第三次全球心肌梗死定义五大亮点

新定义中的第5条是新增加的内容，其意义是强调一旦发 生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来 验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉在通的治疗。从07 版和12版的定义还可以看出，血清肌钙蛋白水平的改变对 诊断心肌梗死具有绝对重要的价值。血清肌钙蛋白水平升 高可见于I型和II型心肌梗死，但仅仅是心肌缺血而没有坏 死时，血清肌钙蛋白水平没有多大改变。新版中强调，如 果患者有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋 白水平升高，就可以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白 水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉 综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的 变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。
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诊断标准细化
PCI 相关性心肌梗死是指在PCI 后48 h 内，除心肌生物标志物升高外， 还应具备以下几条标准之一：（1）缺血性胸痛超过20 min；（2）缺 血性ST 段改变或新发病理性Q 波；（3）冠脉造影证实有血运障碍， 如边支闭塞、持续性血流缓慢/ 无血流、栓塞；（4）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
刺瓣膜成形术）手术所致的心梗、二尖瓣抓捕（Mitral clip）术所致的心梗、 心律失常射频治疗所致的心梗；非心脏手术所致的心梗；ICU内发生的心梗； 心衰相关的心肌缺血或心梗。这些心梗都冠以了导致心梗发生的原因的名字， 提醒我们在很多情况下都可以发生心梗，在诊断和处理心梗时一定要弄清诱 发心梗的原因，才能达到正确治疗的目的。
支架内血栓相关性心肌梗死则根据学术委员会的建议推荐了一种临时 分类法，即0 ～ 30 d 发生的定义为“早期”，31 d 至1 年为“晚 期”，1 年以上为“极晚期“。CABG 相关性心肌梗死则是至在 CABG 术后48 h 之内，除心肌生物标志物升高外，还应具备以下标 准之一：（1）新发的病理性Q 波或左束支阻滞（LBBB）；（2）冠 脉造影显示新的移植血管或原冠状动脉闭塞；（3）影像学证实新发 的存活心肌丢失或室壁运动异常。
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心肌梗死的临床分型
新版心肌梗死的临床分型与2007年定义大致相同。 1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从
而导致自发性心肌梗死； 2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼
衰、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的ECG
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五大亮点
强调心肌生物标志物升高要素 细化心肌梗死分类诊断标准
拓展影像学诊断内容 增补心电图诊断内容
阐述不同病理状态下心肌梗死特点
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亮点1：细化心肌梗死分类诊断标准
2007 版心肌梗死定义打破了以往心肌梗死分类的类型， 将心肌梗死分为了五类：自发性心肌梗死（1 型）、供血 不平衡性心肌梗死（2 型）、猝死型心肌梗死（3 型）、 PCI 相关性（4a 型）和支架内血栓相关性心肌梗死（4b 型）、CABG 相关性心肌梗死（5 型），后三种类型心肌 梗死诊断的提出极具时代感，使心肌梗死的诊断更加与冠 脉再灌注技术的应用紧密相连，但由于缺乏更充分循证医 学证据，对其定义仅仅停留在一般性描述和探索性标准。 然而在第三次全球心肌梗死定义中，对这三种类型心肌梗 死的诊断进行较大的变更。
缺血变化或新的LBBB的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不 及采集血样进行心肌标志测定。 4型（4a和4b）：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为 4a型和4b型； 5型：与CABG相关的心肌梗死。
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1型和2型心wenku.baidu.com梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的， 血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等 积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧 是治疗的主要措施。
4型心肌梗死与PCI相关，现在将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型 心梗定义为PCI过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程， 标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99％参考值上限的5倍， 并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管 缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型 心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见 有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99％参考 值上限。
5型心肌梗死定义为：心肌梗死与CABG有关，患者的肌钙蛋白要超 过99％参考值上限10倍，并伴有一下之一：ECG新出现的病理性Q波 或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活 性丧失或新发的局部室壁运动异常。
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诊断定义与技术指标
新版心肌梗死诊断的技术指标和标准与2007年定义大致相同。心电图标准和 超声心动图标准都没有变化。 沿用的定义还有：
再梗（Reinfarction）：心梗后28天内再次发生的急性心肌梗死； 心梗复发（Recurrent MI）： 急性心梗28天后再次发生的心肌梗死； 静息性心梗（Silent MI）：病人的ECG出现了符合心梗诊断的病理性Q波或
影像学证实为心梗，但无临床症状。 但是，在新版中增加了以下定义：与手术操作相关的心梗，如TAVI（经皮穿
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诊断标准更具针对性
PCI 相关性和支架内血栓相关性心肌梗死在2007 版 中生物标志物诊断标准定义为较99% 正常上限值升高3 倍， CABG 相关性心肌梗死的诊断为升高5 倍。但在2012 版 心肌梗死新定义中，PCI 相关性心肌梗死定义为肌钙蛋白 （cTn）较99% 正常上限值升高需达5 倍，如果基线值原 本已升高，cTn 再升高20% 并稳定且有下降趋势，也具 有诊断价值；支架内血栓相关性心肌梗死的诊断应有冠状 动脉造影或尸检证据，cTn 升高1 倍则可诊断；CABG 相 关性心肌梗死的诊断则要求cTn 升高值超过99% 正常上 限值的10 倍。
2012年心肌梗死新定义
血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％ 参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1） 缺血症状； （2） 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传 导阻滞（LBBB）]。 （3） ECG病理性Q波形成； （4） 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室 壁运动异常； （5） 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。