术后谵妄与认知功能障碍 王娇

术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction)
定义（definition）
老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱、 焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神活 动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为POCD (postoperative cognitive dysfunction，POCD)。
谵妄
原因
炎症：健康老年患者术前存在炎症感染并不预示术
后发生谵妄，但对髋关节骨折的老年患者，C反应
蛋白的血清浓度具有预示意义.
疼痛：与术后谵妄有关，适当术后镇痛（硬膜外or
静脉，口服阿片类或使用非阿片类↓,哌替啶）,
谵妄（预防和治疗）
预防：良好的术后管理（及时诊断、治疗、停用），
心理咨询和老年病房 治疗：药物 氟哌啶醇：术前低剂量可降低高危患者谵妄 的严重程度和持续时间，不降低发病率。静 脉给予0.5~1mg可达到良好的治疗效果。 非典型的抗精神病药物：氯氮平
老年患者术后谵妄和认知功能障碍
内容
谵妄的定义及原因 谵妄的预防和治疗 认知功能障碍的定义及原因 认知功能障碍的预防和治疗
谵妄（Delirium）
定义（definition）
8%-74% 1-3Days
根据美国精神病协会DSM-IV标准:一种急性大脑功能障碍
牛津词典：大脑功能失调导致的一种紊乱的精神状态。表
能的退化
谵妄
原因
不可干预的原因：高龄，文化水平低,认知功能受损，
抑郁，多种并存疾病，体质衰弱，酒精滥用史，有谵
妄病史，手术的类型（器官移植，心脏大血管、整形、 胸部手术）
可干预的原因: 氧供、低血压（有争论），睡眠以及失 血情况，疼痛。
原因
谵妄
睡眠：谵妄与睡眠紊乱有关
手术和药物破坏睡眠-觉醒周期； 术后谵妄的患者夜间睡眠时间减少，觉醒更频繁。
现为语无伦次，幻觉，情绪极度激动，狂躁。
谵妄
重要特点 1.精神状态的改变：明显的注意力不集中，
对周围环境的识别能力下降。
2.急性发病(数小时或数天内)，一天之内病 情常见波动 3.不是因为先前存在的痴呆而出现认知的 改变或知觉紊乱。
谵妄
简单分型
a.emergence delirium:全麻苏醒期， 身体不自主的运动，对语言指令无 反应。 b. interval delirium：术后24-72hrs,
术后认知功能障碍
在术后几天内测试认
知功能，经常会发现 明显的功能障碍；
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对老年患者来说，持续的POCD是一个主要的 术后问题，增加了术后的死亡率。 术后POCD与日常生活能力的下降有关。
在手术结束后随着时
间延长，POCD发生 率下降;
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心脏手术术后POCD的发生率较非心脏手术高，
而且持续时间更长。
防治
作为麻醉医师要提高对该病的认识。 术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精
神方面的改变,加强术前心理支持及术后随访有利 于及时诊断治疗; 术前尽可能调整好患者的全身状况,如高血压的 控制、贫血状况纠正以及病人心理状况的调整等; 围麻醉期合理用药, 术中维持适当的麻醉的深度， 减少术中的应激反应；
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术后认知功能障碍
不可干预的原因
年龄:大脑功能的衰退;认知功能障碍在全麻苏醒早期较 常见，只有老年患者认知功能障碍的持续时间更长。 文化程度 脑卒中病史:术前无神经系统功能障碍的表现 并存疾病、精神和认知健康状况，遗传（载脂蛋白e4等 位基因) 手术的类型、持续时间和复杂性（炎症、脂肪微栓子）
术后认知功能障碍
一段清醒期之后，易于POCD混淆
谵妄
临床表现
welcome to use these PowerPoint templates, New 1.机能亢进型：精神激动，易激惹，坐立不安，有 Content design, 10 years experience 攻击性 2.机能减退型：嗜睡，普遍的心理活动减慢；术后 较常见，但因为术后镇静可能被忽视，最高的死亡 率。（高发生率低识别率） 3.混合型
可干预的原因
术前睡眠质量差，低血氧、低血压 术前用药（苯二氮卓类） 贫血，过度通气/通气不足
POCD与麻醉
麻醉因素是引起POCD的重要因素 ①POCD与全身麻醉 全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机 制仍不清楚。 目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与POCD的关 系。 a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。 b.全麻药直接的神经损伤作用。 C.对记忆相关蛋白表达的改变。
POCD与麻醉
②POCD与区域麻醉 以往的研究观点认为POCD主要发生在全身麻醉的 病人。 Racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研 究发现术后1周全麻组和区域麻醉组POCD的发生率分 别为19.7%和12.5%（P=0.006），术后3月POCD的 发生率分别为14.3%和13.9%， Urnin等也报道了相同 结果的文献。 区域麻醉与全麻对POCD发生率影响无 明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻 醉下病人生理状态的影响与全麻相当
谵妄
发病机制
• • • • • • • 脑干网状结构上行激活系统或大脑 皮质损伤 神经递质异常 能量代谢异常 神经细胞膜损伤 外源性毒素 下丘脑垂体肾上腺皮质轴的异常 细胞因子
谵妄
一般具有自愈性 持续数月，延长住院时间，费用昂贵。 死亡率高（5年死亡率：70% vs35%）
有数据显示：术后谵妄可加快老年痴呆患者认知功
一项小样本量研究显示：术后第三天给予光Fra Baidu bibliotek （bright light therapy) 可降低术后谵妄的风险
谵妄
原因
镇静药物:抗胆碱药物和苯二氮卓类
老年患者对中枢性抗胆碱药（阿托品，东莨菪碱）
特别敏感；两项大样本前瞻性研究显示：镇静深度 相当时，苯二氮卓类>右旋美托嘧啶
镇静深度
研究显示：BIS值80vs50---谵妄46%vs20%
防治
注意维持足够高的血压，保持适当的通气 和氧供，预防和治疗低氧血症及低血压，维 持水及电解质平衡； 重视术中脑保护也是一个新的预防途径。 对疑有脑血栓者，应行脑CT等相关检查。
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