低钠血症

• 治疗上，首先要积极治疗原发病，如中枢神经系 统或肺部疾病、停用有关药物等。其次限制水摄 入至800ml/d以下，常可改善体内水过多所致低 渗状态。当出现严重低渗状态及神经症状时，输 注高渗盐水并使用呋噻米（速尿），增加水的排 泄，可有暂时疗效。 • 去甲金霉素、碳酸锂具有抑制腺苷环化酶及其他 与cAMP有关的蛋白酶的作用，从而干扰AVP对 肾小管的作用，产生类似尿崩症样作用，可考虑 选用。有人用尿素90g溶于300ml水内，从胃管 滴入，可收到一定的治疗效果。
临床分度
1、轻至中度（缺钠0.5g/kg);尿钠与尿氯含量减少或 缺如，但肾性失钠者除外。患者表现为淡漠、直 立性低血压或起立时昏倒。 2、中至重度（缺钠0.5——0.75g/kg)，尿中无氯化 物，除上述症状外，有恶心、呕吐、收缩压降低 至（90mmHg） 3、重度（缺钠0.75——1.25g/kg)：除上述症状外， 患者可有呈木疆状态、抽搐、最后昏迷。多见于 胃肠道严重失水、钠病人。在12小时快速出现者 均有意识障碍或癫痫样发作。
【抗利尿激素不适当分泌综合征】
• 本征的诊断主要根据以下临床特点：①低 血钠、低血浆渗透压；②尿渗透压＞血渗 透压；③虽然血钠降低，但尿钠持续排出； ④肾功能正常，BUN、肌酐清除率正常， 无使用利尿剂或氯磺丙脲史；⑤肾上腺皮 质、脑垂体及甲状腺功能正常；⑥水负荷 试验显示水排泄障碍，限制摄水量（＜ 800ml/d）可逐渐改善病情。
• ⑥为避免过多氯的输入，部分等渗盐水可加1/6M 乳酸钠或碳酸氢钠，也有利于纠正同时存在的代 谢性酸中毒 • ⑦如果患者已发生循环衰竭，表示缺钠严重，除 补给盐水外，应及时补给胶体溶液（如血浆）， 积极扩容。此时不宜单独给升压药或血管扩张药。 因为在细胞外液已明显减少情况下，无论是何种 血管活性药均无效，反而加重组织缺氧，使病情 加重。但在补充钠盐及血浆后，则升压药又可起 辅助作用
末梢血管阻力降低 口渴 加重 容量及压力 感受器受刺激 水入量增加
低搏出心力衰竭
心脏输出量降低
动脉有效 循环血容量降低
交感神经兴奋
口渴加重 肾素—血管紧张素 醛固酮系统兴奋 改变肾血液动力学和 钠潴留
精氨酸血管加压素增加 肾脏清除水降低 低钠血症
体内总钠量增加
肝硬化
肾病综合征
白蛋白降低，出现胶体血浆渗透压下降 水不易保留在血管内，使有效循环血量 减低。
在肝硬化时可发生细胞外液量增加，如腹水， 水肿从而发生低钠血症
无症状性低钠血症
• 严重慢性肺部疾病，营养不良等血钠均降 低，可能由于细胞内外渗透压的平衡失调， 细胞内水向外流动，引起体液稀释。
脑性盐耗损综合征
• 由下丘脑或脑干损伤引起，其机制主要是 下丘脑与肾脏神经联系的中断，致使远曲 小管出现渗透性利尿，病人血钠、钾、氯 均降低 • 高平面的脊髓损伤也常导致严重的低钠血 症。
计算补钠量时，有几点值得注意
• ①公式只是一种估算方法，为了判断疗效，须作 动态观察。 • ②方程式不包括可能存在的等渗液丢失 • ③血清钠测定值在轻度或中度缺钠的病人或在较 早期时，可以正常或低于正常,所以血清钠不一 定能反映出当时体内钠缺少的总量 • ④如果有缺钾，须同时补钾。K+进入细胞内， Na+离子从细胞内外移，有利于补充细胞外液 Na+离子及提高Posm。 • ⑤如在烧伤及其他病人给糖及胰岛素时，血清钠 可有所提高。
【精神性烦渴症】
• 本症系由于心理障碍造成的自我强迫性体 液消耗综合征，其特征有行为和心理障碍， 在短时间内饮用大量液体。 • 人体正常时每天能清除15~20升水，但如短 时间内饮水量远远超出机体的清除能力， 则导致急性稀释性低钠血症
• 开始可给予3%~5%钠溶液，在短时间内将血钠 提高至125mmol/L，渗透压提高至 250mOsm/kgH2O左右。所需补给钠盐量可由下 式估算，125-测得血钠×0.6×体重（kg）=钠量 （mmol）。过度提高血钠浓度则是危险的，因 为脑溶质的削减是在稀释状态下维持脑细胞容量 的一种代偿机制。迅速提高血钠水平超过 125mmol/L，可能会诱发急性脑细胞萎陷而使中 枢神经系统受损
低血容量发生低钠血症的机理
有效循环血量减少
颈动脉窦 ADH分泌增加 肾小管重吸收增加 口渴中枢 水摄入增加 钾缺失 血浆钾减少 钠进入细胞 钾自细胞外移
水潴留
尿钠排除〈15mmol/L
Posm降低 血钠降低
钠丢失后发生低钠血症的机理
钠丢失
口渴加重 细胞外液容量减少
交感神经兴奋
口渴加重
肾素醛固酮系统
低钠血症的主要表现是神经系 统症状，与低钠血症的严重程 度有关，但是更与血钠血症浓 度的改变的速度密切相关。另 外还与当时血容量水平以及可 能发生电解质紊乱的神经系统 疾患有关
一般来说当血浆钠降低至 125mmol/L以下时，患者开始感到 恶心和不适。到115——120mmol/L 时出现、头痛、嗜睡、反应迟钝。 到115mmol/L以下时，常出现抽搐 及昏迷。低钠血症性脑病可以完全 恢复 ，但时间过长或血浆钠浓度急 剧降低，可以导致永久性神经损伤 及死亡。
缺水与缺钠脱水的比较
• • 口渴
• • • • • • • • • 皮肤充实度 脉率 血压 痛性肌痉挛 尿量 尿浓度 血清蛋白 血红蛋白,细胞压积 血尿素氮（BUN）
缺钠 不明显
减退 增 快 降低 有或严重 无明显变化 无明显变化 增加 增加 升高 降低 循环衰竭 补充盐
缺水 明显
正常 正常 正常 无 ＜500ml/d 高度浓缩 正常 正常 正常或高值 升高 高渗状态 补充水
• 血清钠为115mmol/L左右，Posm 在240moSm/kg.H20左右，死亡率 在50%。 • 有症状的慢性低钠血症者，血钠可 降至115mmol/L，Posm在 220moSm/kg.H20左右，死亡率在 12%。
低钠血症的 诊断步骤
低钠血症 血渗透压 正常或增高 假性低钠血症，血糖过高 低 尿钠 ＜10mmol/L ＞20mmol/L 非肾性或 应用过利尿剂 高 尿钾 低 低 细胞外液容量 不低 有效循环血容量 低 不低 心衰、NS 甲减、 SIADH 渗透
低钠血症
概念
• 血钠的正常值（135——145mmol/L)血清中 钠的浓度低于135mmol/L既为低钠血症 • 低钠血症只表示血清中钠的浓度降低并不 等于体内钠的总含量减少 • 低钠血症根据其发病缓急分为急性低钠血 症和慢性低钠血症
病因及发病机理
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（二）失钠性低钠血症
低钠血症伴有血浆渗透压降低与细胞外液容量之 间的关系有三种情况：细胞外液容量正常，减少 及增加 1、低钠血症伴细胞外液容量正常；发生的原因 多由于水的摄入过多、肾脏排水功能异常或两者 都有。 常见的疾病有：精神性烦渴、抗利尿激素分泌不 当综合征（SIADH）、sick cell syndrome、肾 上腺皮质功能不全(Addison)、应用利尿剂等
（一）失钠性低钠血症（失钠性低 渗综合征）
• 常见原因为胃肠道、皮肤及肾性失钠，引起血容 量不足及末梢循环衰竭。除治疗病因外，应行补 钠治疗。轻度一般可用口服法补给，中至重度患 者采取静脉补给，通常用下列公式计算： • 缺钠（补钠）数（mmol）=（140-实测血钠） ×0.6×kg体重 • 对重症失钠患者，用高渗盐水比用生理盐水为好， 其优点是能迅速提高细胞外液渗透压，减少输入 液体，并使细胞内水转移至细胞外，于是细胞内、 外渗透压可同时提高
• 血Na+、Cl• 死亡原因 • 治疗
治疗
• 治疗低钠血症的目的是为了纠正血浆渗透 压到正常或接近正常的水平，以便使脑细 胞中的水外移，纠正脑细胞水肿。同时针 对原发病进行处理。 • 治疗的方法基本上有两种：补充钠盐及限 水
• 根据低钠血症的病因，产生低渗状态 的病理生理变化，选择适当的治疗。 通常根据上述失钠病史、有无血容量 不足、水肿体征及Posm、Uosm和尿 钠量分成以下三种类型的治疗
（二）稀释性低钠血症（稀释性 低渗综合症）
• 患者每日摄水量原则上应少于尿量与不显 性失水量，形成一定程度的水负平衡 • 排水量的计算，一般根据以下公式，即需 排出的水量 = 总体水量（TBW）［（TBW×测得Posm）÷270］。 • 上式中，TBW＝kg体重×0.6，（女性 ×0.5）；270为使Posm升至 270mOsm/kgH2O的标准。
临床表现
• 低钠血症细胞外液容量正常以基础疾病的 临床表现为主 • 低钠血症细胞外液容量减少以有效循环血 量减少的临床表现为主 • 低钠血症细胞外液容量增加以基础疾病的 临床表现为主 • 急性低钠血症及慢性低钠血症；临床表现 主要为神经系统的症状及体征 • 急性低钠血症脑的改变主要为脑水肿。 • 血钠大于125mmol/L多无低钠血症的表现。
2、低纳血症伴细胞外液容量减少
（单纯钠丢失或钠丢失大于水丢失）
常见的病因有
（1）由胃肠道丢失：如严重的呕吐、腹泻胃肠引流、肠 瘘、胰瘘等 （2）由肾脏的丢失：如见间质性肾炎（肾小管受损，尿 排钠增加而发生低钠血症）。梗阻性肾病（解除梗阻几小 时，可发生排除大量尿液及钠）、肾盂肾炎（肾小管受损， 排钠增加）。 （3）由汗腺丢失：见于炎热的环境、用退烧药。引起大 量排汗，钠从汗腺排除增多所致 由于失钠失水，细胞外液量减少，可以引起机体一系列改 变
纠正低钠血症状需要注意的问题
• 1、治疗原发病 • 2、补钠时不应使钠升高太快；速度过快可 能引起中枢神经脱髓鞘，脑细胞损害。临 床表现有 下肢轻瘫、枸音困难。神志障碍。 纠正的速度以每小时1——2mmol/L为宜，慢 性低钠血症以0.5mmol/L为宜。 3、注意补钾和镁 4、注意有无水潴留、腹水
压力感受器受刺激
ADH分泌增加
肾血液流动学改变
肾排水量减低
引水增加 低钠血症
水清除 率降低
3、低钠血症伴有细胞外液容量 增加
• 体内水增加的量超过钠增加的量，患者多 有水肿的表现 • 常见的病因为有：心力衰竭、肝硬化、肾 病综合征、这种低血钠称稀释性低钠血症 状
心力衰竭时发生低钠血症的机理
高搏出心力衰竭
近端肾小管 醛固酮 或髓袢钠吸收 过少 障碍，利尿剂量、呕吐
Addison病 点重调
• 根据失钠病史（呕吐、腹泻、利尿剂治疗、 AVP不适当分泌综合征等）和体征（如血 容量不足或水肿）可以提供诊断的重要线 索。实验室检查包括Posm、血Na+、K+、 Cl-、HCO3-、尿素及葡萄糖等有助于诊断。 早期血清钠接近正常，而至后期则下降显 著。以缺水为主的失水和以缺钠为主的失 水虽然都有失水，但临床表现、生化检验 及治疗各有不同特点和侧重点
• 一般按公式补钠，系按体重60%（女性50%）的 体液计算，包括细胞内、外液来补钠。在第一个 24h内,可先用计算量的1/3~1/2补给较为安全,然 后根据效果，如血压、皮肤弹性、神志、Posm、 Uosm、血尿钠浓度来判断，再补给剩余量及继 续补给量，特别是对有心肺疾病及老年患者应密 切观察病情变化
• 本症的主要原因是肾脏排泄水的功能障碍，导致 水潴留，因而治疗要点在于控制水的摄入量，配 合利尿，逐渐纠正细胞外液低渗状态。 • 如果患者无症状，适当限制水摄入量即可 • 心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合征产生低钠血 症或低渗状态的原因往往是多方面的。往往是水 潴留多于钠潴留，而致细胞外液的增加超过钠的 增加，尿钠＜20mmol/L。这种低钠血症往往不 易纠正，给予钠盐反而致口渴，增加饮水，以致 补充的钠重吸收而加重水肿；过分限制水摄入又 使病人不能耐受。强效利尿剂可起到暂时缓解的 作用。部分病例可进行腹膜透析，排出过多水分。
（三）不伴有水肿的低血容量低 钠血症[
• 如精神性烦渴、AVP不适当分泌综合征， 应限制水分并促使排水，症状严重者可采 用呋噻米利尿并静脉滴注高渗盐水。长期 限制饮水无效者，可用去甲金霉素、碳酸 锂、苯妥英钠等治疗。
（四）无症状性低钠血症
• 常见于一些慢性消耗性疾病的晚期，如肺 结核、恶性肿瘤等。患者虽有摄入量减少， 但并无明显失钠病史，细胞内、外液均呈 低渗状态，血清钠可以降至125mmol/L以下， 而无低血钠症状。一般无需补钠治疗。低 钠性低渗状态有时尚合并其他电解质紊乱， 须作相应处理。