心肌标志物

胸闷，胸痛 怀疑ACS（急性冠脉综合症）
持续ST段抬高
ST/T段异常 心电图正常
Troponins阳性
Troponins 阴性X2
高危
ST段抬高心梗 非ST段抬高心梗 （STEMI）
再灌注
低危
不稳定性心绞痛
介入治疗
非介入治疗
Troponin T的存在形式单一,而Troponin I有多种存在 形式
风险因素
家族史, 年龄, 性别, 吸烟, 高血压, 肥胖, 胰岛素拮抗, 糖尿病,血栓性静脉炎,高血脂, 高半胱氨酸血症,
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常用的心肌标志物
1、肌钙蛋白 2、NT-ProBNP 3、CK—MB 4、LDH …….
High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应 用
•Troponin I易发生蛋白质水解和酶代 谢
•降解在体内体外都可发生
•Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 •Troponin I有多种存在形式: •自由的和复合形式 •蛋白结合形式 •复合的非肝磷脂形式 •磷酰基形式
Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.
Troponin T与Troponin I的区别
肌钙蛋白 T
诊断 AMI 心肌特异性标志物 检测方法已经标准化
肌钙蛋白 I
诊断 AMI 心肌特异性标志物 各种 TnI 检测方法测定结果之间差异 很大，最大可相差 36 倍
检测结果可以进行科学统计分析
由于没有实现标准化，故参考范围、 临床决定限只能因检测方法不同而异 ，无法进行科学统计分析
诊断窗口时限较窄(只在AMI发病8-10 天内有效)
宽的诊断窗口时限(在AMI发病14天内均 有效)
可以进行危险程度分级和指导临床治疗
无法进行危险程度分级和指导临床治 疗
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• 肌钙蛋白检测已成为各种指南诊断急性心肌梗死的 “金标准” • 高敏肌钙蛋白T的最低检测浓度仅为0.003pg/ml，是 目前灵敏度最佳的肌钙蛋白 • 高敏肌钙蛋白T第99百分位参考值的检测变异系数 (CV) <10%,完全符合NACB/IFCC/ESC/ACC的检测要求 • 高敏肌钙蛋白T能比第四代肌钙蛋白更早发现心梗， 且连续检测能进一步提高其检测的灵敏度和特异性
Clin Chem 1998; 44:1198–1208.
相对反应
不同TnI 形式对不同检测方法的反 应各不相同
1200 1000 800 600 400 200 0 cTnI ox cTnI red CIT IC ox IC red IT ox
cTnI Forms
Test 1 Test 2 Test 3 Test 4 Test 5 Test 6 Test 7
1. Circulation, 1979; Vol. 59, No.13
2. JACC, 2000; 36:959-69
心肌梗死指南的演变
•
2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心 血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定 值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项： • 缺血症状 • ECG改变 • 影像学证据 • 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判 断的临界值
蛋白
脂肪酸结合蛋白（Fatty acid binding protein） 肌红蛋白（Myoglobin） 心肌型肌酸激酶同功酶(CKMB) 肌钙蛋白T（Troponin T） 肌酸激酶(CK) 天冬氨酸转氨酶(Aspartate transaminase)
灵敏度
＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋
NT-proBNP的合成
• NT-proBNP基因位于1号染色体上，并与ANP基因相邻 (长 约8 kb)1 • NT-proBNP心房细胞的组织表达较心室细胞丰富。但由于 心室体积远大于心房，70－88％的BNP来源于心室细胞 • 除心肌细胞外，人体的大脑、肺、肾脏、大动脉及肾上 腺还有低浓度的BNP释放
IT red
Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:1198-1208.
不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同
Report 05085(Nine troponin assays) December 2005，https://www.pasa.nhs.uk/cep
不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同
急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌
心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比
French J and White H
Heart 2004; 90(1): 99–106.
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心肌梗死指南的演变
•
•
1979年: WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列 3项中的2项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 心肌酶连续阳性(GOT, LDH,CK, CK-MB) • 典型的心电图表现 (新的ST段改变) • 心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙 蛋白 2000年: ESC/ACC (欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新 定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低 (肌钙蛋白)或者迅速 升高和降低 (CK-MB)，伴有至少下列一项： • 典型症状 (例如：胸痛) • 典型的ECG表现 (ST段, Q波) • 心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB
NT-ProBNP
利钠肽家族
6种心血管型肽： • ANP（心房利钠肽，28肽） ——ANP存在于成人的心房，胚胎和新生儿的心室组织和肥大的心 室。在慢性心力衰竭等情况下，心房压增加时，心房对其延展作出反应 而分泌ANP。 • BNP （ B型利钠肽，32肽） ——主要存在于心脏中；心房、更主要的心室肌细胞是BNP的主要 来源。最近发现心脏成纤维细胞等也可以产生BNP。 • CNP （ C型利钠肽，22或53肽） ——CNP主要在中枢神经系统和血管组织合成。不同于ANP和BNP， 心脏组织中几乎没有CNP。 • Urodilatin（U型利钠肽，32肽） ——由肾脏以旁分泌的方式分泌，具有利钠利尿作用。 • DNP和VNP研究不多
急性心衰患者: NT-proBNP连续检测可更好判断患者预后 1.0
0.8
累计不住院生存 0.6 0.4 0.2 0.0 0
Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168
降低 > 30% 改变 < 30% 升高 > 30%

急性非稳定性心衰患者，由于液体潴留，造成心肌壁的扩张,心 室壁压力负荷增加，导致NT-proBNP升高
1 Chen et al, Eur Heart J, 2006; 27:839 2. Corell et al, Int J Cardiol 2007; 117:395 3. Morello et al, Am Heart J 2007; 153:90
Thygesen (2007). European Heart Journal 28, 2525
ACS 诊断过程中Troponins的使用
（2007 ESC ACS Guideline）
就诊 询问病史 心电图 生化检测 危险分层 诊断 治疗
Europeon Heart Journal (2007)28,15981660
正确及时诊段
可逆转
转危为安
贻误病情
高死亡率
是当今心血管领域的研究热点之一
急性冠脉综合症的分型
急性冠脉综合症（ACS）
心电图检测 非ST段抬高ACS（NSTEACS） 肌钙蛋白阴性
ST段抬高心梗（STEMI）
肌钙蛋白阳性
不稳定心绞痛（UA） 非ST段抬高心梗（NSTEMI） ST段抬高心梗（STEMI）
BNP
32肽 18 min 有 稳定性一般 是
是否受rhBNP 药物影响
NT-proBNP的临床意义
• 排除非心衰引起的呼吸困难患者 • 心衰的预后评估 • 监测和指导心衰治疗
心力衰竭患者NT-proBNP升高的机制
慢性心衰的患者，NT-proBNP缓慢升高意味着多种心脏病变最终 演变为其终末期病变：心力衰竭 LV 和RV 功能, 舒张功能, 冠脉缺血, 瓣膜疾病, 充盈压力, 和节律失常1,2,3
心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想
的心肌损伤标志物
分子量 (KD） 12 16 83 38 96 103 最早被 检测时间* 1.5-2小时 1.5-2小时 2-3小时 3-4小时 4-6小时 6-10小时 持续可 检 测时间 8-12小 时 8-12小 时 1-2天 7-14天 2-3天 3-5天
1. Tamura et al, J Mol Cell Cardiol, 1996; 28:1811 2. Mukoyama et al, Lancet, 1990; 335:801
利钠肽的生理作用
• 左心室压力负荷的升高最终导致BNP1-32的升高释放 • 通过NPR-A (a cGMP 受体), ANP and BNP 调节: –钠尿排泄 –血管舒张 –RAS系统抑制 –其他 (如缺血)
• 对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医 生对患者应用错误的治疗 • 由于cTnI 检测方法多样, 医生和实验室人员产生常会出现严重的混 淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。
Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 2001; 47: 377-379,.
ANP BNP 肾素－血管紧张素系统 和交感神经系统 + 前负荷与后负荷 + ET-1
+
心室收缩力
+ Baig, Am Heart J 1998; 135:S217
-
iNOS
利尿排钠
NT-proBNP与BNP的区别
NT-proBNP
肽链长度 半衰期 有无生物学活性 稳定性 76肽 60-120 min 无 稳定性好 否
Report 06020, May 2006， https://www.pasa.nhs.uk/cep
标准化问题对肌钙蛋白百度文库检测所带来的问题
• 个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异
• 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干 扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差
血栓症 炎症 抗氧化 血脂状态
急性冠状动脉综合征
Troponin T, hsCRP, Fibrinogen D-dimer, AT III, Protein C, Protein S, APC-resistance
冠状动脉心脏病 动脉硬化症
Cholesterol, LDL, HDL, Tg, Lp(a), Apo-A1, Apo-B, Glucose, HbA1c Fructosamine, Insulin, Albumin, Homocysteine, Vitamin B12, Folate, hsCRP
心脏标志物
2007年4月11日
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心脏病的分类
• 急性心梗——死亡率极高 • 心衰－－尤如冰山之颠
CHF
proBNP, TnT;
Digoxin, Digitoxin
心肌损伤
急性心梗
Troponin T, CK, CK-MB, Myoglobin, LDH, AST(GOT)
特异性
＋＋ ＋ ＋＋＋ ＋＋＋＋ ＋＋ ＋
乳酸脱氢酶（LDH）
*症状出现后时间
135
6-10小时
5-7天
＋＋
+
French J and White H
Heart 2004; 90(1):
急性冠脉综合症的定义
ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放， 通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性 闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。