村级叶酸月报表样表及填表说明
叶酸季报表填表说明
填表人：填表日期增补叶酸预防神经管缺陷项目季度统计表电话：指标说明一、填表说明（一）活产数：活产指妊娠满28周及以上，胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一者。
如孕周不清楚，可参考出生体重1000克及以上为准。
（二）死胎和死产数：死胎和死产数的合计。
其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数（不含因计划生育要求的引产所致的死胎数）；死产数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例数（不含因计划生育要求的引产所致的死产数）。
（三）围产儿数：孕28周至产后7天内的活产以及死胎和死产数（不包括计划外引产）。
（四）围产儿中出生缺陷数：围产儿中存在的结构和功能（代谢）异常缺陷儿数。
（五）神经管缺陷：神经管缺陷包括脊柱裂、脑膨出、无脑畸形。
（六）高风险新增服用人数：既往生育过神经管缺陷儿或服用抗癫痫药的适龄妇女，在准备怀孕期间补服叶酸人数。
（七）新增新婚或待孕应服用人数：本季新增的新婚或准备怀孕的妇女人数。
（八）新增新婚或待孕服用人数：本季度新增新婚或准备怀孕妇女服用叶酸人数 （九）新增早孕应服用人数：本季度新增的早孕妇女人数（十）新增早孕服用人数：本季新增早孕妇女服用叶酸人数。
（十一）叶酸服用依从人数：怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头3个月的天数中服用天数占80%及以上的人数。
（十二）随访叶酸服用人次数：是指随访人员对发放对象进行随访的次数。
（十三）增补叶酸知识调查人数：至少占产妇人数的10%。
（十四）增补叶酸知识知晓人数：在调查人群中，知道叶酸可以预防神经管缺陷，且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数。
（十五）本报表中各指标统计范围均为常住人口，即在当地居住1年及以上的本地户籍及非本地户籍人口。
与妇幼卫生年报要求一致。
二、逻辑关系（一）围产儿中出生缺陷数总数≥其中神经管缺陷数。
叶酸新报表
表7 增补叶酸项目月统计表（供村、站、乡、中心、县区、市级使用）
填报机构（签章）： 古城镇卫生院 （ 2012 年 9 月份）
单位负责人： 侯来福 填表人：许丽 填表时间： 2012 年 9 月 27 日
说明：1、此表供村、站、乡、中心、县区、市级使用。
乡、中心、县区、市只汇总上报“新增服用人数”。
一式两份：一份上报、一份留存，年底与项目资料共同归档保存。
2、新增应服用人数：本季度所辖区新增的准备怀孕的妇女数。
数据来源于同期« 待孕 （含新婚）妇女花名册»及« 孕产妇健康管理登记册 »册»。
3、新增服用人数：本季度所辖区新增的叶酸服用人数。
数据来源于同期« 叶酸服用与随访信息登记表 »。
4、新增叶酸服用依从人数：指本季度所辖区新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的人数。
数据来源于同期«叶酸服用与随访信息登记表»。
5、月发放量：当月本辖区发放总量。
数去来源于同期«药品领取与人群发放登记表»。
叶酸报表
平邑县增补叶酸预防神经管缺陷项目季度报表
（ 2011 年 2季度）
平邑县 魏庄 乡镇 （盖章）
填表人: 孔珊珊 填表机构: 魏庄医院 填表日期: 2011 年 06 月 30日注：1、死胎死产数中不包含因计划生育要求的引产所致的死胎和死产数；活产数和产妇数是本地户籍和非本地户籍居住一年以上的；新增数为本季度新增服用的数；新增叶酸服用依从人数是指本季度新增孕中期孕妇中，从怀孕前开始服用至怀孕前三个月的天数中服用天数占80%及以上的人数；增补叶酸知识调查人数至少占产妇人数的10%；知识调查可通过村级。
村级叶酸月报表样表及填表说明
村级叶酸月报表样表及填表说明
表4
西安市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级）
乡村（ 2016 年月）
填表人：填表时间：年月日
说明：1、此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。
用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。
2、统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10
月1日至本年度9月30日止。
①表中统计数据均为当月新增人数。
②叶酸服用依从人数：指实际服用天数占应服用天数的80%的人数
③0～36月龄儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。
④4～6岁儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。
叶酸增补情况(月报)样表
湖南省叶酸增补情况月报表（ 年 月）
市州 县市区 乡镇（社区卫生服务中心） 村（社区）
填表人： 审表人： 填表时间： 年 月 日 联系电话：
备注：1、本表由村医或村保健员填报，乡镇卫生院妇幼专干核对。
乡、村各留一份,由乡镇妇幼专干按月上报至县妇幼保健院。
2、“发放总瓶数”应等于“发放新婚或待孕对象瓶数”与“发放早孕孕妇瓶数”的合计。
新婚对象已经怀孕，按早孕孕妇统计和
发放药品。
新增发放人数：为本月第一次领取药品的人数，年度“新发放人数”合计为年度村级发放药品总人数。
叶酸报表
序 号 一 月 二 月
累计 服用 叶酸 人数 0 397 07三月每瓶含叶酸片数量 31 片 填表人 赵赞娟 填表机构 西龙门乡卫生 院 填报日期 2012 年 3月 25 日
石家庄市增补叶酸预防神经管缺陷项目月报表 2012年3月 石家庄市 服用叶酸 围产儿中出 叶酸数量 应服用叶酸 其 中， 县 死胎 神经 库存 发放 应服 市 活产 产妇 和死 管缺 叶酸 叶酸 叶酸 区 数 数 产数 总数 陷数 数量 数量 人数 西 龙 50 51 1 0 0 4800 525 136 50 48 50 48 0 0 0 0 0 4275 0 3615 660 315 261 110 高危人群服用叶酸 当月 当月 新增 新增 高危 服用 累计 累计 叶酸 累计 累计 叶酸 服药 停药 服用 服药 停药 人数 人数 人数 人数 人数 人数 210 240 100 210 450 550 0 198 300 0 0 0 0 0 0 0 0 0 增补叶酸知识 随访 叶酸 叶酸 服用 服用 依从 人次 调查 知晓人 人数 数 人数 数 45 45 45 45 45 45 10 10 10 9 9 9
叶酸
知晓率=知晓人数／调查人数×100≥95%
叶酸项目（季/年）
叶酸季报表中新增服用人数 = 当季度每月重大公共 卫生所报新增服用人数的总和
叶酸季报表中本季度库存量=上季度库存量+本季度 领取量-本季度发放量-过期叶酸瓶数
2014年叶酸任务完成情况
叶酸项目（季/年）
2015年叶酸任务量领取情况：
围产儿死亡率
2014年全县围产5199例
，围产儿死亡共33例
2014年全县出生围产儿死
亡率=6.35‰相较于2013
年的5.38‰还是呈上升趋
势，但是比全市的7.93‰
低一些。
剖宫产率
2014年和2013年相比较，主要是 东溪，马灌，新立，三汇，人民 医院增加得比较多。
剖宫产率
从2010-2014年的
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
服药率=新增服用人数／新增应服用人数×100≥90%
叶酸项目（季/年）
叶酸服用依从人数：怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服
用至怀孕头3个月的天数中服用天数占80%及以上的人 数。
依从率=新增叶酸服用依从人数／新增服用人数 ×100≥80%
叶酸项目（季/年）
增补叶酸知识调查人数：至少占产妇人数的10%。 增补叶酸知识知晓人数：在调查人群中，知道叶酸可以预防神 经管缺陷，且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数。
叶酸项目
出生缺陷及围产儿死亡监测
主要的报表
孕产妇建册信息（周） 叶酸项目（季/年） 孕产妇死亡监测（季/年） 出生缺陷及围产儿死亡监测（季/年） 育龄妇女死亡（季/年） 产科质量调查（年） 忠县公共卫生服务妇幼工作量月报表（月）
叶酸项目（季/年）
叶酸发放报表
人数
知晓
人数
男
女
不明
0
0
0
3
3
1
1
0
10
10
0
3
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年10月31日
增补叶酸预防神经管缺陷项目月统计表
单位名称（盖章）：（2013年11月）
活产数
死
胎
死
产
数
围产儿中
出生缺陷数
产妇数
适龄妇女孕前和孕早期叶酸服用情况
新增
叶酸
服用
依从
人数
随访
叶酸
服用
人次数
省内
省外
阴道产
剖宫产
阴道产
剖宫产
长兴项目办
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年11月
增补叶酸知识
总数
其中：
神经管
缺陷数
产妇数
其中：
本县农村
户籍产妇
新增
应服用人数
新增
服用人数
其中：
高风险
新增服
用人数
5
25
调查
人数
知晓
人数
男
女
不明
0
0
0
11
11
5
5
0
10
10
4
7
0
填表人：于淑英填表机构：长兴乡卫生院填表日期：2013年11月30日
农村孕产妇住院分娩补助月统计表
单位名称（盖章）：（2013年11月）
产妇数11其中：本县农村户籍产妇数11活产数11其中：本县农村户籍活产数11孕产妇死亡数：0
[新版]叶酸月报表
![[新版]叶酸月报表](https://img.taocdn.com/s3/m/0243c608b6360b4c2e3f5727a5e9856a5612269c.png)
无为县农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作月报表 ( 2011年 )填表人：填表日期：年月日农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作月报表填表说明一、指标说明：1、活产数：活产指妊娠满28周，胎儿娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项生命指标之一者。
如孕周不清楚，可参考出生体重1000克及其以上为准。
2、死胎和死产数：死胎和死产数的合计（不包括计划外引产）。
其中，死胎数指妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在宫内死亡的例数；死产数为妊娠满28周及以上（如孕周不清楚，可参考出生体重达1000克及以上）的胎儿在分娩过程中死亡的例数。
3、围产儿数：孕28周至产后7天的活产以及死胎和死产数（不包括计划外引产）。
4、围产儿中出生缺陷数：围产儿中存在的结构和功能（代谢）异常缺陷儿数。
5、神经管缺陷：神经管缺陷包括脊柱裂、脑膨出、无脑畸形。
6、服用人数：在统计时限内分娩的产妇，在孕前和/或孕早期补服叶酸人数。
7、高风险产妇服用人数：既往生育过神经管缺陷儿或服用抗癫痫药的产妇，在准备怀孕期间补服叶酸人数。
8、叶酸服用依从人数：怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用至怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的产妇数。
9、增补叶酸知识调查人数：至少占产妇人数的10%。
10、增补叶酸知识知晓人数：在调查人群中，知道叶酸可以预防神经管缺陷，且知道应在怀孕前3个月开始服用的人数。
二、相关统计指标及定义说明：1、出生缺陷率：围产儿中出生缺陷数/ （活产数+死胎和死产数）*10000/万2、叶酸服用率：服用人数/ 产妇总人数*100%3、叶酸服用依从率：叶酸服用依从人数/ 产妇总人数*100%4、增补叶酸知识知晓率：增补叶酸知识知晓人数/ 调查人数*100%三、统计注意事项1、我县从2009年12月开始启动农村育龄妇女增补叶酸预防新生儿神经管缺陷项目工作、从2010年8月份起每月各单位要填报产妇孕前和孕早期叶酸服用情况、叶酸服用依从数、随访叶酸服用人次和增补叶酸知识调查人数及知晓人数。
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表1
育龄妇女服用叶酸知情同意书
1、你知道怀孕前后服用叶酸制剂的作用吗？知道不知道
2、你知道叶酸制剂的服用方法吗？知道不知道
3、你愿意在计划怀孕时开始服用叶酸制剂吗？愿意不愿意
育妇签字：
农村育龄妇女叶酸发放及随访登记表
姓名年龄家庭住址甘肃省民乐县民联乡村电话号码
户口：①农村②城市
是否结婚：①否②是（结婚时间：年月日）
现孕胎次：①一胎②二胎③三胎及以上
妊娠生育史：①死胎例
②自然流产例
③出生缺陷儿例 (出生缺陷名称: )
是否怀孕：①否（计划怀孕时间：年月）
②是（末次月经时间：年月日）
是否签定知情同意书：①是②否
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶酸发放登记随访登记
发放时间
发放数
量（瓶）
是否
怀孕
现孕
（月）
领取人
签字
随访
时间
累计服
用天数
随访者
签字
随访婴儿结局
本次分娩时间：年月日随访时间：年月日婴儿情况: ①男②女③死胎④流产
是否有出生缺陷：①有（名称）②无
随访者。
东安县 乡镇 村 年 月妇幼卫生月报表(12)
发药
类
别
数量
是否
联系
时间
新婚或待产
早孕
服用
电话
4、本月新增孕妇情况：
孕女姓名
身份证号码
末次月经
预产期
联系电话
现住址
填表说明：此表由各乡镇村级妇幼保健员负责收集所在村的相关数据，每月2号前上报乡镇卫生院妇幼专干处，要求一式两份留档备查。
东安县乡镇村年月妇幼卫生月报表
1、本月出生情况：（孕28周以上的死胎及死产需上报应在备注栏加以注明）
产妇
身份证பைடு நூலகம்
丈夫
身份证
婴儿出
性
分娩
分娩
是否缺陷
联系
姓名
号码
姓名
号码
生时间
别
地点
方式
（缺陷名称）
电话
2、本月死亡情况（5岁以下儿童死亡）
母亲姓名
父亲姓名
儿童姓名
死亡时间
死亡地点
死亡原因
联系电话
3、本月叶酸增补情况：
西安市增补叶酸项目月统计表4月份
增补叶酸项目月统计表（供乡、中心、县区级使用）
填报机构（签章）西安昆仑医院（2014 年 4 月）
单位负责人：赵斌填表人：吴桂芳填表时间：2014 年 5 月 4 日
说明：1、此表供乡、中心、县区、市使用。
一式两份，一份上报，一份留存，年底与项目资料一同归档保存。
2、新增应服用人数：本季度所辖区新增的准备怀孕的妇女人数。
数据来源于同期《待孕（含新婚）妇女花名册》及《孕产妇健康管理登记册》。
3、新增服用人数：本季度所辖区新增的叶酸服用人数。
数据来源于同期《叶酸服用与随访信息登记表》。
4、新增叶酸服用依从人数：指本季度所辖区新增孕中期孕妇中，怀孕前服用小剂量叶酸，从开始服用到怀孕头三个月的天数中服用天数占80%及以上的人数。
数据来源于同期《叶酸服用与随访信息表》。
5、月发放量：当月本辖区发放总量。
数据来源于同期《药品领取与人群发放登记表》。
6、库存量：当月底库存量=上月库存量-当月所辖区发放总量。
数据来源于《药品领取与人群发放登记表》。
3月叶酸报表
死胎 死产 数 围产儿中 出生缺陷数 总数 其中 神经管 缺陷数 叶酸数量 库存叶酸 数量 发放叶酸 数量 产 妇 数 农村适龄妇女孕前和孕早期 叶酸服用情况 服用人数 新增应服用 人数 新增服用 人数 中新增高 危风险服用 人数 增补叶酸知识 新增叶酸 服用依从 人数
村名
活产数
调查人数
知晓人数
下博 河堤口 大寺郭 陈家村 北张 趁村 赵村 清河坊 北杜 南杜 安驾庄 郝庄 大寺李 刘家园 杜郭 高台王 郭村 合计
1 0 2 0 2 2 2 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 19
0
0
0
6 6 0 3 0 0 6 3 3 0 0 0 0 0 3 0 0 30
1 0 2 0 2 2 2 6 2 2 0 0 0 0 0 0 0 19
2 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 10
6 2 4 1 2 0 7 13 3 4 0 5 5 2 3 0 0 57
2 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 11
2 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 10
0
2 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 10
2 2 0 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 10
村级妇幼保健和增补叶酸督导记录表
增补叶酸
掌握本村服务对象，合理发放，并认真填写发放登记本。服务对象情况不明扣2分，发放不合理扣2分，登记本填写一例不完整扣1分，扣完为止。
10
叶酸发放登记、随访记录是否真实完整，否扣1分。是否完成叶酸随访工作，否扣0.5分,。是否签订知情同意书，否扣0.5分
20
宣传教育：每半年至少开展一次面向本村目标人群的宣传活动。查看宣传资料，资料不完整不规范扣1分。
10
是否进行产后访视和新生儿访视工作，否扣5分。访视内容和次数是否按要求，否扣1分。访视记录填写是否完整规范，否扣1分。有无造假（电话访问至少3份），有本项不得分，并记入不良执业计分2分。
20
是否清楚本村妇幼基本情况：当前现有孕妇人数，建档人数，产妇人数，产后访视1次人数，产后访视2次人数，纯母乳喂养人数，母乳喂养人数，人工喂养人数，7岁以下儿童人数，5岁以下儿童人数，3岁以下儿童人数，0—4岁儿童死亡人数，育龄妇女死亡人数。一项不清楚扣2分。
上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改，本项不得分，并记入不良执业计分1分。对上次发现问题没有整改到位，扣5分。
合计
村级妇幼保健和增补叶酸督导记录表
村卫生室督导人员签字：20年月日
项目
督导内容
分值
得分
不良执业计分
妇幼保健管理
是否有专兼职人员负责孕产妇及儿童保健服务工作，否扣1分。是否知道当前基本公是否统一使用村级妇幼保健各种登记表，否扣1分。表格内容填写是否规范完整，否扣1分。与乡级在资料内容是否一致，否扣2分。有无报表存根，无扣1分。是否进行整理归档，否扣1分。
20
对服务对象进行随访，随访率90%以上。查随访记录，未按要求随访扣2分，填写不完整扣1分，随访率每下降5%扣1分。
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表4
西安市孕产妇及儿童基本信息月报表（村级）
乡村（ 2016 年月）
填表人：填表时间：年月日
说明：1、此表一式两联，由村医每月填写给乡镇上报一联，保存一联。
用于村级妇幼相关基础数据综合月报表。
2、统计时限：按照妇幼年报（3+1）模式统计，即前一年的10
月1日至本年度9月30日止。
①表中统计数据均为当月新增人数。
②叶酸服用依从人数：指实际服用天数占应服用天数的80%的人数
③0～36月龄儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。
④4～6岁儿童数来源于表3儿童健康管理登记册（村级）。