眩晕.ppt

第一节概述

眩是指眼花或眼黑，晕者，运也，是指感觉自身或周围景物动摇或旋转,二者同时并见，故统称眩晕。轻者闭日即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，可伴恶心、呕吐、昏倒等症。

一、沿革

1 《内经》关于眩晕的论述：《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”和《灵枢·口问》“上气不足”，《灵枢·海论》“髓海不足”以及《素问·玄机原病式·五运主病》“风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”，认为本病的发生是由于风火。

2 张仲景认为，痰饮是重要致病因素，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》提出：“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”

3 《丹溪心法·头眩》强调“无痰不作眩”。

4 《景岳全书·眩运》“眩运——证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中—二耳。”强调了“无虚不作眩”，在治疗上认为“当以治虚”为主。

二、病因

1 情志不遂：忧郁恼怒太过，肝郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。

2 年高肾亏：年高肾精亏虚，或体虚、房劳，耗伤肾精，导致髓海空虚，发为眩晕。

3 病后体虚：久病、失血或忧思劳倦，导致气血两虚。虚则清阳不升，血虚则清窍失养，故而发为眩晕：

4 饮食不节：损伤脾胃，以致健运失司，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养，发为眩晕。

5 跌仆损伤，瘀血内阻：头部外伤，瘀血停留，阻滞脉络，气血不能通达头部，故发生眩晕。

三、病机

1 基木病机：不外风、火、痰、虚”、瘀，致脑髓空虚，清窍失养，或邪扰清窍所致。

2 病位：在头窍。与肝、脾、肾三脏相关其中又以肝为主。

3 病理性质：不外虚实两端虚者为髓海不足，气血亏虚，清窍失养；实者为风、火、痰、瘀上扰清空临床以本虚标实多见，气血不足，肝肾阴虚为病之本，风、火、痰、瘀为病之标往往标本兼见，虚实交错。

4 病理演变

4.1虚实转化：风阳每夹有痰火，肾虚可以导致肝旺，久病人络形成瘀血，故临床常形成虚实夹杂之证候。

4.2若中年以上．阴虚阳亢，风阳上扰，往往有中风、晕厥的可能。

四、治疗原则

1 基本原则：补虚泻实，调整阴阳、

2 虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓、

3 实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀

五、证治分类

1 肝阳上亢证

2 肝火上炎证

3 气血亏虚证

4 肾精不足证

5 痰湿中阻证

6 瘀血阻窍证

1 肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，清火息风。

代表方：天麻钩藤饮。

常用药：天麻、石决明、钩藤、牛膝、杜仲、桑寄生、黄芩、山栀、菊花、白芍。

2 肝火上炎证

治法：清肝泻火，清利湿热。

方药：龙胆泻肝汤加减。

3 气血亏虚证

治法：补益气血，调养心脾。

代表方：归脾汤。

常用药：党参、白术、黄芪、当归、熟地、龙眼肉、大枣、茯苓、炒扁豆、远志、酸枣仁。

4 肾精不足证

治法：滋养肝肾，益精填髓，

代表方：补肾滋阴用左归丸，补肾助阳宜右归丸：

常用药：熟地、山萸肉、山药、龟板、鹿角胶、紫河车、杜仲、枸杞子、菟丝子、牛膝。

5 痰湿中阻证

治法：化痰祛湿，健脾和胃。

代表方：半夏白术天麻汤。

常用药：半夏、陈皮、白术、苡仁、茯苓、天麻。

6 瘀血阻窍证

治法：祛瘀生新，活血通窍：

代表方：通窍活血汤加减：

常用药：川芎、赤芍、桃仁、红花、白芷、菖蒲、当归、地龙、全蜗、老葱。

第二节医案

一、张锡纯医案

二、张珍玉医案

三、黄文东医案

四、陈以平医案

五、蒲辅周医案

一、张锡纯医案

1 医者简介:（同前）

2 验案

刘某丁卯来津后，其脑中常觉发热，时或眩晕，心中烦躁不宁，脉象弦长有力，左右皆然，知系脑充血证。盖其愤激填胸，焦思积虑者已久，是以有斯证也。为其脑中觉热，俾用绿豆实于囊中作枕，为外治之法。又治以镇肝熄风汤，于方中加地黄一两，连服数剂，脑中已不觉热，遂去川楝子，又将生地黄改用六钱，服过旬日，脉象平和，心中亦不烦躁，遂将药停服。

3 评析

本案为张锡纯验案之一。患者因长期焦思恼怒，气郁化火，伤耗肝阴，风阳升动。上冒巅顶而见脑热眩晕、烦躁、脉弦长有力，皆为肝阳上亢之证。故用绿豆作枕泄其内火，用镇肝熄风汤滋阴潜阳，平肝熄风，加生地黄增强滋阴清热之力。数剂后，肝火已熄，故去川楝子，减地黄用量。从此案可以窥见张氏重视情志致病和善用外治法的经验，并验证镇肝熄风汤治肝阳上亢之眩晕确有疗效。其言本案为脑充血证，是借用西医之名，当似今之高血压病，属中医“眩晕”范畴。

笔者上大学时，喜读《医学衷中参西录》，十分敬佩张氏之学。数年前曾治一原发性高血压患者，系中年女性。头胀痛、跳痛，时觉眩晕，平时急躁易怒，失眠多梦，腰酸困痛，月经先期来潮，量少色暗，偶有血块，口唇青紫，舌红少苔，占下静脉怒张，脉弦略细涩。辨证为肝肾阴虚、水不涵木、阴血亏虚、阳亢而有化风之象，兼有瘀血内阻。病变主要在肝，

故采用张氏镇肝熄风汤合二至丸、桃红四物汤加减，疗效显著。

1 医者简介

张珍玉，1920年生。山东省平度市人。山东中医药大学教授，博士研究生导师，全国高等医药院校中医专业教材审委员会委员，中华全国中医学会中医理论整理研究会《内经》专业委员会顾问，中华全国中医学会山东分会中医基础主任委员。张氏强调认为：理解清楚中医名词术语，是掌握中医学术理论的关键，如阳明之燥金，而肺亦属燥金；五行中有火，而六气中亦有火等，都需要准确理解，才能有效地运用于临床。其主编和参编了《内经摘要语释》、《中医诊断学》、《中医基础理论》四、五版教材等书。发表论文40多篇。

2 验案

刘某，女，24岁。

初诊：1976年4月15日。

主诉：病眩晕始于四年前，尤其下蹲直立时为甚，每因劳累或情绪激动时加重。病发时自觉天地旋转，耳鸣，不能视物，甚则恶心、呕吐。曾在某医院诊为耳源性眩晕，经西药治疗，疗效欠佳。

诊查：头晕、目眩、耳鸣、恶心呕吐，经期提前，经前乳房胀痛，胃纳欠佳，二便正常。脉弦细，两关弦大；舌质正常，无苔，边有齿印。

辨证：肝阴不足，阴虚阳亢，兼中气不足。

治法：滋肝阴，熄肝风，助中气。

处方：白芍：)g，当归9g，生地黄9g，黄芪20g，党参15g，龟板12g，白术(炒)9g，陈皮6g，柴胡6g，天麻6g，钩藤12g，甘草3g。水煎两次混合后分两次服，日1剂。

二诊：4月19日。服上方3剂，眩晕减半，恶心呕吐已止，惟食纳欠佳。脉之两关弦大已退，舌如前。再拟上方加砂仁6g，3剂而愈。一年后因感冒来诊，诉眩晕已止，此次感冒亦无头晕之感。(引自《中国现代名中医医案精华》)

3 评析

本案为张珍玉治疗眩晕验案之一。眩晕一证，病因复杂，外感内伤皆可引发。《黄帝内经》以风、虚立论，分为风眩与虚眩两种。如《素问·至真要大论》说“诸风掉眩，皆属于肝”，以及《灵枢·海论》所说“髓海不足，则脑转耳呜，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”即是。仲景责之于痰饮，谓“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。丹溪则宗河间之说，认为“无痰不眩，无火不晕”。然而，证之于临床，以眩晕为主证者，多由于肝阴不足、阴不敛阳、阳亢风动所致。

本案眩晕为肝阴亏虚、肝阳上越化风，兼有中气亏虚、升降失常而致。治疗以滋阴潜阳熄风为主，故用龟板、白芍、当归、生地黄、钩藤、天麻；兼补中气，则用参、芪、术、草。病变主要在于肝脾二脏，经前乳房胀痛，说明肝气不舒，故用柴胡疏理肝气；恶心呕吐、胃纳欠佳，故用陈皮调理脾胃之气升降以止呕。方中不用半夏降逆止呕，何也?恐嫌半夏燥烈伤阴，今本肝阴不足，而见无苔之象，故弃之不用。本案治疗思路明确，一则补肝阴、潜肝阳、熄肝风、理肝气，防止因肝旺而克伐脾土，肝虚而致木不疏土；二则见肝之病，当先实脾，通过补脾益气、和凋胃气，使中焦枢机恢复升清降浊之职。

如此则肝阴充足，肝阳潜降，中州健运，升降自如，病可痊愈。笔者借鉴此案经验，曾治一女性老年患者，患梅尼埃综合征20多年，时发时止。平时眩晕、耳鸣，病发时自觉天地旋转，伴恶心呕吐，每因劳累或情绪激动时而发。本次发病最重，痛哭流涕，惊恐万状，不敢睁眼，由俩人搀扶而来求治。观其舌红、边有齿痕，苔白腻，舌下青紫，诊其脉弦而缓。颇似张老治刘氏案，而痰湿瘀阻较之为甚。故用张老原方加姜半夏、茯苓、泽泻、丹参，3剂眩晕减轻，再守方加减6剂而安。

三、黄文东医案1 医者简介（同前）2 验案