个体门诊就诊人员登记表
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郝wk.baidu.com溪中医诊所就诊人员信息登记表
序 号
日期
姓名
年龄
性 别
居住小区
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
企业负责人：
身份证号码
体温
手机号码
是否途 有无确 有无接 径疫情 诊及疑 触过疫 严重地 似病例 情严重
区 接触史 区人员
诊断
处理意见
接诊 医生
备注
填表人：
序 号
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姓名
年龄
性 别
居住小区
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
企业负责人：
身份证号码
体温
手机号码
是否途 有无确 有无接 径疫情 诊及疑 触过疫 严重地 似病例 情严重
区 接触史 区人员
诊断
处理意见
接诊 医生
备注
填表人：