留守儿童委托书

委托书

因我与妻子外出务工，不能履行对孩子的监管责任，经与共同协商，特委托其作为孩子的临时监护人，在监管期间，负责孩子的安全管理、生活料理、关心学习和行为习惯的养成教育。

受监护人：

1.姓名：性别：出生年月：

就读学校：就读班级：

2.姓名：性别：出生年月：

就读学校：就读班级：

3.姓名：性别：出生年月：

就读学校：就读班级：

本委托书一式叁份，委托人、受委托人和受监护人就读学校各存一份。

委托人（签字）电话：

（签字）电话：

受委托人（签字）电话：

年月日