初次全髋置换术的手术技术和容易出现的问题

初次全髋置换术技术及容易出现的问题病人的选择疼痛严重髋关节功能障碍无手术禁忌证绝对禁忌症：髋关节或任何其他部位的活动性感染，任何可能增加后遗症发生率或死亡率的不稳定性疾病相对禁忌症：髋关节慢性低度感染、快速破坏骨质的任何病变、神经营养性关节炎、外展肌力阙如或相对功能不足、快速进展的神经性疾病问题：手术适应证选择不当B不需要关节置换的病人做了关节置换先天性髋脱位关节不痛年龄偏小的新鲜股骨颈骨折:)术前准备:D１、病人全身情况的评估（必要时请其他科室医师会诊），大生化、三大常规、心电图、胸透等２、髋部情况评估：完整的病史和体格检查（疼痛的部位性质、步态、下肢活动度、腿的长度、神经血管状态）需要两侧髋关节前后位片、侧位片、髋关节的股骨外展内旋位片，必要时ＣＴ、ＭＲＩ并行髋关节功能评估,观察髋臼骨量和股骨前倾角,另外还可以: 患髋正位片加铅尺或距离定位棒３、术前模板设计,预先估计假体类型和尺寸，准备假体和特殊器械（直的或弯的Ｈｏｈｍａｎ拉钩、股骨颈拉钩、骨水泥）４、患者及家属知晓并签字：手术的必要性、手术的危险性、并发症及后遗症、假体类型及价格、假体预期使用寿命及翻修的可能性５、术中应用抗生素准备，必要时备血６、准备防旋鞋术前模板设计双髋正位片，单髋正、侧位片髋关节病理状态, 患肢不等长的程度髋关节中心的位置，髋臼假体的外倾角股骨形态，骨距保留长度，偏心距的测量大转子顶点与髋关节中心的关系假体厂商和型号的选择假体颈长的确定（初次置换应定为标准颈长）根据模板设计得知：臼杯的型号臼杯的位置股骨柄型号骨距保留距离大粗隆与髋中心的关系股骨头的型号双下肢是否等长假体选择病人年龄：<50岁：非骨水泥假体+耐磨关节面>50岁，<70岁：非骨水泥假体>70岁：混合型假体骨质量：严重骨疏松: 骨水泥假体股骨近段形态：标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体特殊情况： DDH：S-rom大粗隆与髋关节中心的关系标准型：香槟酒杯型：骨水泥假体烟筒型：骨水泥假体，远端固定非骨水泥假体问题: 假体选择错误手术时只准备一个型号假体型号过小，不能达到初始稳定性手术技术手术体位纯侧卧位注意骨盆位置的正确关节选择何种手术入路?前外侧入路：切口起自髂棘中段，沿髂棘向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10—12CM，切口的下端略向外侧后方弯曲3-5CM。

后外侧入路：切口起自髂后上棘外下方约6CM处，沿臀大肌纤维方向至股骨大转子后缘，继转向股骨干方向，向下延伸约5CM。

外侧入路：切口起自股骨大转子下方8CM，沿股骨外侧缘向上经大转子顶端转向后上方10CM止。

入路图:D手术步骤a:手术切口与入路:以股骨大粗隆顶点为标志,切口与股骨干平行 ;长度:10-15cm ;大粗隆顶点以上占30%,以下占70%b:切开关节囊, 髋关节脱位c:股骨颈切骨, 取出股骨头:按术前设计要求确定切骨高度;使用切骨定位板有助于准确切骨;显露小粗隆是保证切骨高度的关键手术步骤d:显露髋臼与髋臼准备:骨撬放置位置;髋臼横韧带不必切除;切除髋臼盂唇和圆韧带窝内软组织;切除周围增生骨赘髋显露臼:小贴士:患肢自然伸直位用半根斯氏针钉在坐骨支上协助髋臼后方的显露髋臼拉勾的安放位置? (第一只插在髋臼前上方，牵开缝匠肌股内侧肌第二只插在髋臼后上方，牵开臀肌第三只插在髋臼前下方)髋臼显露困难主要原因有那些?(切口的问题,体位的原因,显露不充分,病人肥胖,出血,都可以造成显露困难. 髂腰肌的问题如髂腰肌挛缩. 股方肌的问题如肌肉力量较强大时,肌肉不切断会造成不能内旋,也会影响髋臼的显露).髋臼显露时是否需要切除关节盂唇及其周围的骨赘?先切除关节盂唇安装外杯,再切除骨赘.盂唇在上外杯之前不切除会影响外杯植入的角度,上外杯之前切骨赘会破坏骨性髋臼的形状,影响内杯的固定。

在髋臼显露时要注意：盂唇上外杯之前需要切掉，否则造成显露不好，并影响外杯植入。

另外，如果不切除盂唇，上外杯时，盂唇上的软组织有可能被带入髋臼，会影响固定效果。

髋臼磨锉:小贴士:先锉平臼底,再磨锉髋臼,注意防止后方过度磨锉, 在使用髋臼锉时切忌做摆状动作。

将髋臼锉完全植入髋臼内后再开动动力，避免损伤髋臼边缘找到臼底根据术前模板设计确定锉磨深度髋臼锉的方向指向肾脏方向置入髋臼假体:先置入假体试模,确定前倾角和倾斜角注意避免假体过度垂直位安放假体品牌不同，髋臼外杯假体的大小与髋臼锉之间的差异不同必要时使用螺丝钉加强固定,打孔时不要钻的太深，不能打到对侧皮质，应固定在松质骨中。

髋臼假体位置髋臼假体：40－50度外翻 10－20度前倾小贴士：侧卧位时骨盆已有20－30度前倾前入路时前倾应偏小，后入路时前倾可稍大不应以髋臼外缘作为外翻标准，防止外翻增大股骨假体定位应以膝关节通髁线为标准问题: 手术操作不规范髋臼倾斜角、前倾角错误? 脱位髋臼假体植入后未达到初始稳定性e:显露股骨近端与股骨髓腔准备患肢极度屈曲内收位，内旋90度位使用股骨近端骨撬股骨扩髓:小贴士：插入髓腔绞刀时不能有任何阻力;必要时X线监视试模锉与骨皮质的配合情况盒子刀切除大粗隆窝的残留皮质骨髓腔绞刀扩大股骨近端部分股骨试模锉扩髓特别注意股骨髓腔的轴线和旋转定位问题: 手术操作不规范股骨开髓入点不正确股骨假体内翻或外翻? 假体型号过小 ? 假体穿出 ?f:试模复位测试髋臼假体的前倾角和倾斜角测试股骨假体的前倾角测试股骨假体的颈长测试髋关节的稳定性和软组织松弛度测试双下肢是否等长术中测试Shuck 试验：软组织张力伸直位／外旋位检查：前脱位屈曲位／内旋位检查：后脱位Drop-Kick 试验：固定屈髋畸形g:安装假体安装非骨水泥假体:先安装髋臼内衬,再安装股骨假体,注意避免骨距劈裂髋关节周围软组织平衡前关节囊后关节囊髂腰肌内收肌瘢痕组织小贴士：术前关节活动度相对正常、双下肢等长和新鲜股骨颈骨折患者不要松关节囊翻修术中瘢痕组织要逐渐松解，避免松解过度髋臼发育不良半脱位患者不要松髂腰肌问题: 手术操作不规范股骨侧容易出现的问题非骨水泥股骨假体打入时引起股骨近端劈裂安装骨水泥髋臼假体髋臼骨床显露松质骨打数个锚固孔高压冲洗，显露松质骨床降低血压，避免出血在骨水泥处于稀面团期时骨水泥加压聚乙烯臼杯置入后定位准确，不要晃动安装骨水泥股骨假体降低血压，避免出血高压冲洗，显露松质骨床置远端塞，假体远端中置器干燥骨床建议使用两袋骨水泥在骨水泥处于稀面团期时骨水泥加压在骨水泥处于面团期时置入股骨假体股骨假体置入后定位准确，不要晃动问题: 手术操作不规范骨水泥技术差:Xh:切口缝合尽量将关节囊和旋转肌缝合到原位，避免后脱位完成手术出手术室前应拍双髋正位片，发现问题及时处理术后24小时拔引流管。

或不使用引流管手术前30分钟给第一组抗生素手术后连续使用3天不要长时间使用抗生素术后12小时予以抗凝治疗连续使用7-10天术后2－3天扶双拐下地弃拐行走时间取决于病人的耐受程度强直性脊柱炎，既往异位骨化病史的患者术后予以口服消炎痛治疗康复锻炼链接：/bbs/actions/archive/post/1701019_1.html/bbs/actions/archive/post/1219201_1.html髋关节置换术（后外侧入路）参考资源：《坎贝尔骨科手术学》第十版，《骨科关键技术》入路１全身麻醉或硬膜外麻醉成功后患者取健侧卧位。

２常规消毒（注意消毒背部、下腹部、会阴部、远端到膝下）铺无菌巾单，包扎小腿。

３作长约１５ｃｍ直外侧切口，切口从大转子近端５ｃｍ至大转子远端１０ｃｍ４切开皮下组织，显露深筋膜。

５纵行切开深筋膜，钝性分离臀大肌（近似四方形，该肌以广泛的短腱起于前上棘至尾骨尖之间的深部结构，肌纤维向外下止于髂胫束和股骨臀肌粗隆）。

６用电刀部分松解臀大肌股骨止点，便于股骨前移，尽量避开股深动脉的小交通支。

7 轻度内旋髋关节，显露梨状肌梨状肌起自于骨盆的后壁，肌纤维发自第2、3、4骶椎椎体前面，向外集中穿坐骨大孔进入臀部，而是止于股骨大转子上缘的后部及联合肌腱在股骨附着处切断并用非吸收线标记。

8 在股骨颈下后方后髋关节囊与股方肌起自骶骨前面，. 止于股骨大转子。

使髋关节外展和旋外之间放入S形拉钩，向下拉开股方肌纤维暴露后关节囊。

9 T形切开后关节囊并用非吸收线标记。

10 屈膝内收内旋髋关节使之脱位。

11 将腿保持在内旋位足部指向天花板，从股骨后方现在指向上方剥离关节囊和软组织直至暴露小转子。

12 摆锯在小转子上1.5cm处截断股骨颈，取头器取出股骨头。

13 在髋臼周围放置拉钩，在前方放置一个髋臼拉钩来向前平移股骨，在上方钉入一枚骨圆针固定外展块，在后方插入宽的Hohman拉钩进入坐骨结节。

髋臼显露困难时松解臀大肌、股直肌翻折头必要时可先切断股骨颈取出股骨头。

髋臼准备14 从髋臼边缘去除髋臼上唇的残余，当去除靠近髋臼横韧带在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过的下方的纤维脂肪时，注意避开闭孔动脉的升支。

15 髋臼挫准备髋臼，通常从40mm或者比股骨头直径小两号的髋臼挫开始，逐渐增大，挫到髋臼顶和壁周围的松质骨出血。

术中注意保持外展40度前倾20度。

16 根据髋臼试模确定髋臼外杯，用螺钉在髋臼后上象限固定外杯。

17 放入聚乙烯髋臼内杯。

股骨准备18 将髋部维持在屈曲90内旋90和内收15度位，股骨颈拉钩拉开股骨颈，髋臼拉钩拉开外展肌群，在股骨颈下方放入一个S拉钩牵开腰肌和软组织。

19 逐渐扩髓腔20 打入股骨假体试模，有阻力时两近一退21 圆凿去除股骨颈骨残余。

22 放入股骨假体，安放不同规格股骨头试模评估髋关节稳定性（髋关节屈曲90度位、屈曲内收内旋位、伸直位、外展外旋位）。

23 取出假体试模安放股骨头假体，再次评估髋关节稳定性。

关闭切口22 用大量抗生素溶液冲洗切口。

23 放入引流管，自大腿前外侧单独穿出。

24 将后关节囊和外旋肌群固定在股骨大转子远侧的预钻洞内。

25 可吸收缝线修复臀大肌止点、深筋膜、皮下组织。

26 缝合皮肤，辅料包扎。

27 拍片，注意下肢外展外旋位下面的内容还不错，在归档库里面淘出来的，是军门官整理后的纠错版：全髋关节置换术后的x线表观一、摄X线片的要求我院开展人工髋关节的早期，由于缺乏经验，临床医师对摄x线片的位置要求很不一致，有的仅摄患髋正位片；有的拍患髋正、侧位片；有的摄双髋关节正位片，而骨盆和股骨干上1／2未包括进去，结果未能显示假体干的全长，极不利于分析对照。

放射科摄片时，由于球管放置的位置不统一，结果同一患者的X线片表现可以不同，给对照观察和疗效分析带来一定的因难。

根据我们的体会，对人工髋关节置换术的患者，手术前后应摄下列位置的x线片；(一)骨盆正位片，包括两侧骶髂关节、两侧髋关节和两侧股骨干上1／2．以便更好地显示假体干的全长，有利于两侧髋关节的对照观察。