止水片(铜片)施工质量验收评定表
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宁波市鄞州区长丰泵闸新建工程（水利）
工序/单元工程施工质量报验单（承包[ ]质报号）
致（监理机构）：宁波凌丰工程监理有限公司鄞州区长丰泵闸新建工程监理部
止水铜片制作及安装□工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□止水铜片制作及安装工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□止水铜片制作及安装单元工程施工质量评定表
□单元工序施工质量检查、检测记录
承包人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日期：年月日
监理机
构意
见
复核结果：
□同意进入下一工序□不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程□不同意进入下一单元工程
监理机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期：年月日
人份。