义心肌梗死定义的全球看法利益冲突致谢参考文献缩略语和词头语ACCF 美国心脏病学院基金会ACS 急性冠脉综合征AHA 美国心脏病协会CAD 冠心病CABG 冠状动脉旁路移植术CKMB 肌酸激酶MB同工酶cTn 心肌肌钙蛋白CT 计算机体层摄影CV 变异系数ECG 心电图FDG 氟脱氧葡萄糖HF 心力衰竭LBBB 左束支传导阻滞LV 左心室LVH 左心室肥厚MI 心肌梗死mIBG 间碘苯甲胍MONICA 心血管病趋势和决定因素的多国监测MPS 心肌灌注闪烁扫描术MRI 磁共振成像mV 毫伏Non-Q MI 无Q波型心肌梗死NSTEMI 非ST-段抬高型心肌梗死PCI 经皮冠状动脉介入治疗PET 正电子发射断层摄影Q wave MI Q波型心肌梗死RBBB 右束支传导阻滞SPECT 单光子发射计算机断层摄影的闭塞；或（3）有活力的心肌新的丢失或新的局部室壁运动异常的影像证据。
心肌梗死全球统一定义
第四版心肌梗死全球统一定义原创：刘传芬陈红中华医学信息导报 <jaxxxxvascxxxxript:void(0);>*中华医学信息导报*《中华医学信息导报》创刊于1986年，为中华医学会机关刊。
本刊以“传播医学信息，引领医学发展”为办刊宗旨，积极打造“中国医学学术发布首选平台”。
*撰写 | 北京大学人民医院心内科刘传芬陈红*2000年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死做了全球统一定义，此后ESC/ACC/美国心脏协会（AHA）/世界心脏联盟（WHF）于2007年和2012年对心肌梗死统一定义进行了第二次和第三次更新。
2018年，ESC会议期间，*第四版心肌梗死全球统一定义公布*，此次新定义对一些概念和细节进行了更新。
*亮点**心肌损伤与心肌梗死的区分*新定义的亮点是首先区分了心肌损伤与心肌梗死的概念。
心肌损伤是指心脏肌钙蛋白（cTn）升高超过正常值上限的第99百分位数，如果有动态的cTn的升高和/或降低，考虑为急性心肌损伤。
而心肌梗死的诊断除需要有心肌损伤标志物c T n的升高外，还需要存在心肌缺血的证据，即以往定义提出的心肌缺血的症状、新发缺血性心电图改变、新出现的病理性Q波、影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常以及冠状动脉造影或尸检证实的冠状动脉血栓。
c T n升高的原因众多，对于cTn升高的患者，临床医师需要进行心肌损伤和心肌梗死的鉴别，非缺血性心肌损伤可以继发于心脏疾病，如心肌炎、心力衰竭等，也可继发于多种非心脏疾病，如脓毒症、慢性肾脏疾病、肺栓塞等。
心肌损伤和心肌梗死的鉴别流程见图1。
*难点**心肌梗死的分型*新定义的难点是心肌梗死的分型问题。
新定义仍然延续了以往5型的分类方法，并结合近年来的研究对于诊断细节进行了更新（表1）。
对于1型心肌梗死，新定义强调了易损斑块（破裂或侵蚀）与动脉粥样硬化血栓形成的因果关系。
2型心肌梗死纳入范围有所扩展，包括：导致心肌灌注减少的因素，如动脉粥样硬化所致管腔狭窄（不伴斑块破裂）、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功能障碍（包括内皮功能异常、血管平滑肌功能异常和自主神经调节异常）、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层（伴或不伴壁内血肿）；供氧减少的因素，如严重的缓慢心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压/休克；耗氧量增加的因素，如持续快速心律失常、严重高血压等。
心肌梗死的全球统一定义
达成全球统一定义的挑战
文化差异
不同文化背景和医疗体系 存在差异，可能会对统一 定义的制定和实施造成挑 战。
专业意见不一
医生和专家之间关于定义 的争议可能导致难以达成 全球统一标准。
标准更新
随着科技和研究的进展， 需要定期更新统一定义以 适应新的诊断方法和治疗 策略。
全球统一定义的具体内容
1 损伤程度的分类
改善医疗资源分配
全球统一定义将有助于合 理分配医疗资源，使患者 获得更好的治疗服务。
全球统一定义的推动力量
全球协作
国际心脏学会和专家组织通 过合作和共同努力，推动全 球统一定义的形成。
技术进步
随着医学技术的不断进步， 我们有更先进的工具和方法 来更精确地诊断和定义心肌 梗死。
患者安全
为了保障患者的安全和获得 最佳治疗效果，全球统一定 义成为当今医疗领域的重要 议题。
3
现有标准
目前，许多国际心脏学会和专家组织已经提出了各自的定义，但仍然存在差异。
目前被使用的定义
1 损伤程度
2 临床表现
目前的定义主要依据 心肌梗死对心肌细胞 的损伤程度进行分类， 包括ST段抬高性心肌 梗死和非ST段抬高性 心肌梗死。
除了损伤程度外，目 前的定义还考虑了患 者的临床表现，如心 肌坏死标志物、心电 图改变等。
心肌梗死的全球统一定义
心肌梗死是一种严重的心脏疾病，但它的定义和诊断标准在全球范围内存在 差异。本演示将介绍心肌梗死的全球统一定义以及它的历史背景、必要性和 推动力量。
心肌梗死定义的历史背景
1
早期定义
在过去几十年里，不同国家和专家提出了各种心肌梗死的定义，导致了诊断的不 一致性。
2
学术争议
心肌梗死定义的全球统一和更新完善
心肌梗死定义的全球统一和更新完善来源：梁峰，胡大一，方全，沈珠军虽然William Heberden于18世纪描述了心绞痛症状，以及19世纪许多医生承认尸检发现的冠状动脉（冠脉）硬化与心绞痛症状的关系，但对疾病的认识经过了临床和病理学学者的不断探索。
19世纪80年代末心肌梗死概念从病理学观点提出，即冠脉分支闭塞导致局部营养障碍发生的疾病称为心肌梗死，其风险不仅在初期心肌软化期，随着时间迁移梗死软化区转为纤维组织，部分病例进展为室壁瘤和心室壁破裂；许多患者突然死亡，另外一些患者致命性疾病发作前几天甚至几周，出现心前区不适、左侧胸痛等心脏病征兆。
直到20世纪初人们才明确认识到心肌梗死是由冠脉闭塞引起。
导致急性心肌梗死的认识诊断延迟半个世纪的原因是“错误理念”冠脉急性闭塞绝对致命。
1912年Herrick综合了临床观察和实验结果，提出冠脉闭塞的临床表现差异巨大，其和最终结局受多种因素影响，倡导患者应绝对卧床休息，损伤心肌生存的希望是周围血管的供血从而尽可能恢复其功能完整性。
1918年Herrick团队发表文章“冠状动脉血栓与心电图的辅助识别”，其后心电图日益普及克服了急性心肌梗死的认识障碍[1,2]。
有关心肌梗死最初临床统一定义标准1959年世界卫生组织（WHO）提出，其后不断更新，到2018年第四次全球心肌梗死定义更新。
1 心肌梗死的初步概念1959年WHO发表高血压和冠心病分类和诊断标准[3]。
将冠心病分为心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭。
提出诊断冠心病的辅助检查方法包括心电图、心电图运动试验、心脏X线检查及其它。
心肌梗死是由于冠状循环阻塞导致心肌宏观、环形区坏死，如果患者随后未死亡，该区域纤维化。
心肌梗死急性期患者不可能现场遇到。
重要的是现场应识别发生心肌梗死的患者，同时专家委员会提出下列诊断建议。
患者可陈述心肌梗死的明确病史，渐进性或更常突发的严重胸痛，与明确的劳力性心绞痛症状相似。
疼痛可伴发晕厥和（或）其他症状，极其严重者常需长时间卧床休息。
心肌梗死的全球统一定义 共37页
④
基线肌钙蛋白值正常行经冠脉旁路移植术（CABG） 的患者，心脏生物标志物升高超过URL的第99百分 位值提示围手术期心肌坏死（indicative of periprocedural myocardial necrosis）。按习用裁定（by convention，按惯例），生物标志物升高超过URL 的5倍加上新的病理性Q波或新的左束支阻滞，或 冠脉造影证实新的移植的或自身的冠脉闭塞，或有 活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的 心肌梗死（CABG-related myocardial infarction）。其 中一个亚型与支架血栓形成有关
缺血症状并不特异，有时不典型，甚至 没有任何症状
如果症状不典型或没有症状，AMI的诊断将更多的 依赖心电图、心脏生物标记物及心脏成像技术 （cardiac imaging）的检查结果
②
突发、意外的心脏性死亡，涉及（involving）心 脏骤停（cardiac arrest），常伴有提示心肌缺血 的症状、及推测（presumably）为新的ST段抬高 或新的左束支阻滞、和/或冠脉造影和/或尸检有新 鲜血栓的证据。死亡发生在可取得血标本之前或 生物标志物在血中状：静息或用力时胸部、上 肢、下颌或上腹部的不适（discomfort）， 部位可有不同组合
AMI相关胸部不适常表现为：时间至少 超过20 min，部位呈弥散性（diffuse） 而非局限性（not localized），非体位性 （not positional）且不受局部运动影响 （not affected by movement of the region），可 伴有呼吸困难、出汗、恶心或晕厥
ST段抬高31 min后出现室颤，猝死
心脏性猝死的患者尽管来不及采血测定 肌钙蛋白，或即使采血检测肌钙蛋白不 高，即缺乏心脏生物标志物证据，如猝 死前有心肌缺血的临床证据，此时仍应 诊为（致命的）心肌梗死。如有冠脉造 影（假使有可能）和/或尸检证实有新鲜 血栓，AMI的诊断将更为明确
第三次全球心肌梗死统一定义
6
心肌损伤的病因
7
肌钙蛋白升高的临床意义
8
9
心肌梗死分类
10
根据冠脉情况类型与解析
11
心肌梗死的心电图诊断
12
陈旧心肌梗死的心电图
13
心电图诊断心肌梗死的误区
14
临床中肌钙蛋白升高解析
15
肌钙蛋白和心肌梗死定义解析
16
4
急性心肌梗死的定义
.猝死伴心肌缺症状和疑似缺血性心电图改变或新出现，但死亡发生前 未能获取心肌坏死生化标志物，或心肌坏死生化标志物升高尚未升高。
相关心肌梗死定义：肌钙蛋白（）较 正常上限值升高需达 倍，如果基线 值原本已升高， 再升高 并稳定且有下降趋势，也具有诊断价值 。同时 出现中所规定的内容。
.支架血栓形成相关的心梗。冠脉造影和尸检证实心肌缺血和心肌坏死生 化标志物超过 正常上限值。
相关心肌梗死定义： 升高值超过 正常上限值的 倍；而且出现新发病理 性波或新发，或影响证实桥血管或原位血管闭塞，或影像学证据证明室 壁运动消失或新出现室壁运动异常。
5
陈旧心肌梗死定义
满足以下一个条件可诊断： .病理性波伴或不伴非缺血性病因所致。 .影像学证据证实室壁变薄和收缩乏力致室
大家好
1
心肌 梗死通用定义第三版
石家庄市第一医院心内二科 胡喜田
2
3
急性心肌梗死的定义
心肌梗死是指急性心肌缺血导致心肌坏死的综合征。需 满足以下条件方可诊断。
.心肌生化标志物的增高（超过正常上限值的第个百分位） 和降低伴以下情况。 .缺血性临床症状。 . 新发和疑似有临床意义的变化或新出现的完全性左 束支传导 阻滞。 .影像学证据表明室壁运动丧失或新发室壁运动异常。 .血管造影和尸检证实冠脉内血栓形成。
第三版心肌梗死全球定义解读_杨跃进
·学术进展·第三版心肌梗死全球定义解读杨跃进，杨进刚在欧洲心脏病协会（ESC）2012年学术年会举办期间，ESC、美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）、世界心脏联盟公布了第三版的全球心肌梗死定义。
世界卫生组织（WHO）在1971年公布了第一版心肌梗死标准定义（standardized defini-tion）。
2000年第一版心肌梗死全球定义（universal definition）公布，并随之在2007年予以修订。
其实，2000年公布的心肌梗死全球定义就引入了心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白（cTn），和以往最大的不同就是，只要是由于心肌缺血导致的坏死均被标定为心肌梗死，其原因不一定都是冠状动脉完全闭塞引起；长时间的心绞痛或贫血、心动过速时的心肌坏死也是心肌梗死。
并开始对心肌梗死病理生理状态进行更细致的划分，如梗死面积的确定、导致心肌梗死的原因（自发性或与介入相关），以及心肌梗死的分期（进展期和愈合期等）。
2007年全球定义进一步将心肌梗死按不同病理生理机制和病因分为5型（1型 5型）。
此次，由于近年来对心肌坏死的标志物的认识进展迅速，国际主要心血管学会认为有必要对心肌坏死的定义进行进一步修订，主要是增加了一些新内容，如对不同临床情况下，尤其是在重症患者和接受血运重建治疗的患者中，所出现的心肌坏死标记物升高的意义进行了阐述［1］。
1诊断心肌梗死需要“1+1策略”第三版定义延续了以往综合性心肌梗死诊断的特点，即诊断心肌梗死需要考虑临床、心电图、影像、生化和病理学证据。
诊断心肌梗死需要“1+1策略”，第一个“1”是心脏心肌肌钙蛋白升高和（或）降低超过参考值上限（URL）99百分位值为基础；第二个“1”是至少合并1项下列指标：①缺血症状；②新发ST-T改变或完全性左束支传导阻滞（LBBB）；③新出现的病理性Q波；④存活心肌的丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据；⑤造影或尸检证实冠状动脉内血栓。
第三次MI全球定义后心电图的地位-刘仁光
正常或临界改变：不能排除（时间、部位）
△：应以间隔15-30分复查 △：加做V3R、V4R和V7-V9导联 注：出现在2个以上相邻导联；伴症状一过性出现（有动态变化）
NSTEMI:ST↓和T(-)更明显、更长；T波演变；部分出现Q。
标记物↑是二者鉴别关键
MI坏死心电图表现
新出现异常Q波标准
1
V2-V3导联： Q≥0.02s
合并急性心肌缺血梗死的诊断 同时累及旁路和房室结的表现
Am J Emerg Med. 2013;31(11)； Int J Cardiol. 2014;176(3)； Int J Cardiol.2013;167(3)； CMAJ. 2014;186(8)；
结
语
心肌梗死是全球范围内致死致残的主要疾病
22
I、II、avL、 avF、V4-6--9: Q≥0.03s 且≥0.1mV
3
V1-V2导联： R/S≥1
R＞ 0.04s, (无传导阻滞)
（多个或成组出现，意义更大）
特殊类型MI有意义的心电图改变
再梗死：ST段再次抬高≥0.1或新出现坏死Q（≥2个相邻导联） P C I术：缺血性ST段改变或新出现的病理性Q波 CABG ：新出现的病理性Q波或LBBB 心脏术：非手术部位新出现的坏死性Q波
心电图、标记物、影像和病理改变是客观指标 心肌梗死三次定义体现标记物和影像学进展
促进心电图的发展完善诊断、地位有增无减
建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓ 提示：LAD近段病变致广泛前壁AMI（缺血） （2）V3——V6导联ST段↑，III、aVF、II导联无 ST↓ 提示：LAD中远段病变致前壁AMI（缺血） （3）II、III、aVF的ST段↑，I、aVL导联ST↓ 提示：RCA远段病变致下壁AMI（缺血） （4）如同时伴V3R、V4R导联ST↑ 提示：RCA近段病变致右室+下壁AMI（缺血） （5）8个或8个以上导联ST↓≥0.1mV，伴aVR和/或V1导联ST↑ 应想到：缺血原因为多支或左主干病变
全球心肌梗死统一定义
全球心肌梗死统一定义心肌梗死是全球范围内致死和致残的主要疾病之一。
以往WHO定义的心梗标准包括缺血症状、心电图(ECG)异常改变和血清心肌酶学变化。
然而敏感性和特异性更高的生化标志物——肌钙蛋白(cTn)的发现以及更精确的无创影像学技术的发展,使得检测到更小的心梗病灶成为可能。
因此从流行病学调查、临床研究到公共卫生政策的制定以及临床实践,都需要一个更为精确的心梗定义。
基于上述现状,欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A HA)和世界心脏联盟(W HF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义。
1、急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。
满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。
心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。
基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI 相关的心肌梗死。
基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。
与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。
第三次全球心肌梗死定义
低血压
高血压（伴或不伴左室肥厚）
Ⅲ型心肌梗死 (突发心脏性 死亡)
·常伴心肌缺血症状 ·伴有推测的新发缺血性ECG改变或新发
LBBB
·死亡常发生在获取血标本或心脏标志物
升高之前
诊断困难 (标准 2）
Ⅳ型 心肌梗死(PCI相关的 MI)
Ⅳa型： PCI相关的心肌梗死 (标准 3）
cTn≥5X 或 >20%
0.25 mV
亮点 4
增补心电图诊断内容
揭示诊断“新陷阱” 与2007 版相比，2012 版新定义仍然重视一些混淆心肌梗死心电图诊断的常见 原因，如急性心包炎、预激综合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 综合征、早复极图 形、心肌病等，同时又增加了新提示：肺栓塞、蛛网膜下腔出血、高钾血症、胆囊 炎、服用三环类抗抑郁/ 吩噻嗪类药也可以导致心电图出现类心肌梗死样改变。
性室壁运动异常。
陈旧性心肌梗死定义标准
符合以下任何一条标准即可诊断
发现新的病理性Q波，有或无症状，且排除了非缺血性病因 影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄并丧失收缩功能),且排除
了非缺血性病因 病理检查发现陈旧性心肌梗死
心肌梗死的临床分型
1型
2型 3型 4型 5型
自发性MI（原发冠脉事件）
继发于缺血的MI（需O2↑/供O2↓） 突发意外性心源性死亡 PCI相关的MI（a.b） CABG相关的MI
心肌梗死的定义与分型
旧版定义可根据ECG可分为ST段抬高型和非ST段抬高
型心肌梗死，该分类主要突出了临床治疗的指导意义， 为溶栓和PCI治疗提供依据。
而新版定义的临床分类更加突出了病因的诊断。两种
WHO
1979 ACC/ESC 2000 AHA/ACC/ESC/WHF 2007 AHA/ACC/ESC/WHF 2012
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诊断标准细化
PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外， 还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺 血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍， 如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超 过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波 或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活 性丧失或新发的局部室壁运动异常。
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诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和 超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：
4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型 心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程， 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍， 并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管 缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型 心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见 有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考 值上限。
2012年心肌梗死新定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％ 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室 壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。
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诊断标准更具针对性
PCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版 中生物标志物诊断标准定义为较99% 正常上限值升高3 倍， CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍。但在2012 版 心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白 （cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原 本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具 有诊断价值；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状 动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相 关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上 限值的10 倍。
新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发 生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来 验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07 版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对 诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升 高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏 死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如 果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋 白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白 水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉 综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的 变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。
再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或
影像学证实为心梗，但无临床症状。 但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿
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心肌梗死的临床分型
新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从
而导致自发性心肌梗死； 2型：继发于心肌氧供需压）导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG
刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的心梗、 心律失常射频治疗所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗； 心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字， 提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱 发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。
缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不 及采集血样进行心肌标志测定。 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为 4a型和4b型； 5型：与CABG相关的心肌梗死。
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1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的， 血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等 积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧 是治疗的主要措施。
支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时 分类法，即0 ～ 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚 期”，1 年以上为“极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在 CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标 准之一：（1）新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；（2）冠 脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；（3）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
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五大亮点
强调心肌生物标志物升高要素 细化心肌梗死分类诊断标准
拓展影像学诊断内容 增补心电图诊断内容
阐述不同病理状态下心肌梗死特点
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亮点1：细化心肌梗死分类诊断标准
2007 版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型， 将心肌梗死分为了五类：自发性心肌梗死（1 型）、供血 不平衡性心肌梗死（2 型）、猝死型心肌梗死（3 型）、 PCI 相关性（4a 型）和支架内血栓相关性心肌梗死（4b 型）、CABG 相关性心肌梗死（5 型），后三种类型心肌 梗死诊断的提出极具时代感，使心肌梗死的诊断更加与冠 脉再灌注技术的应用紧密相连，但由于缺乏更充分循证医 学证据，对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。 然而在第三次全球心肌梗死定义中，对这三种类型心肌梗 死的诊断进行较大的变更。