水泥送样委托单

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工程试验委托单

水泥混凝土试验委托单送样人签名：收样日期：年月日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月30日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月2日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月5日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月7日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青混合料试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年8月29日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月1日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月3日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月4日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月6日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月8日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：沥青路面压实度试验委托单送样人签名：收样日期：2019年9月10日收样人签名（盖章）：。

送样委托书

客户代码：山西科宇工程勘察检测有限公司工程材料试验委托书委托日期：建设单位：篇二：取样、送样见证人委托书取样、送样见证人委托书北仑区建筑工程质量监督站：按仑建［2006］46号文件规定，本单位工程的见证取样及送检见证人委托下列人员担任：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：见证人：职称：单位：见证人签名：（以上共人）如无以上见证人见证取样及见证送样的试样，本单位均不认可。

见证人如有更换，本单位将在更换前书面通知你站，本委托至上述工程竣工后失效。

建设或监理单位（盖章）：项目负责人工总监；日期：年月日备注：1、建设单位委托的，应盖单位公章；监理单位委托的，应盖单位公章或分公司公章。

篇三：送样委托书见证取样送检委托书表b4-5 编号：武汉英捷建设工程检测有限责任公司（检测单位）工程下列见证取样试块（试件）送你处检测，请予检查验收。

要求提交检测报告时间：年月日现将洪山区白沙三路（青菱路-烽胜路) 年月日见证单位：武汉土木工程建设监理有限公司见证员：年月日篇四：送样和填写委托单须知送样和填写委托单须知水泥：每组送12公斤，每张委托单可以填写数组，委托单上需填写，名称、检测项目（常规）、品种、等级、备案证编号、生产厂家、出厂编号、代表数量（袋装为200t 散装为500t）、工程部位。

细骨料（黄砂）：每组送25公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

粗骨料（碎石）：每组送45公斤，每张委托单可以填数组，委托单上需填写，检测项目（常规）、名称、规格、备案证编号、生产厂家、代表数量（土建为600t、市政为400t）、工程部位。

墙体材料：烧结普通砖（代表数量为15万），烧结多孔砖（代表数量为5万），蒸压灰砂砖（代表数量为10万），粉煤灰砖（代表数量为10万），混凝土实心砖（代表数量为10万），每组送15块。

见证取样送检人员授权委托书

见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号：№:
监理单位：上岗证号：
施工单位：上岗证号：
预拌砼企业：上岗证号：
检测单位：xxx
附件表四
附件表五
建材检测委托合同单（一）№：
委托单位
工程名称
建设单位
监督注册号
监理单位
见证员及上岗证号
施工单位
送样人及
上岗证号
工程地址及
联系电话
送样日期
样品
名称
使用部位
品种规格
牌号
质保书
编号
代表
数量
产地
样品状态
要求检测项目
原
材
钢
板
□屈服点 □屈服强度 □抗拉强度
□延伸率 □冷弯□反复弯曲
□GB 700-88《碳素结构钢》
其它
焊
接
钢
材
钢
板
□拉伸性能 □冷弯
检测依据：
□JGJ 18-2003《钢筋焊接及验收规程》
□GB/T1591-94《低合金高强度结构钢》
□GB1499-1998《钢筋砼用热轧带肋钢筋》
□GB/T 701-1997《低碳钢热轧圆盘条》
□GB 700-88《碳素结构钢》
砂石
□颗粒级配□表观密度□含泥量□针片状□泥块含量□其它
检测依据：
□JGJ 52-2006《普通砼用砂、石质量标准及检验方法》

建筑材料送检委托单

水泥检验委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位检测项目□常规检测 □快速强度检测 □细度 □密度 □比表面积 □胶砂流动度 □烧失量□三氧化硫 □不溶物 □其他样品处理 □客户回收 □实验室处理检测标准□通用硅酸盐水泥GB 175-2007 □道路硅酸盐水泥GB 13693-2005 □水泥强度快速检验方法JC/T738-2004□其他水泥品种 □P·O 普通硅酸盐水泥 □P·S 矿渣硅酸盐水泥 □P·I硅酸盐水泥 □P·P 火山灰水泥 □P·F 粉煤灰水泥 □白色硅酸盐水泥 □P·C 复合硅酸盐水泥 □P·R 道路硅酸盐水泥 □P·II硅酸盐水泥 □其他强度等级 □32.5 □32.5R □42.5 □42.5R □52.5 □52.5R □62.5 □62.5R □其他样品编号取样部位产地厂名牌号出厂编号备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：混凝土配合比设计委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据□JGJ55-2011 □其他混凝土配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级塌落度mm 抗折强度抗渗等级序号原材料样品编号产地牌号品种规格型号1水泥2 砂3 石4 水5 掺和料6外加剂备注样品状态□正常 □异常领报告日期快速常规试验费合计（小写）￥：石子检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位产地规格mm样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□公路工程集料试验规程 JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006 □公路工程岩石试验规程JTG E41-2005□建筑用卵石、碎石GB/T 14685-2011 □公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他检测项目普通混凝土用碎石： □常规检测（颗粒级配、含泥量、泥块含量、针片状含量、表观密度、堆积密度）非常规检测：□压碎指标 □岩石抗压强度 □其他沥青混凝土或道路基层用碎石： □颗粒级配 □水洗法<0.075mm 颗粒含量 □毛体积密度 □视密度 □吸水率/含水率 □对沥青的粘附性□压碎指标 □针片状颗粒含量 □洛杉矶磨耗损失 □磨耗值 □磨光值 □堆积密度及孔隙率 □含泥量 □泥块含量 □坚固性 □软石含量 □有机物含量 □碱活性 □其他做压碎指标时确认岩石种类□水成岩，如石灰岩， □砂岩变质岩或深成火成岩，如花岗石 □火成岩石备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写￥）：砂浆配合比设计委托单样品编号：委托编号：监理单位见证人签名联系电话委托类别 □普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称设计依据砂浆配合比设计样品处理 □客户回收 □实验室处理设计要求工程部位强度等级稠度砂浆种类序号原材料委托单编号产地牌号品种规格型号□水泥砂浆□水泥混合砂浆1 水泥□水泥砂浆□水泥混合砂浆2 砂□水泥砂浆□水泥混合砂浆3 水□水泥砂浆□水泥混合砂浆4 外加剂备注样品状态 □正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：砂子（石屑）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称工程部位生产厂家品种□河砂 □山砂 □海砂 □其他样品处理□客户回收 □实验室处理检测依据□建筑用砂GB/T 14684-2011 □公路工程集料试验规程JTG E42-2005 □普通混凝土用砂、石质量标准及检验方法JGJ52-2006□公路沥青路面施工技术规范JTG F40-2004 □其他样品用途□普通混凝土用砂□沥青混合料或道路基层用细集料□其他检测项目□常规检测（颗粒级配、细度模数、含泥量、泥块含量、表观密度、堆积密度）□常规检测（颗粒级配、水洗法<0.075mm 颗粒含量、视密度、堆积密度、含泥量、泥块含量、紧装密度）非常规检测： □砂当量 □有机物含量 □云母含量 □碱活性 □含水量/吸水率□轻物质 □氯离子含量 □贝壳含量 □坚固性 □轻物质含量 □硫化物及硫酸盐含量 □其他备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：金属材料（原材）检测委托单样品编号：委托编号：收样验收人：收样时间：监理单位见证人签名联系电话委托类别□普通送检 □见证送检 □监理抽检委托单位委托人签名联系电话工程名称检测项目□拉伸 □弯曲 □其他检测标准□1、热轧带肋钢筋GB1499.2-2007 5、□碳素结构钢GB/T700-2006□2、热轧光圆钢筋GB1499.1-2008 6、□建筑结构用钢板GB/T19879-2005□3、冷轧带肋钢筋GB13788-2008 7、□其他 □4、低合金高强度结构钢GB/T1591-2008 抗震要求 □是□否检测类别 □初检 □复检 □重检屈服点样品处理 □客户回收 □实验室处理样品编号规格等级牌号生产厂家使用部位批号代表数量样品编号规格等级牌号产地使用部位批号代表数量 1 6 2 7 3 8 4 9 510备注样品状态□正常 □异常领报告日期试验费合计（小写）￥：。

委托单样表-空-01

混凝土配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料取样记录单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度含泥量
泥块含量颗粒级配□其他：
混凝土用粗集料取样记录单
委托单位：编号：
混凝土用粗集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度
含泥量泥块含量
颗粒级配针片状含量
压碎值□其他：
水泥试验取样记录单
水泥试验委托单
钢材试验取样记录单
□
□Φ
钢材试验委托单22
钢材接头试验取样记录单
钢材接头试验委托单
拉伸
□冷弯
混凝土抗压强度试验取样记录单
混凝土抗压强度试验委托单
砂浆抗压强度试验取样记录单
砂浆抗压强度试验委托单
土工试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
压实度试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无机结合料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：
路面基层材料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无侧限抗压强度试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
石灰试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
标准曲线试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
含灰剂量试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
土工合成材料试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。

送检委托单填写范例(1)

送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：水泥送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂子送检委托单送样日期：****年**月**日检测报告编号：检测单位：样品接收人：石子送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：钢筋送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：钢材焊接送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土外加剂送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：混凝土/砂浆试件送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：混凝土配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砂浆配合比送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砖送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：砌块送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：防水卷材送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：其它要求注意事项1、送样人及建设(或监理)单位人员对试样的代表性、真实性负责。

2、送样人及建设(或监理)单位人员必须在送检委托单内签字（盖章），否则，检测单位不得受理委托。

检测单位：样品接收人：门／窗送检委托单送样日期：年月日检测报告编号：检测单位：样品接收人：。

水泥委托单

委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城24＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城25＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城26＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城27＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城28＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城29＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城30＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城31＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城35＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城36＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：水泥试验委托单分检号：07-102 (取送样见证人签章) WT-1试验编号：委托日期：07年月日建设单位：沈阳银亿房地产开发有限公司委托单位：辽宁国际建设工程集团公司第一分公司工程名称：银亿万万城37＃楼工程主要使用部位：墙体砌筑水泥品种及标号：冠欢PS32.5生产厂厂名：辽阳东方水泥厂出厂合格证号：出厂日期：07年月日进场数量：（t）送样人：尹素花收样人：。

水泥稳定碎石配合比检测委托单

检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
地址：邮编：电话：
水泥稳定碎石配合比检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□水泥稳定碎石配合比
检测依据
□JTG E51-2009□JTG E42-2005
评定标准
样品名称
生产厂家
规格种类
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置

水泥供应委托书

水泥供应委托书
委托人（以下简称“甲方”）：[甲方姓名/公司全称]
委托代理人（以下简称“乙方”）：[乙方姓名/公司全称]
日期：[委托日期]
委托事项
1.甲方将委托乙方按照指定的品牌、规格和数量，代为采购水泥，并按
照指定的时间和地点交付。

委托期限
1.本委托书自双方签署之日起生效，至甲方确认接收全部水泥或委托终
止之日止。

委托内容
1.乙方应当按照甲方指定的水泥品牌和规格进行采购，确保水泥质量符
合国家标准。

2.乙方应当严格按照甲方要求的时间和地点将水泥交付给甲方，确保交
付及时并完整。

3.乙方应当根据实际采购的水泥数量出具相应的采购发票，并保留相关
证明文件备查。

报酬
1.乙方因本委托事项所产生的合理费用由甲方支付。

2.如因乙方原因导致水泥质量不符或未按时交付等损失，乙方应当承担
相应责任。

违约责任
1.如一方未履行本委托书规定的义务，应负相应的违约责任，损失由违
约方承担。

2.若因不可抗力因素导致本委托无法履行，双方可协商解除委托关系。

在双方共同确认并签署本委托书后，即表示双方同意并遵守上述规定。

如有争议，双方应友好协商解决，如无法协商一致，均可向有关部门申请仲裁解决。

甲方（盖章）：________________ 乙方（盖章）：________________ 日期：________________
签署地点：________________。

建材材料试验委托单

材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：材料试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：混凝土配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 13 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：石子产地：种类：粒级：试验编号：水：稠度：搅拌方法：捣固方法：送样人：收样人：砂浆配合比试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 14 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆种类：设计强度等级：水泥品种标号：厂别牌号：出厂日期：试验编号：砂子产地：种类：细度模数：试验编号：掺和料名称：水种类：外加剂名称：外加剂厂家：外加剂用量:稠度要求：搅拌方法：送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：水泥试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 1委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：水泥品种及标号：生产厂及牌号：出厂合格证号：出厂日期：进场数量：（t）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）送样人：收样人：碎（卵）石试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 3试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：规格：（mm）级配要求：进场数量：（m3）砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：砂子试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 2试验编号：委托日期：年月日委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：产地：类别：进场数量：（m3）送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋机械连接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋焊接试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 4 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：出厂合格证号：母材试验单编号：焊工姓名：技术等级：考试证件号：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：钢筋试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 5 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：生产厂家：钢筋牌号：钢筋级别和规格：强度等级（代号）：进场数量：出厂合格证号：抗震等级：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：砂浆抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 16委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：砂浆品种：砂浆强度等级：稠度：（mm）养护方法：养护平均温度：℃砌筑工程量：m3成型日期：试压日期：送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗压强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 坍落度（设计）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：混凝土抗渗试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度及抗渗等级：试件规格：cm3 坍落度（工作度）：（mm/s）搅拌方法：捣固方法：养护方法和温度：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：电气试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：材质（牌号）：进场数量：出厂日期：进场日期：送样人：收样人：孔道压浆强度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）委托日期：年月日试件编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：施工部位：设计强度等级：试件规格：cm3 水泥强度等级：水泥产地：取样地点：成型日期：试压日期：工程量：m3送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：压实度试验委托单分检号：（取送样见证人签章）WT – 18 委托日期：年月日试验编号：委托单位：施工单位：建设单位：工程名称：见证单位：使用部位：材料名称：产地：规格：最大干密度：最佳含水量：压实度设计值：送样人：收样人：。

4.水泥委托单

重庆市渝中区建设工程质量监督站检测所
水泥检测委托单
委托编号：
样品编号：
委托单位填写
见证单位填写
委托单位
重庆市xxx有限责任公司（填写全称）
见证人签名
见证人证书编号
联系电话
工程名称
重庆市渝中区xxx工程（填写全称）
xxx
20xxxxxx
139xxxxxxxx
执行标准
GB175-2007
委托人签名
张xx
联系电话
139xxxxxxxx
检测单位
水泥品种
普通（复合）硅酸盐水泥
强度等级
按实际填写
收样人
收样日期
见证确认
出厂日期
201x年xx月xx日
出厂编号（批号）
xxxx
201年月日
样品数量（kg）
12
代表数量（t）
（袋装不超过200t、散装不超过500t）
样品状态
干燥、松散、无结块
生产厂家
按实际填写
使用部位
xxxxxx
委托检测参数
标准稠度用水量安定性强度细度凝结时间
（需要检测的参数打“√”，其余打“×”）
备注：送检出厂3个月内的样品。
说明：1、请委托单位及见证单位在粗线内按表格要求填写或者选择（在□打“√”、“×”），委托人对所填写内容负责，样品制备应符合相关标准要求，应按规定支付费用。

水泥检测委托单

地址：邮编：电话：
水泥检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□细度□凝结时间□安定性□胶砂流动度□胶砂强度□标准稠度用水量□烧失量□密度
检测依据
□GB/T1345-2005□GB/T1346-2011□GB/T 8074-2008□GB/T2419-2005□GB/T17671-1999□GB/T176-2017□GB/T208-2014□JTG E30-2005
评定标准
□GB 175-2007□其他（）
样品名称
生产厂家
规格种类代表数量样源自数量样品状态取样地点
使用部位
合同评审
备注
水泥批号：
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托人
取样见证人
联系电话
委托单位负责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，

水泥检测委托单

检测委托单
(适用于水泥、掺合料、外加剂、骨料、墙体材料、防水材料、节能材料等检测) 工程代码：
送样人︵甲方︶填写
工程名称合同登记编号
委托(甲)方
采用标准
GB175-2007
检测项目
凝结时间、安定性、强度、比表面积、流动度、烧失量、三氧化硫、氯离子、碱含量、不溶物
样品名称
品种、规格型号、等级备案证号或有关证书号
生产厂家
批量、批号生产日期代表数量工程部位委托编号 (乙方填写)
水泥 P10 42.5
500t 12kg （ 1组）
桩基
见证单位见证人见证人证书编号联系电话取样单位
取样人
取样员证书编号
联系电话
取报告方式 □自取 □邮寄 □其它：样品处理意见 □废弃
□余样取回承接人 (乙方)填写
样品外观检查 □无异常 □有异常(详见备注) 类别 □送样 □抽样 □比对 □现场 □特殊或复杂(需另行评审)
检测偏离 □无偏离要求 □有偏离要求(详见备注) 分包项目
------
分包单位
--------
承接 (乙)方信息
单位名称
附加条款
1.对于送样检测，取样员和见证人对样品的代表性和真实性负责；
2.检测单位(乙方)对来样或(甲方)指定样品的检测数据负责；
3.协议完成时间按乙方公示的承诺执行；
4.收费按双方协议及有关规定执行；
5.委托单在送样人(代表甲方)和承接人(代表乙方)签字后生效。

联系电话
备注
承接人：送样人：委托日期：
√ √ √
√ √。

水泥检验委托单(最新模板)

2、见证人确认对有见证检验或试验样品的取样、送样的真实性。
3、委托方有特殊要求请在备注栏注明。
4、本委托单经委托方代表和业务受理员签字后即生效，并具合同法律效力，双方共同遵守。
凝结时间
安定性
强度
细度（筛余
、比表面积
）
其它
GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
报告份数
一式4份
其它要求：
备注
取样人
取样证号
电话
我方确认检验项目和检验依据，并保证对所提供的样品及资料的直实性负责，提供一切必须的合作，
并支付所需的检验费用。
联系电话：
委托方代表[签字]：
年月日
见证单位
见证人
见证证号
电话
到样日期
年月日
样品编号
检评审意见测
样品符合标准/规范要求需要说明：
样品不符合标准/规范要求
机
本机构保证检验的公正性，对检验报告负责，并对委托单位实物及技术资料保密。本机构不保存
构
填超过留样期限的样品。
写客服热线:
传真号码:
业务受理员[签字]：
年月日
检验费
金额（大写）
仟
佰
拾
元
说明:1、委托单一式二份，一份检测机构留存备案，一份交委托方，委托方凭此单领取报告。
检测机构名称
水泥检验委托单（最新模板）
受控号： No:
委托单位
工程地址
工程名称
工程1
工程部位
水泥检验委托单（最新）
水泥品种
商标
强度等级
生产/出厂/包装
日期
生产/出厂编号
委
生产厂家
托
方

委托单

石JGJ52－2006土GB/T50123－1999
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、外加剂标准：减水GB8076－1997防冻JC475－2004膨
胀剂JC476－2001防水剂JC474－1999泵送剂JC473－2001
塑聚苯乙烯泡沫塑料GB/T10801.2－2002胶粉聚苯颗粒外墙外
保温系统JG158－2004膨胀聚苯板薄抹灰外墙外保温系
JG149－2003
▲参数：导热系数压强强度表观密度氧指数（原
水）拉伸粘接强度（砂浆、聚苯板）柔韧性可操作时间
(原、水)压剪粘接强度抗压强度耐碱断裂强力及保留
率断裂应变单个锚栓承载力焊点抗拉力软化系数水
耐热度固体含量硬度压缩永久变形
四、钢筋及钢结构类：
1、钢筋标准：热轧带肋GB1499.2－2007热轧光圆GB13013
－91冷轧带肋GB13788－2000低碳盘条GB/T701－1997
2、结构钢标准：碳素钢GB/T700－2006低合金钢GB/
T1591－1994
优质碳素钢GB/T699－1999无缝钢管GB/T8162－1999
▲参数安定性凝结时间强度细度比表面积水泥
快速保水率
2、集料、土工标准：砂JGJ52－2006
石JGJ52－2006土GB/T50123－1999
轻集料GB/T17431－1998
▲参数：颗粒级配含泥量泥块含量针片壮颗粒坚固
性压碎指标干密度轻击（重击）筒压强度粒型系数
吸水率堆积密度碱集料反应CECS48：93
3、焊接标准：机械连接JGJ107－2003钢筋焊接JGJ18－2003