初次髋关节置换

技术要点
CDH的肢体均衡
在CDH的髋关节置换中由于 人工髋臼安放于原发髋臼内，必然 造成肢体过长，坐骨神经过紧。
因此术中必须考虑股骨的短缩
西京骨科
技术要点
常用方法
●股骨远端截骨
●通过髋关节置换均衡 ●大粗隆移位 ●粗隆下截骨
西京骨科
通过关节置换技术
技术要点
大粗隆移位技术
左侧CDH 右侧OA
300 cases had to be revised within 3 to 4 years due to severe component
wear
THA的 历史
Charnley’s Low-friction arthroplasty principle
• 股骨头和髋臼之间的摩擦力可引起假体磨损继之导
今天全髋置换获得巨大成功
关节置换的主要目的：
消除关节疼痛 改善关节功能 初次的髋关节置换是能够获得 满意疗效的一种治疗手段。
西京骨科
1623例初次THA术后 6个月随访
98%希望对侧肢体作
THA 96%希望原术者主刀
初次全髋置换 手术成功率 病人满意率
手术方法简单?
西京骨科
目前THA获得成功主要基于
★医生：对疾病的认识、
手术技术、功能康复
★假体：完美的设计、先
进的固定技术和方法
西京骨科
术前计划和准备
术前准备是全髋关节置换成功与否的 保障——即使是对有足够经验的医生
周密的术前计划
预测术中可能出现的困难 提前准备特殊的假体和工具
准备应急的手术方案 减少并发症的发生 获得好的手术效果
西京骨科
术前计划
THA的 历史
Replacement Arthroplasty 1943 Judet acrylic and metal surface replacement
A development of the surface replacement A cruciform十字形 stem was added to improve fixation and stability
1923 Glass 玻璃 1933 Pyrex 耐热玻璃 1937 Bakelite 塑料 1938 Vitalium 合金 Proved that the acetabulum will tolerate a foreign body
THA的 历史
Smith-Petersen double cup A metal surface replacement femoral component and a polymer acetabular component
致假体松动
• 可以通过减小股骨头的直径来减小摩擦力
• 髋臼假体的强度可以通过增加髋臼比的厚度而得到
加强
THA的 历史
1960’s Charnley defines total hip surgery
• Use of polymethylmethacrylate
PMMA bone cement
• Introduction of High-Density
ຫໍສະໝຸດ Baidu
THA的 历史
John Charnley
(1911-1982)
THA的 历史
Charnley’s Contribution
Laboratory experiments on the friction and lubrication of joints during the 1950’s
1958 use of Polytetrafluoroethylene (PTFE) double cup design
骨盆前后位片以及以髋关节为中心 的前后位片及侧位片。
股骨内旋15～20°的前后位片可以 精确提供股骨的几何形状和股骨偏距。
西京骨科
髋关节A—P位
股骨头为中心
髋关节侧位
术前量模板
★限定手术用假体的规格在
三个以内
★探明不常见的解剖变异 ★量模板时应在内旋15～
20°位的前后位X线片上
西京骨科
术前量模板
技术要点
复杂髋关节置换中几个难点
●假体选择 ●髋臼发育不良 ●肢体均衡 ●骨质缺损（股骨、髋臼）
西京骨科
技术要点
假体选择
非骨水泥假体 患者年轻
骨质条件好 其他疾病
（血友病、肾脏疾病）
西京骨科
技术要点
骨水泥假体 年龄大
股骨干异型 有骨折史或截骨史
全身疾病 （骨质疏松、类风湿、
Paget’s病）
西京骨科
颈长
术前量模板
髋臼量模板
●选定正位片与模板
●将模板按正确的倾斜度（45°）放入髋臼 ●注意髋臼内壁的厚度
●估计锉后髋臼的大小 ●根据杯壳选定所需要的内衬 ●标定螺丝钉的最佳位置
西京骨科
术前量模板
★假体的大小应与软骨下
最少的截骨量一致，
★骨水泥假体应有2～3 mm
的 间隙。
★假体的中心与原发髋臼
的旋转中心 两者应尽可 能一致。
病史采集 查体
测量模板 手术入路的选择
西京骨科
病史采集
预知手术的难度 预知术后康复的时间
疼痛 跛行 疾病史 感染史 手术史
西京骨科
病史采集
疼痛：
腰痛：椎间盘突出，慢性腰背痛 膝关节疼痛：假性？
跛行：
大粗隆滑囊炎，腰椎管狭窄， 血管源性疾病
西京骨科
病史采集
疾病史：
儿童时期的髋关节疾患：CDH、Perthe’s病老年 人下肢血管功能情况
THA的 历史
Interpositional Arthroplasty
1885 Ollier Soft tissue 1902 Murphy Fascia lata 1913 Loewe Skin 1918 Baer Pig’s bladder
Interposition of different materials to prevent recurrence bone growth and maintain motion
左侧大粗隆移位 右侧骨水泥全髋
粗隆下截骨技术
技术要点
髋臼骨质缺损的髋臼重建
原因：—疾病（肿瘤、感染） —多次手术（翻修） —创伤（髋臼骨折）
西京骨科
技术要点
髋臼重建的原则：—稳定、耐用、无痛 —骨性重建 —力学重建
重 建 方 法：—加强臼杯+内固定 +植骨+骨水泥臼杯
西京骨科
髋臼假体： 1. 异体股骨头，异体带髋臼髂骨髋臼植骨（骨库准备） 2. <38mm非骨水泥螺钉髋臼（Depuy准备） 3. 38-42mm加强臼杯（Zimmer准备） 及相应大小的骨水泥臼杯（Depuy准备） 4. 重建钢板＋螺丝钉（Zimmer准备） 股骨假体： 1. 7-10mm S-Rom（9×14×130） 假体及配套工具（Depuy准备） 2. 粗隆保护钢板＋钢缆（Zimmer准备） 3. 7-10mm股骨骨水泥假体（Depuy准备）
西京骨科
技术要点
THA术中通过股骨颈截骨及选用不同 颈长的假体来达到肢体均衡的目的
短肢体：-保留长股骨颈 -选用长颈假体
长肢体：-保留短股骨颈 -选用短颈假体
西京骨科
技术要点
多数病人可能术后患侧肢体偏长 主要原因
●股骨颈保留过长 ●选用长颈假体 ●CDH术中髋臼归位 ●髋关节融合改THA
西京骨科
西京骨科
术前量模板
在髋臼发育不良或髋脱位的病人， 关键问题是安放的髋臼假体能否获得好 的骨基床，最理想的是将假体放在真实 髋臼中。测量模板时髋臼外侧缘不能完 全覆盖，术后理想的目标是安放后的髋 臼未覆盖面积因小于20%～30%。
西京骨科
手术技术及要点
手术入路
手术入路的选择
前外侧入路(Watson Jones ) 正侧方入路(Hardinge) 后外侧入路（Gibson） 大粗隆截骨入路
术前查体
局部皮肤条件（手术史）
骨盆倾斜 脊柱前凸 脊柱侧弯
肢体长度 不对称
下肢异常轴线
外展肌力的评估
西京骨科
查体
下肢长度测量
• 患者平卧骨盆无倾斜—足跟差距 • 髂前下嵴—内踝（术前） • 髂嵴连线—小粗隆上缘（X 线） • 髋臼上缘—小粗隆上缘（术中）
西京骨科
术前X 线测量
术前肢体长度
术中置换前
西京骨科
1. 模板中心线与股骨解
剖轴线一致
2. 确定股骨颈截骨平面 3. 根据股骨头中心确定
颈长
术前量模板
骨水泥假体 ★ 要求在骨与假体之 间应有2～3cm间隙被骨 水泥充填。
★骨远端骨髓腔应测量 出合适的大小用于安放 骨水泥限制器。
1. 模板中心线与股骨解
剖轴线一致
2. 确定股骨颈截骨平面 3. 根据股骨头中心确定
感染史：
近期感染、远期感染、低毒感染（C-反应蛋 白，血沉，ECT，穿刺活检，组织培养）
手术史：
手术切口的位置、内植物？、骨质条件？
西京骨科
病史采集
继发于Paget’s病的骨性关节炎 的髋关节置换的特点：
出血量大
骨质高度硬化（扩髓困难）
股骨畸形（易骨折） 备足血源
不同种类假体
防止异位骨化
西京骨科
查体
This maintained motion and created a pain free stable hip during the pre-total hip era
THA的 历史
Hemi-Arthroplasty
1950 Thompson Large head and collar curved intramedullary cemented stem 1952 Moore Large head and collar long straight cementless stem with fenestrations for bone in growth
Offset过长：外展肌紧张，股骨头压 力高，活动受限，疼痛，假体易松动 Offset过短：外展肌松弛、无力，活 动受限，髋关节不稳，假体易松动
西京骨科
查体
术前检查外展肌力弱（2级），应该 考虑将假体安放在稳定的位置， 在极少数外展功能完全丧失的病例， 应考虑使用限制性假体。
西京骨科
X线检查
术前X线检查
任何标准途径的手术入路都可以完成THA 手术入路的选择取决于术者的经验和习惯
西京骨科
前外侧入路(Watson Jones )
正侧方入路(Hardinge)
后外侧入路（Gibson）
手术入路
选择手术入路应该考虑
★原有的手术史 ★原有内固定的位置（髋臼）
★神经肌肉疾患
（痉挛性瘫痪避免后侧入路）
西京骨科
THA的 历史
Reconstructive Arthroplasty
1945 Girdlestone
Resected the head often used as a revision/ salvage procedure
The muscles around the hip and the acetabulum formed a soft tissue joint
初次髋关节置换
西京骨科
THA的 历史
THA的 历史 Intertrochanteric osteotomy
1822 1826 1863
A White JR Barton Sayre
Created a psuedarthrosis which eliminated pain and maintained mobility
THA的 历史
Non-biological materials used
• Gold foil 金箔 • Silver foil银箔 • Platinum箔 • Magnesium镁 • Aluminium铝 • Glass玻璃
THA的 历史
Mold Cup Arthroplasty Smith-Petersen
技术要点
髋臼发育不良
❖ Key： 髋臼假体能否获得好的骨基床，
最理想的是将假体放在真实髋臼中。
❖Perfect：术后安放后的髋臼未覆盖面积 应小 于20%～30%。
❖Way：选用较小的髋臼来使得假体有好
的覆盖。
西京骨科
西京骨科
技术要点
肢体长度均衡
肢体长度均衡是每个THA术前均应考虑的 问题，但往往很难作的非常完美 一般延长2-2.5cm 延长>2cm易造成坐骨神经损伤
Polyethylene
• Trochanteric osteotomy for
better exposure and adjustment of the abductors
THA的 历史
Charnley对THA最大的贡献就是使用了 高分子聚乙烯臼杯（大） 不锈钢的股骨头（小） 股骨柄的近端髓内固定 骨水泥固定技术
股骨量模板
●选定正位片与模板
●股骨距应与模板上的股骨距部相吻合
●模板上相应颈长的中心应与股骨头中心相吻合
●经过假体中心的横线应与大粗隆顶点相切
●充填髓腔
●注意股骨距的高度
西京骨科
术前量模板
非骨水泥假体
★ 对近端涂层的假体
来说近端的压配和充填是 非常重要的。
★ 而涂层范围广的假
体要求骨内骨皮质接触应 超过4～5cm。
术中置换后
插图 术中髋臼上缘定位
对髋臼发育不良 类风湿关节炎 髋臼骨赘
宜采用术中定位
查体
外展肌力检查
西京骨科
查体
外展肌力弱的原因：
慢性髋关节疼痛 既往髋关节手术史 髋关节僵硬、强直
全身系统疾病
西京骨科
查体
股骨偏距（Offset)
股骨头旋转中心与 股骨解剖轴线的垂直距离
西京骨科
查体
建立合适的股骨偏距是术后功能恢复 的重要因素