心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防

一、危险分层
• 1、人口统计学参数：年龄、性别、吸烟史、心梗史、高血 压病史、心绞痛史、糖尿病史、收缩压、心率、心功能分 级等。 • 2、LVEF:LVEF降低是总死亡率和SCD的一个最重要的危 险因素。 • LVEF<15-20%时，主要死亡方式通常不是猝死，如果是猝 死通常与缓慢性心律失常或电机械分离有关； • LVEF为31-40%、21-30%、<20%时，年心律失常死亡率 分别为3.2%、7.7%、9.4%。 • 通常与触发因素（室早、非持续性室速）或调节机制（自 主神经功能异常）等结合分析，进一步提高预测价值。
• 一级预防：已有心律失常等SCD高危因素，但尚未出现威胁生 命的室性心律失常，采取的治疗措施以预防持续性室性心律失 常的发生。 • 包括：药物治疗、冠脉血运重建、ICD
• 1、ACEI、醛固酮受体拮抗剂、降脂药、溶栓和抗栓治疗、冠脉血运重建等 无直接电生理效应的治疗方法，已经被证实可改善心梗后和心衰患者的临床 预后，有效降低死亡率； • 2、硝酸酯类药物在AMI早期可降低患者死亡率，但是改善患者的生存作用 不大，除非患者有心绞痛或心衰，对于心梗后病人不建议常规使用硝酸酯类 药物； • 3、镁制剂在AMI时的使用是否有益存在争议； • 4、强心药物： 血性心衰患者应用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农、米力农增加因SCD的死亡率； • DIG研究：地高辛虽然减少患者因心衰恶化住院的次数，但是对总死亡率的 影响为中性结果。
• 心梗后的自主神经指标是不依赖于EF值、室性心 律失常的独立预测危险因子。 • 心梗后的患者如同时出现迷走神经功能和EF值均 降低，提示患者SCD高危，使用胺碘酮能显著降 低死亡率。 • 心率漂移是另一个提示迷走神经功能的指标，是 心脏性死亡的独立预测指标。
• 7、复极参数： • QT离散度——与心梗后SCD的危险性增加有关。 目前因缺乏标准化的测量方法和公认的正常值， 预测价值受Biblioteka Baidu限制。 • T波电交替——是预测发生致命性心律失常和猝死 危险的独立、有意义的指标。在预测室性心律失 常上和电生理检查有同等价值（敏感性93%，阴 性预测价值98%，阳性预测价值28%）。与心室 晚电位结合，可达到最高的阳性预测价值。
• 5、心室晚电位： • SAECG（信号平均心电图）检测到的心室晚电位是心梗后 出现心律失常事件的独立危险因素。 • 尤其是心梗后左心功能不全和/或持续性室速者，其敏感性、 特异性、阳性预测价值提高。 • 6、自主神经有关指标：静息心率、HRV、压力反射敏感性 (BRS)、心率漂移。 • 所提供信息为交感神经活动增强、迷走神经活动减弱，则 发生SCD的危险增加。 • 升高的静息心率增加SCD的危险性。如果同时出现低的 HRV或 BRS和 LVEF<35%，则提示发生SCD的危险性大。 • 65岁以上者HRV的预测效果强于BRS，65岁以下者推荐使 用BRS
概念
• 定义：由于心脏的原因，在急性症状发作1小时内 出现突然意识丧失所致的自然死亡，可能已知患 者既往有心脏病存在，但死亡的时间和方式是无 法预料的。（欧洲心脏病协会） • 强调SCD是由心脏病所致，而且是在不可预料的、 在瞬间发生的。 • SCD分为冠脉性和非冠脉性。 • 由于SCD发生的时间和方式是不可预知的，所以 对SCD的防治实际上就是对高危患者基础疾病进 行治疗。
• 3、室性早搏： • GISSI-2研究表明，频发室早是心梗后6个月内SCD的独立 危险因素。 • 不受溶栓治疗的影响，但在接受溶栓治疗的患者中的阳性 预测价值更大。 • 4、非持续性室速： • 溶栓前时代，能较好地预测心梗后患者的总死亡率和心律 失常的死亡率。 • 溶栓时代，非持续性室速与SCD危险性的关系尚不清楚。 并非SCD独立危险因素。与EF 值、电生理检测联合使用， 对于识别MI后是否处于心律失常死亡的高危之中以及是否 需植入ICD很有效。
素机预防
心衰及心梗患者猝死的危险分层及预防
内一科 段色白
背景
猝死占总死亡人数的15-32%，可分为心脏性猝死 (SCD)和非心脏性猝死。其中SCD占60-70%，主 要原因是冠心病及其并发症。如何准确地预测和 有效防治SCD一直是医学界关注的热点。
欧洲心脏病协会(ESC) 策划、组织多国专家、科学 家成立SCD工作小组，并于2001年颁布了有关 SCD防治指南。（对SCD的病因、发病机制、危 险分层、预防等提出了建议）
5、钠通道拮抗剂（ⅠA、ⅠB、 ⅠC）对心梗后伴有室性 心律失常有害无益。 6、ß受体阻滞剂（包括卡维地洛）能改善心梗和心衰患 者的预后，比不用药者减少SCD43-51%。建议AMI和心梗 后、心衰患者预防性使用。 • 7、胺碘酮：具有多种电生理作用，可降低心梗和心衰患 者SCD的发生率，但对总死亡率无影响。对于有症状的非 持续性室速和房颤甚至伴有充血性心衰患者应用胺碘酮是 安全的，但对于改善预后并非首选。 • 8、钙通道阻滞剂：对AMI和心梗后患者不降低总死亡率， 不推荐用于致命性室性心律失常高危患者的预防性治疗。 • 9、 ICD：为SCD的预防提供了一个新的有效手段。
• 8、电生理学检测： • 如果未出现自发性室速，不推荐使用电生理学检 测作为心梗后发生SCD的预测指标。 • 9、梗塞相关冠状动脉的开通： • 开通与否是心梗后患者心律失常事件的独立预测 指标。 • 目前无直接证据支持心梗后患者常规进行冠脉造 影，冠造不主张用于心梗后SCD的危险评估。
二、预防
• 1、普通人群中的心脏性猝死 • 2、心梗和心衰患者SCD的危险分层和防治 • 3、其他SCD高危患者的危险分层和防治
• • • • • • • • • • 肥厚型心肌病 右室型心肌病 扩张型心肌病 长QT综合征 主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂 预激合合征 窦房节和房室传导异常 运动员心脏 Brugada综合征
• 二级预防：是针对已经发生心脏骤停或晕 厥性/低血压性室速患者所进行的预防性治 疗措施。 • 1、导管射频消融术：只推荐用于药物治疗 无、效且血流动力学稳定的持续性室速。 • 导管射频消融术能有效终止60-90%心梗后 患者药物治疗无效的室速发作，但室速再 发率40%，并有2%的急性并发症，不能提 高患者的长期存活率。