高血压基底节区出血的显微外科治疗

高血压基底节区出血的显微外科治疗

唐瑞文，王飞，费威

（重庆市江津区中心医院神经外科，重庆402260）

目的探讨基底节区高血压脑出血的显微外科治疗。方法回顾分析我科2010年09月～2013年08月经显微外科治疗的104例基底节区高血压脑出血患者经显微手术的治療效果。结果术后CT提示血肿量减少90%以上91例，减少60%～90% 8例，再出血者5例。术后2w内清醒30例，嗜睡28例，昏睡26例，浅昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。术后6月按GOS（Glasgow Outcome Scale）预后评分，轻残54例，中度残疾27例，重度残疾10例，死亡13例。结论高血压基底区脑出血显微手术治疗对脑组织创伤小，血肿清除率高，利于神经功能恢复等优点。

标签：高血压；脑出血；基底节；显微外科手术

我科从2010年09月～2013年08月采用显微镜下清除血肿治疗的104例基底节区高血压脑出血，效果满意，现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组男性48例，女56例，年龄31～84岁，平均57.3岁；发病至手术3～74h，平均8.2h；术前意识状况，嗜睡22例，昏睡34例，浅昏迷29例，昏迷15例，深昏迷4例；所有患者术前均有不同程度的偏瘫；18例患者术前单侧瞳孔散大，4例深昏迷患者术前双侧瞳孔散大；72例既往均有明确高血压病史；其中6例有糖尿病病史，1例有酒精性肝硬化。全部病例均行CT检查证实基底节区血肿，血肿量25～85ml，平均47.5ml。

1.2方法全麻气管插管，头偏向健侧30°～70°不等，使术中血肿的长轴与视线一致，增大血肿的暴露，减少对脑组织的牵拉。切口可综合患者年龄、术前意识，血肿位置选择额颞弧形、颞部马蹄形或斜行直线切口。骨窗或游离骨瓣入颅。”+”形切开硬膜或硬膜瓣翻向蝶骨棘或中颅窝底，置入显微镜，所有硬膜下的操作均在显微镜下进行。依据血肿在基底节偏前或后、上或下选择经侧裂-岛叶、颞上回或颞中回-岛叶入路清除血肿。避开皮质血管作一长约1～1.5cm皮质切口，电凝岛叶表面血管达血肿腔。术中严格避开大脑中动脉及其分支，重视对静脉的保护。术闭在麻醉师的配合下升高血压至140/80mmHg左右确认无出血后根据术前状况及清除血肿后的脑压决定是否保留骨瓣。血肿腔或硬膜下置入引流管，依据患者硬膜下置入颅内压（ICP）监测传感器，常规关颅。估计短时间难以清醒者可经皮气管切开，便于呼吸道护理。

1.3术后处理密切监测血压、ICP，严格控制血压于140/80mmHg左右防止再出血，并根据ICP监测值应用脱水剂，术后1～3d常规复查颅脑CT，48h内

拔除引流管，5d左右拔除颅内压监测传感器。预防感染、心、脑、肾等并发症。

2结果

术后复查颅脑CT提示血肿量减少90%以上91例，减少60%～90%8例，再出血者5例，5例再出血者均二次手术清除血肿并去骨瓣减压，其中2例发生同侧颞枕叶脑梗死扩大骨瓣减压。术后2w内清醒44例，嗜睡28例，昏睡26例，浅昏迷8例，中度、重度昏迷6例，死亡6例。死亡原因：1例再出血家属不愿手术，1例清醒患者既往有肝硬化并发消化道大出血，2例患者发生高热、电解质紊乱等下丘脑损伤表现，2例肺部感染。术后6月按GOS预后评分，轻残54例，中度残疾27例，重度残疾10例，死亡13例。

3讨论

基底节区毗邻丘脑、内囊等重要神经结构，HCH常常好发此处，出血本身要破坏此处重要的神经纤维造成”三偏征”。手术目的是清除血肿的占位效应，挽救血肿周围缺血半暗带区的重要神经纤维，使其功能能逆转。手术不能挽救出血损伤的神经纤维，相反手术还可能会损伤血肿周边的重要神经纤维，术后加重神经功能缺失。故引入显微镜尽可能减小手术损伤，获取最大的治疗效果显得尤为必要。本文主要探讨基底节区血肿的显微外科治疗。

3.1手术指征的选择对于血肿量小于20ml意识清楚的患者，或血肿量虽大，但入院时深昏迷一般状况极差的患者均无手术指征。对于血肿量20～30ml处于嗜睡或昏睡的患者有作者认为可保守治疗，作者认为随着时间的推移，出血量可能进一步增加加之脑水肿还会加重，意识障碍还会加深，特别对于中老年患者可能存在肺部基础疾患，意识障碍呼吸道分泌物排出困难易并发肺部感染，故可考虑积极手术，促进早期清醒，避免并发症。本组术前嗜睡22例患者，术后3d 内均恢复清醒，术后7～10d伤口拆线出院。术前昏睡的26例患者术后1w内恢复清醒16例。对于出血量大于30ml处于浅昏迷的患者，最适于显微外科手术清除血肿。本组29例浅昏迷患者，术后短时间内患者意识好转3d内拔除气管插管，能自行排痰17例。及时清除血肿，能缩短患者意识障碍的时间，有效的避免肺部并发症，减少住院时间。另需说明手术指征不能仅仅依靠血肿量决定，要结合患者年龄，术前意识状况综合决定。对年轻不存在脑萎缩的患者基底节区30ml 血可能造成脑疝，而对老年患者由于脑萎缩严重颅内代偿空间大即使40ml血可能仅仅嗜睡。

3.2手术体会作者对于不同位置的血肿倾向于不同的手术入路。对尾状核头部的血肿以及壳核及外侧份的血肿作者采用经侧裂-岛叶入路清除血肿[6]，本组20例。显微镜下额侧解剖侧裂池，防止损伤额侧皮质引流静脉致术后淤血性脑水肿，侧裂池解剖范围无需过大10～15mm即可，既可释放脑脊液减压又能获得足够的操作空间。根据血肿的位置（靠上或靠下）于MCA M1段”U”形分叉偏前或偏后电凝岛叶表面血管，切开岛叶达血肿。对于血肿大部分位于基底节区后侧份的血肿可考虑经颞上回或颞中回后侧份切一长约1cm的皮质切口经岛叶达血肿，本组26例。本组6例血肿呈长条形贯穿基底节区前后，作者联合经侧裂-

岛叶和颞上回、颞中回-岛叶入路清除血肿。对于年龄较大、术前未形成脑疝、血肿长径较短的患者，作者采取颞部斜行直切口颅骨钻孔扩大成窗经侧裂或颞上回或颞中回后份岛叶入路显微镜下清除血肿。其具有入路快，创伤小，出血少，手术时间短，术后恢复快等优点[7]。本组有27例患者采用此方式，全部患者年龄大于60岁，术前均未形成脑疝，术后CT提示血肿清除满意（图1）。