慢性粒细胞性白血病急变的分子机制
慢性粒细胞性白血病
慢性粒细胞白血病【概述】：1. 造血干细胞恶性增殖性疾病，以粒系增生为主，无病态造血2. Ph染色体t(9;22)(q34;q11)是其特征性的细胞遗传学标志，p210BCR-AB是其分子发病基础3. p210BCR-ABL具有很强的酪氨酸激酶活性,它导致下游一系列信号持续磷酸化，致使发生造血干细胞增殖失控、抗凋亡和黏附功能缺陷等病理生理变化。
4. 慢性期NAP积分低于正常或阴性，急变时NAP积分可能转变至正常或升高5. 发展史(1)19世纪中叶第一个被命名为白血病。
(2)20世纪60年代初证明CML患者有特殊的Ph染色体---是肿瘤病中发现的第一个标志染色体。
(后确定为t(9;22)(q34;q21))(3)20世纪80年代证明了BCR-ABL融合基因是CML的发病基础。
(4)20世纪末酪氨酸激酶抑制剂成功应用于治疗CML。
从而开创了研发小分子化合物靶向治疗肿瘤的时代。
6.【临床】1. 可发生于任何年龄2. 进入加速期或急变期可出现骨痛【骨髓】1. 形态学、注意blast、basophils 的比例【遗传学检测技术】1. 染色体(1) 敏感性：5%(分析20个细胞)2. FISH(1) 假阳性：1%〜10%⑵In terphase FISH:不需要处于分裂期细胞，PB和BM均可Hyperphase FISH :需处于分裂期细胞，需BMDouble FISH :可监测到所有变型的Ph(3) 敏感性：1-5 %3. 分子生物学5(1) 敏感性：1/104. 突变分析【Ph染色体】1. 9号染色体上c-abl原癌基因易位到22号染色体BCI基因区域，而形成bcr/abl融合基因。
2. 常见3个断裂点区：(1) M-bcr :含有5. 8 Kb核苷酸，可产生2种形式的bcr/abl融合转录本b2a2、b3a2。
蛋白产物皆为P210（2）m-bcr :产生elb2融合转录本，翻译成P190,更易出现于急淋（3）卩-bcr :位于M-bcr下游，断裂点发生于此区，可转录e19a2mRN,蛋白产物为P2303. 慢粒患者粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞、嗜酸粒细胞及其祖细胞均存有Ph染色体4. 慢粒急性变（原始细胞危象）时，Ph染色体不消失，还可出现双Ph染色体或其他染色体核型异常5. bcr /abl融合基因还可出现在原发性血小板增多症（ET）6. bcr断裂点的位置与慢粒的临床表现密切相关（1）P210:临床经过为经典性（2）P190蛋白占优势：外周血单核细胞偏多，年龄偏大，脾不大，白细胞中度增多（3）同时表达P210和P190:可能与疾病的恶性进展有关，出现P190有预示向急淋变方向发展的可能（4）伴有P230则可能表现为慢性中性粒细胞白血病（5）慢粒伴血小板增多与b3a2mRN相关7. ASS突变：伴随BCR-AB而发生，常与愈合不良相关，慢性期短，即使移植，第一年复发率高。
慢性粒细胞白血病的细胞形态学研究进展
嗜酸 、嗜碱性粒 细胞比率 升高
中性粒 细胞碱性磷 酸酶 （ＮＡＰ）活性降低或呈阴性 ＲＢＣ 慢性期 正常或稍降低 ，加速、急变期时骤降 ＰＬＴ 慢性期正常或稍升高，急变期骤降
２．２ 骨 髓 象 ２．２．１ 粒 细胞 系统 其 比率呈显著 或极度 增殖，多以中性 中幼、 晚 幼 粒 细 胞 及 中性 杆 状 粒 细 胞 为 主 ＿６】，原 始 粒 细 胞 ＜ｌＯ％，大 多 数幼粒细胞伴 核浆 发育失衡 ，易见核分裂 相。嗜酸 、嗜碱 粒细胞 增殖 ，嗜酸粒细胞可至 ５％一１５％，嗜碱粒 细胞可至 ３％－１０％，多 为成 熟型 １７－８］。淋 巴细胞 、单 核细胞 比率下降。少数患者 粘 系病
形 态 异 常 。
极少 数积分于 ５０—１００ ９ｏ
２．２．２ 红细胞 系统 于早 期依 然增殖 ，和粒 细胞 相较 ，则相对 降低 ；晚期红 细胞 系统受抑制减 ２．２．３ 巨核细 胞 显 著增高，多于 ３００—１２００个 ／片，血 小板 多
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ＣＭＬ， ｈｅｍｏｇｒａｍ ａｎｄ ｍｙｅｌｏｇｒａｍ ｉｓ ｖｅｒｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ．Ｈｅｍｏｇｒａｍ ｏｆ ＣＭ Ｌ ｓｈｏｗｅｄ Ｗ ＢＣ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ， ＲＢＣ ａｎｄ Ｈｂ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｎｏｒｍａｌ， ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｑｕｉｃｋｌｙ ａｔ ａｃｃｅｌｅｒａｔｉｏｎ ｐｈａｓｅ ａｎｄ ｂｌａｓｔ ｐｈａｓｅ；ＰＬＴ ｗａｓ ｎｏｒｍａｌ ｏｒ ａ ｉｔｔｌｅ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ａｔ ｃｈｒｏｎｉｃ ｐｈａｓｅ ；Ｍｙｅｌｏｇｒａｍ ｓｈｏｗｅｄ ｔｈａｔ ｒａｗ ｇｒａｉｎ ，ｐｒｏｍｙｅｌｏｃｙｔｉｃ ｗｅｒｅ ≥ ３０％ ａｔ ｂｌａｓｔｉｃ ｐｈａｓｅ， ａｎｄ ｈａｄ ＢＣＲ－ＡＢＬ ｆｕｓｉｏｎ ｇｅｎｅ ｗｈｉｃｈ ｗａｓ Ｐｈ ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ ｐｏｓ｜ｔｉｖｅ．Ｌｅｕｃｏｃｙｔｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｌｙ， ｓｐｌｅｎｏｍａｇａｌｙ，ｔｙｐｉｃａｌ ｈｅｍｏｇｒａｍ ａｎｄ ｍｙｅｌｏｇｒａｍ ， ａｃｔｉｖｉｔｙ ｏｆ ＮＡＰ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｏｒ ｎｅｇａｔｉｖｅ， Ｐｈ ｃｈｒｏｍｏｓｏｍｅ ｐｏｓｉｔｉｖｅ， ＢＣＲ—ＡＢＬ ｆｕｓｉｏｎ ｇｅｎｅ ｃｏｕｌｄ ｄｉａｇｎｏｓｅ ＣＭ Ｌ．
慢性粒细胞白血病急淋变治疗后达到血液学及细胞遗传学缓解1例报道
慢性粒细胞白血病急淋变治疗后达到血液学及细胞遗传学缓解1例报道摘要大多数慢性粒细胞白血病（CML）患者的自然病程是起病于慢性期，其后病情逐步进展进入加速期，继之发生急性变，但约有20%~25%的患者可由慢性期直接进入急变期。
伊马替尼作为第1代酪氨酸激酶抑制剂治疗新诊断CML慢性期患者，显著延长了CML慢性期患者的生存期。
但由于不能耐受的毒副反应（20%~25%）以及伊马替尼耐药（20%），40%~45%的患者不得不终止治疗，7%~8%的患者疾病进展至加速期或急变期。
本文报道1例CML慢性期患者直接进入急变期，单用达沙替尼无效、且因毒副反应停用，先后给予VDCP方案及VP方案达到血液学及细胞遗传学缓解病例。
关键词慢性粒细胞白血病；急淋变；血液学缓解；细胞遗传学缓解慢性粒细胞白血病（CML）指的是一种发生在多功能造血干细胞的恶性骨髓增生性肿瘤，该疾病的自然病程共包括慢性期、加速期及急变期，90%~95%患者初诊时为慢性期，若无有效医疗干预将进展为不稳定的加速期，最终转变为急性白血病样疾病或急变期，通常病情进展缓慢[1]。
酪氨酸激酶抑制剂是治疗CML的主要药物，其中伊马替尼属于第一代酪氨酸激酶抑制剂，对于初发CML慢性期患者，长期生存率约80%-90%；达沙替尼属于第二代酪氨酸激酶抑制剂，对CML慢性期中、高危患者更为有效；但在长期的酪氨酸激酶抑制剂治疗中，需定期监测血液学、细胞遗传学和分子学反应及生化指标、心血管等脏器功能[2]。
但对于CML慢性期直接进入急变期患者来说，当单用酪氨酸激酶抑制剂无效、且因毒副反应停用时，是否可以先后给予VDCP方案及VP方案以达到血液学及细胞遗传学缓解的研究报道相对较少，鉴于此，对我院2022年1月19日收治的1例因“慢性粒细胞白血病20余年，急淋变8月余”入院的患者，具体展开以下分析：1病例介绍患者，男，57岁，因“慢性粒细胞白血病20余年，急淋变8月余”于2022年1月19日入院。
bcr／abl融合基因与慢性粒细胞白血病急变
bcr／abl融合基因与慢性粒细胞白血病急变目的探讨bcr/abl融合基因的表达在CML急变中的意义。
方法采用荧光定量逆转录多聚酶链反应（FQ-PCR）技术，对9例CML患者急变前后的血或骨髓进行bcr/abl检测。
结果CML患者从慢性期到急变期往往伴随着bcr/ablmRNA 水平的明显升高。
结论bcr/abl是CML发病的分子基础，定量检测bcr/abl融合基因对于CML急变的诊断，疗效观察及预后有重要意义。
标签：bcr/abl融合基因；PCR；CML；急变慢性粒細胞白血病（CML）是一种起源于造血干细胞的血液系统恶性疾病，具有特征性的Ph染色体（philadelphia chromosome），形成的bcr/abl融合基因编码的具有异常的酪氨酸激酶活性的P210bcr/abl融合蛋白与CML的发病有关。
根据其临床病程可分为慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP），BP是CML 的终末阶段，患者除死于其他非本病原因外，最终都会发展到急变期，以细胞的增殖率增加，分化障碍、对当前治疗耐受且伴有克隆演化为特征[1]。
现普遍认为，CML的急变涉及多基因多调控的异常。
本实验采用（FQ-PCR）技术，对9例CML-BP患者急变前后的bcr/ablmRNA的水平检测，结合其他相关实验室数据分析，以探讨bcr/abl融合基因的表达在CML-BP的诊断与预后判断中的意义。
1资料与方法1.1 一般资料所有9例患者均来自本院血液科2011年6月～2014年6月收治的CML患者，其中男性5例，女性4例，平均年龄45.5岁。
确诊CML不同时间后出现急性变的临床表现。
通过临床表现，血象，骨髓象及组织化学染色确诊CML-BP。
1.2 bcr/abl融合基因检测采用FQ-PCR方法定量检测CML-BP患者前后bcr/abl融合基因。
标本采集为新鲜骨髓3ml或静脉血5ml，以EDTA抗凝。
1.3 外周血及骨髓图片镜检[2]1.4 结果处理CML患者前后细胞形态学改变及bcr/ablmRNA的水平比较2结果2.1 外周血涂片结果CML-CP：白细胞数增高，主要为中性中、晚幼和杆状核粒细胞，原始细胞（I型+Ⅱ型）≤5%～10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。
慢性粒细胞白血病-精品医学 课件
发病机制
t(9;22)(q34;q11) Ph染色体
bcr/abl融合基因: P210蛋白：
9号染色体长臂原癌基因c-abl
（具有低酪氨酸激酶活性）
易位至22号染色体长臂断裂点
集中区bcr
具有显著增强的酪氨酸激酶活
性，
促进增殖、
抑制凋亡 。。。
酪氨酸激酶：可促进ATP将蛋 白质底物上某些酪氨酸残基磷 酸化，从而激活该种蛋白质。
慢性粒细胞白血病
临床表现和实验室检查
细胞遗传学及分子生物学改变 ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳性。 P210蛋白：酪氨酸酶活性 可见于粒、红、单核、巨核细胞中 可采用染色显带技术、PCR 其他：+8等
临床表现和实验室检查
➢ 实验室检查
血液生化：尿酸、LDH ↑
（二） 加速期（AP）
慢粒急性变 （原粒细胞性）
诊断
临床表现： 血液学改变：WBC↑ 髓系增生、NAP减低或
（-） 细胞遗传学和融合基因： ph染色体阳性和/或
bcr/ablБайду номын сангаас合基因阳性。
鉴别诊断
(一)其他原因引起的脾大
肝硬化、疟疾、血吸虫病
（二）类白血病反应
明确病因 临床表现 血象： 白细胞计数 不成熟细胞
第六篇 血液系统疾病
慢性髓细胞白血病
(Chronic myelocytic leukemia)
讲授目的和要求
掌握慢性粒细胞白血病的分期、临床表现、实验室检查特 点和诊断。
熟悉慢性粒细胞白血病的鉴别诊断及治疗。 了解慢性粒细胞白血病的治疗进展和预后。
讲授主要内容
概述 病因和发病机制
临床表现 实验室检查
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范
成人慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）是一种发生在多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性肿瘤，主要涉及髓系。
其特点是费城染色体（Ph 染色体）和 BCRABL 融合基因阳性。
在成人中，CML 较为常见，严重影响患者的生活质量和生存时间。
为了提高对CML 的诊疗水平，特制定以下诊疗规范。
一、诊断1、临床表现大多数 CML 患者在慢性期时症状不明显，部分患者可能会出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。
脾脏肿大是常见的体征，常为巨脾。
随着病情进展，可能会出现贫血、出血、感染等症状。
2、实验室检查（1）血常规：白细胞计数明显增高，常大于 25×10⁹/L，以中性粒细胞为主，可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
血小板可正常或增多，晚期减少。
红细胞和血红蛋白早期正常，晚期减少。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，以粒细胞为主，粒红比例明显增高，中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞增多，原始细胞小于10%。
嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
（3）细胞遗传学及分子生物学检查：95%以上的 CML 患者可检测到Ph 染色体，即t（9；22）（q34；q11），形成BCRABL 融合基因。
通过荧光原位杂交（FISH）、聚合酶链反应（PCR）等技术可检测BCRABL 融合基因，用于诊断、监测疗效及判断预后。
3、诊断标准（1）出现不明原因的持续性白细胞增高，典型的血象、骨髓象改变，脾大，Ph 染色体阳性或BCRABL 融合基因阳性，即可诊断CML。
（2）对于临床符合 CML 表现，但 Ph 染色体和 BCRABL 融合基因均阴性者，应排除其他骨髓增殖性疾病后，诊断为不典型 CML。
二、分期CML 分为慢性期、加速期和急变期。
1、慢性期（1）症状：无明显症状或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等代谢亢进表现。
（2）血常规：白细胞计数增高，以中、晚幼粒细胞及杆状核粒细胞为主，原始细胞小于 10%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多。
小儿慢性粒细胞白血病的原因及相关症状
小儿慢性粒细胞白血病的原因及相关症状小儿慢性粒细胞白血病的原因及相关症状有哪些？小儿慢性粒细胞白血病（CML）是白血病中最先被认识的一种血细胞疾病，其临床表现及血液学检查有其特殊性。
慢性白血病在小儿较少见，其中绝大多数为慢性粒细胞白血病（CML）。
本病以白细胞升高和脾肿大为主要特征，急变后呈急性白血病表现。
小儿慢性粒细胞白血病的发病原因有哪些：
小儿慢性粒细胞白血病的病因迄今仍未完全明了，其发生与某些化学物质和遗传因素有一定关系。
脾脏在本病的发病机理中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾脏有利于白血病细胞移居，增殖和急变。
小儿慢性粒细胞白血病容易导致什么并发症：
小儿慢性粒细胞白血病除了其临床表现外，还可引起其他疾病。
本病并发症为反复感染、贫血、消瘦和肝、脾、淋巴结增大，故
应引起临床医生和家长的高度重视。
小儿慢性粒细胞白血病有哪些典型症状：
小儿慢性粒细胞白血病的大多数患者在诊断时处于慢性期。
开始时症状和体征比较轻微，常见的症状包括：全身不适、乏力、体重减轻、发热、骨关节疼痛。
少数患者无症状，仅在血常规检查时发现白细胞数增高而诊断此病。
剧烈骨及关节疼痛、出血、高热多见于急变期。
查体可见巨脾、肝脏肿大、淋巴结轻度肿大，上腹饱满或左上腹有肿块。
患者中枢神经系统受累，出现视网膜病变、视盘水肿。
少数患者有皮肤浸润出现皮肤结节。
慢粒急变诊断标准
慢粒急变诊断标准
"慢粒急变"通常是指慢性髓性白血病（Chronic Myeloid Leukemia，CML）中发生急性变化的情况，也称为CML急变。
CML是一种骨髓和外周血液系统的恶性肿瘤，通常由BCR-ABL融合基因引起。
当CML进展到急变阶段时，病情的恶化可能较为迅速。
以下是慢粒急变的一些临床表现和诊断标准：临床表现：
白细胞计数升高：白细胞计数明显增高，可超过100,000/mm³。
贫血：由于白细胞增多，导致正常造血功能受到抑制，引起贫血症状。
血小板减少：血小板数量下降，导致出血倾向和易瘀血。
脾脏肿大：脾脏可因白细胞浸润而增大，患者可能感到左上腹部疼痛或饱胀感。
发热、盗汗、体重减轻：这些是CML急变的非特异性症状。
诊断标准：
骨髓检查：骨髓穿刺和骨髓活检是诊断CML急变的关键步骤。
骨髓中会显示大量早幼粒细胞和原始造血细胞的存在。
慢性期基线：在慢性期，CML患者通常有典型的BCR-ABL融合基因，而急变期可能伴有额外的染色体异常或突变。
白细胞计数和差异计数：急变期白细胞计数明显升高，而差异计数显示原始和早幼粒细胞的增多。
外周血涂片：外周血涂片中可能出现原始和早幼粒细胞。
额外的染色体异常：在慢性期基线上，出现新的染色体异常（除BCR-ABL 外）可能提示急变。
突变检测：针对特定的基因突变进行检测，如TP53基因的突变，也可用于急变期的诊断。
Ph+急性淋巴细胞白血病与慢性粒细胞白血病急淋变的临床特征分析
Ph+急性淋巴细胞白血病与慢性粒细胞白血病急淋变的临床特征分析目的比较Ph+急性淋巴细胞白血病（ALL）与慢性粒细胞白血病（CML）急淋变的临床特征。
方法回顾性分析Ph+ALL患者24例和CML急淋变患者28例的临床资料，比较两组患者的临床资料、细胞免疫表型分析结果以及临床疗效。
结果CML急淋变组肝肿大和脾脏肿大比例显著高于Ph+ ALL组（P＜0.05或P ＜0.01）。
CML急淋变组WBC>10×109/L比例显著高于Ph+ ALL组（P＜0.05）。
治疗前两组融合基因拷贝数差异无统计学意义（P>0.05）。
16例Ph+ALL患者治療后达到缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（0.4±0.1），10例CML急淋变患者达到血液缓解，Bcr/abl融合基因拷贝数平均（50.1±15.4），两组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。
Ph+ALL组CR发生率显著高于CML急淋变组（P＜0.05），平均生存率显著长于CML急淋变组（P＜0.01）。
结论Ph+ALL与CML急淋变具有不同的临床特征和不同的遗传性特征。
Ph+ALL诱导完全缓解后，Ph染色体呈阴性，而CML急淋变诱导缓解后Ph染色体仍然存在。
Ph+ ALL完全缓解率高于CML急淋变患者，平均生存时间长于CML急淋变患者。
标签：Ph+急性淋巴细胞白血病；慢性粒细胞白血病急淋变；细胞免疫表型分析急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）是起源于白血病干细胞的一种疾病，儿童ALL治疗效果好，预后相对较好。
慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）根据疾病发展过程分为慢性期、加速期及急变期，急变期是其终末阶段。
Ph染色体是CML的标志性染色体，也存在某些ALL中以及少数急性髓系白血病、真性红细胞增多症、骨髓增生异常综合征中，是ALL常见的不良预后因素，Ph+ ALL占成人ALL的20%～40%，具有耐药率高、易复发和预后差等特点[1-4]。
慢性粒细胞白血病概述
➢ (3)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 积分降低；
➢ (4)Ph1染色体阳性和/或bcr-abl 融合基因阳性。
健康成人镜下外周血 健康成人镜下骨髓像
慢性粒细胞加速期的诊断
➢ 外周血或骨髓中原始细胞10%-20%； ➢ 伴贫血或血小板减少； ➢ 出现绿色瘤。 ➢ 慢性粒细胞的急变期标准同急性白血病。
临床表现
➢ 各种年龄均可发病，以中年最多见， 男性略多于女性。
➢ 起病缓慢，早期常无自觉症状。患 者可因健康检查或因其他疾病就医 时才发现血象异常或牌大而被确诊。
➢ 随着病情发展，可出现乏力、低热、 多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进 的表现。
➢ 由于脾大而感左上腹坠胀。脾大常 最为突出，往往就医时已达脐或脐 以下，质地坚实、平滑，无压痛。
CLL临ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分期（三期）
分期 A
B
C
标准
血和骨髓中淋巴细胞增多， 可有少于3个区域的淋巴组 织肿大
血和骨髓中淋巴细胞增多， 有3个或3个以上区域的淋巴 组织肿大
与B期相同外，尚有贫血 （Hb：男性＜110g／L，女 性＜100g／L）或血小板减 少（100×109/L ）
中数存活期（年） ＞7
＜5
＜2
靛玉红
剂量为150-300mg/d，分3次口服， 用药后20-40天白细胞下降，约 中药中提取的药品 60天可降至正常
阿糖胞苷 15-30mg/ m2/d ，静脉点滴
不仅可控制病情发展，且可使Ph 染色体阳性细胞减少甚或消 失
干扰素a
剂量300-900万U/d，皮下或肌肉注 射，每周3-7次，持续用数月至 2年不等
慢粒白血病急变期症状
慢粒白血病急变期症状文章目录*一、慢粒白血病急变期症状1. 慢粒白血病急变期的症状2. 慢粒白血病如何治疗3. 慢粒白血病如何饮食*二、慢粒白血病有什么危害*三、慢粒白血病要注意什么慢粒白血病急变期症状1、慢粒白血病急变期的症状不明原因的发热、贫血、出血加重和或骨骼疼痛。
脾脏进行性肿大。
脾脏肿大,其病因分类可归纳为两大类:一类是感染性脾肿大。
另一类是非感染性脾肿大。
引起脾脏肿大的病因众多,每种疾病引起脾肿大的机理亦不尽相同。
有时一种病因而引起脾肿大的机理则可能是多种因素。
不是因药物引起的血小板进行性降低或增高。
血小板的主要功能是凝血和止血,修补破损的血管。
血小板的表面糖衣能吸附血浆蛋白和凝血因子Ⅲ,血小板颗粒内含有与凝血有关的物质。
当血管受损害或破裂时,血小板受刺激,由静止相变为机能相,迅即发生变形,表面粘度增大,凝聚成团。
原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)在血中及/或骨髓中10%，外周血嗜碱粒细胞20%。
嗜碱粒细胞在瑞氏染色血涂片中,胞质呈极浅棕红色,核为肾形或分叶形(1～4叶),被颗粒所遮盖,核的轮廓常不清,颗粒为嗜碱性且具异染色,呈紫色,直径0.1～2.0微米。
在电镜下胞质内有较发达的高尔基体和少数线粒体和核蛋白,糖原颗粒等。
2、慢粒白血病如何治疗 2.1、药物治疗通过中药物疗法来治疗白血病,这是因为中药可以起到治标又治本的作用,而且该治疗方法没有很大的副作用,是治疗白血病的首选。
患者在进行化疗时,该治疗方法也可以作为辅助疗法。
需要注意的是,在药物的选择上,是需要根据患者病情而定的。
2.2、物理治疗近十几年来,急性白血病的诱导治疗方案虽然没有根本性的改变,但是也出现了一些新的更有效的诱导治疗方案。
特别是由于采用了大剂量(HD)/中剂量(MD)ARA-C等强有力的化疗后,急性白血病的长期无病存活率已显着改善。
2.3、骨髓移植在白血病的治疗方法中,骨髓移植手术是是好的一种治疗此病的方法。
得了白血病应该如何治疗?一般在患者的病情无法控制的时候才会使用。
慢性粒细胞白血病
四、诊断与鉴别诊断
血白细胞数明显增高者需与类白血病反 应鉴别。（NAP/Ph染色体/感染/肿瘤/治疗原发病）
有贫血及脾大需与肝硬化、血吸虫病、 黑热病、淋巴瘤等相鉴别。（血象/骨髓象）
慢粒伴血小板增多、骨髓纤维化时需与 原发性血小板增多症及原发性骨髓纤维 化伴髓样化生相鉴别。（白细胞数少/NAP/Ph
纤维化。
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三、实验室检查-细胞化学及血液生化
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）明显减低，积 分减少或染色阴性。慢粒CR时，NAP活力恢 复正常。慢粒合并感染、妊娠时，NAP积分可 升高。
血清Vit.B12浓度及Vit.B12结合力增加,与细胞增 多程度呈正比。运钴胺蛋白I产生过多的。
血尿酸浓度增高,化疗时血尿酸增加更加明显。
少数慢粒患者可见单个或多个的溶骨性 改变，此与白血病细胞的浸润破坏有关。 较大的溶骨性改变提示患者将有急性变 的可能。
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四、诊断与鉴别诊断
根据脾大和典型的血象、骨髓象改变， 诊断不难。
早期病例白细胞增高不显著者Ph染色体 检查有助于协助诊断。
Ph染色体是慢粒的标记染色体，但有10 ％±的CML为阴性，另有6％儿童急淋、 17％成人急淋和部分急非淋可出现Ph阳 性。
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Ph染色体－
构成了CML特征性的分子生物学标志
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BCR-ABL融合基因
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CML－分子生物学发病机理
CML是第一个伴有持续的获得性遗传学 异常的肿瘤，而且成为目前研究较为透 彻的白血病分子模型
CML的分子治疗策略 － 阻滞Bcr-Abl基 因 在不同水平上的表达
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三、实验室检查-X线检查
染色体/骨髓干抽）
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五、临床分期－慢性期
2013年慢性粒细胞白血病的临床分期
2013年内科主治辅导精华：慢性粒细胞白血病的临床分期CML的自然病程可分为慢性期和急变期，两期之间可能有一个移行阶段，称为加速期（acceleratedphase）。
此期病情稳定，平均为3年，也有个别可长达10－20年。
近几年来由于采取有效的治疗，可使急变期再回到慢性期，获得第二次稳定期。
是指患者在慢性期的治疗过程中出现病情进展的各种征象，但尚未达到急性的标准。
此期表现有：血及骨髓原始细胞＞5％而＜20％；骨髓胶原纤维增加；无其他原因出现贫血和血小板减少或血小板增高（＞1000109／L）;出现新的核型异常，体外GMCFU 生长异常以及白细胞摄取胸腺嘧啶脱氧核苷增加等均可作为判断加速期的指标。
骨髓或外周血原始细胞20％；或原始加早幼粒细胞，外周血达30％，骨髓达50％；或出现髓外原始细胞浸润。
急变的细胞形态，急粒变占60％；急淋变占20％；未分化占15％；其余可为红系，巨核或混合性变。
一旦发生急变，获第2次完全缓解＜30％，中数生存期2－6月。
慢性粒细胞白血病(CML)的诊断和治疗
慢性粒细胞白血病（CML）的诊断和治疗陈宝安主任医师教授东南大学附属中大医院血液科【疾病简介】慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，CML)是一种以外周血中性粒细胞增高并出现各阶段幼稚粒细胞、嗜碱粒细胞增高和脾肿大为特征、起源于多能造血干细胞的克隆性疾病。
本病开始为持续时间较长的慢性期(chronic phase，CP)进而进入时间较短的加速期(accelerate phase, AP)最终演变为急变期(blastic phase, BP)。
白血病细胞有特征性t(9;22)(q34;q11)染色体易位形成Ph染色体。
电离辐射可以使CML发生率增高。
CML的年发病率约为1/100,000人口，约占成人白血病的15%～20%，男性：女性约为1.4:1。
CML的发病基础是t (9;22)(q34;q11)染色体易位导致位于9q34断裂区的ABL基因与22q11断裂区的BCR基因形成BCR-ABL融合基因，后者具有极高的蛋白酪氨酸激酶活性，通过改变一些关键的调节蛋白磷酸化状况激活多种信号传导途径，如通过激活参与细胞增殖和分化调控的 Ras信号途径，使祖细胞数量增多，干细胞池减少，干细胞成为增殖池的一部分，从而使未成熟粒细胞不断扩增。
BCR-ABL的另一种作用机制是通过干扰β1整合素的功能导致CML细胞的细胞粘附功能缺陷，使未成熟细胞释放至外周血并迁移至髓外部位。
此外，BCR-ABL通过抑制细胞凋亡可导致髓系细胞不断扩增。
约20％～40%的CML患者确诊时无症状，由查体检查血常规而得以发现。
常见表现有疲劳、劳动力减低、腹部不适和胃部饱胀、体重减轻和多汗。
在进入急变期后一般状况明显变差，伴有严重贫血、血小板减少和显著脾脏肿大的相关症状。
随着治疗方法的进步，现今本病患者的中位生存期已达5～7年。
【诊断要点】CML慢性期诊断不困难。
根据临床表现，凡有不明原因的持续性白细胞数增高、有典型的血象与骨髓象变化、中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低或呈阴性、脾脏肿大、骨髓细胞Ph染色体和/或BCR/ABL融合基因阳性，诊断即可确定。
慢性粒细胞白血病诊疗规范
慢性粒细胞白血病诊疗规范慢性粒细胞白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病，是第一个被证实为获得性基因异常的恶性肿瘤。
9号染色体长臂上的abl与22号染色体长臂上的bcr基因交互易位后在22号染色体构成Ph染色体，其分子基础是bcr/abl融合基因，表达p210 bcr/abl融合蛋白。
其病程可分为慢性期、加速期及急变期。
【诊断标准】（一）慢性期1．临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。
脾肿在为慢性粒细胞白血病的主要体征，95%的病例在诊断时可有轻度至中度的脾肿大。
约45%的患者可伴有肝肿大。
2．血象：白细胞计数增高，主要为中性中、晚幼和杆状粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤5%～10%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多。
中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低。
3．骨髓象增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原粒细胞（І型＋Ⅱ型）﹤10%。
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞易见。
4．有Ph染色体或/和bcr/abl基因阳性。
（二）加速期具有下列之二者，考虑为本期：1．不明原因的发热、贫血、出血加重和/或骨骼疼痛。
2．脾脏进行性肿大。
3．非药物引起的血小板进行性降低或增高。
4．原始细胞（І型+Ⅱ型）在血和/或骨髓中﹥10%。
5．外周血嗜碱性粒细胞﹥20%。
6．骨骼中有显著的胶原纤维增生。
7．出现Ph以外的其他染色体异常。
8．对传统的抗“慢粒”药物治疗无效。
9．CFU-GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇与集落的比值增高。
（三）急变期具下列之一者可诊断为本期：1．原始细胞（І型＋Ⅱ型）或原淋巴细胞＋幼淋巴细胞，或原单＋幼单在外周血或骨髓中﹥20%。
2．外周血中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥30%。
3．骨骼中原始粒细胞＋早幼粒细胞﹥50%。
4．有髓外原始细胞浸润。
此期临床症状、体征比加速期更恶化。
【治疗原则】（一）一般治疗严重贫血患者可适当输红细胞悬液或少浆红细胞。
高尿酸血症者可服用别嘌醇0.1g，每日3次。
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CML在不同国家、不同地 区和不同种族发病不尽相 同，在欧美西方国家，发 病率约为1/10万。在我国 则约为0.36/10万，占白 血病病人的20%，占慢性 白血病的95%。各年龄组 均可发病，中位发病率年 龄为45-50岁，男性多于 女性
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CML病因及发病机制
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病因及发病机制
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较公认的因素 是电离辐射 （放射性药 物、放射治 疗、X线诊断和 治疗及γ射线的 接触），暴露 于辐射的人群 有较高的CML 发病率
• 起病缓慢，其自然病程包括无症状 期、慢性期、加速器及急变期4个阶 段，多数患者是在症状出现之后方 去就诊并得以诊断。只有极少数人 在体检和因为其他原因检查血液时 才发现血液异常，此时脾脏可能已 有轻度肿大或不大。
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临床表现：慢性期
• 最早出现的自觉症状：乏力、头晕、腹部不适等表现，也可出现全身不 适、耐力减低、恶心等症状。也可表现为基础代谢增高的特点，如怕 热、盗汗、多汗、体重减轻、低热、心悸和精神紧张等。
手段 • TKI的出现，让CML成为
可以管理的疾病
减瘤治疗
靶向治疗
•随着二代TKI的问世，追求更多获益的呼声 越来越高……
•科学家合成一种强效ABL抑制剂—GCP57148B, 1994年格列卫治疗CML临床试验结果公布，为CML治 疗带来重大变革，长期生存成为可能
1992年建议使用ABL抑制剂治疗CML
• 严重的血小板缺乏引起出血趋势加重，甚至发生脑出血而 死亡
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CML急变病程
患者具有髓性变的平均病程为2个 月，很少超过6个月。 而具有淋巴细胞急性变的患者平均 病程约6个月，超过10个月罕见。 个别病人进入急变期可因缓慢的造 血异常改变及髓外急性变而不迅速 累及骨髓，生存期可达1年。
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文章编号: 1000-1336(2011)04-0536-04慢性粒细胞性白血病急变的分子机制钟 涵 冯文莉重庆医科大学医学检验系，重庆 400016摘要：慢性粒细胞性白血病(chronic myelogenous leukemia, CML)是源于造血干细胞伴有t(9;22)(q34;q11) 染色体易位的恶性骨髓增生性疾病，其急变期与急性白血病相似，具有较强致死性。
本文对CML 急变分子机制有关的最新研究成果进行了综述，旨在深入理解CML 急变的分子机制，并试图发现新的研究思路。
关键词：慢性粒细胞性白血病；急变期；分子机制中图分类号：R733.7收稿日期：2011-11-16国家自然科学基金项目(30871102; 81070421)资助作者简介：钟涵(1985-)，女，硕士生，E -m a i l ：hanhansia@ ；冯文莉(1956-)，女，硕士，教授，博士生导师，通讯作者，E-mail ：fengwlcqmu@慢性粒细胞性白血病(chronic myelogenous leuke-mia, CML)是一类源于造血干细胞伴有t(9;22)(q34;q11)染色体易位(Ph 染色体)的恶性增殖性疾病。
该易位产生的融合蛋白BCR-ABL(breakpoint-cluster region-Abelson murine leukemia viral)具有高度酪氨酸激酶活性，对下游多条信号通路组成性激活，使细胞处于生长因子非依赖的高度增殖状态，在CML 发生发展中起到关键作用。
CML 病程自然史大致可分为慢性期、加速期和急变期三期。
慢性期的细胞尚具有一定分化潜能，而进入急变期后，细胞分化受阻，外周血和骨髓有大量不成熟粒细胞集聚[1]。
CML 慢性期预后相对良好，而急变期与急性白血病相似，具有较强致死性。
为此，深入理解CML 的急变期发展机制，将有助于开发更有效的治疗措施，以改善疗效，提高CML 患者的生存率。
本文将对国内外近年对CML 急变期的生物学特点进行介绍，并重点对其急变分子机制的研究成果进行回顾分析，试图发现新的研究思路。
1. CML 急变期的特点近年来，用于诊断慢性粒细胞性白血病急变期(blastic crisis of chronic myelogenous leukemia, CML-BC) 出台了多套标准。
总的来说，这些标准的主要临床与病理学指标有骨髓与外周血原始细胞计数、细胞克隆演变、脾肿大情况与临床治疗效果。
由于CML-BC 的界定标准主要意义在于区分CML 的临床预后，标准制定过于依赖CML 生物学特性，为此，世界卫生组织(WHO)已经将CML-BC 骨髓与外周血原始细胞计数标准从过去的30%修正为20%[2]。
与慢性粒细胞白血病慢性期(CML-chronic phase, CML-CP)相比，CML-BC 细胞生物学特性有很大差异。
主要表现在增殖加快、凋亡受阻、分化受阻、黏附性增强。
BCR-ABL 融合蛋白酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor, TKI)伊马替尼(Imatinib)的发现是CML 治疗的里程碑。
但是，急变期CML 的疗效却不尽人意，甚至在利用第二代TKI 抑制剂和同种异体干细胞移植时也是如此。
在CML 慢性期，Imatinib 的治疗能够达到完全细胞遗传学缓解。
而在大多数CML 急变期患者，Imatinib 治疗只能获得初步缓解。
随着CML 的恶化，ABL 酪氨酸激酶结构域突变所导致的Imatinib 耐药发生频率也逐渐增加[3]。
2. CML 急变的分子机制尽管经过多年的研究，CML 慢性期向急变期的进展分子机制仍不明确，现在比较公认的可能机制是：白血病干/祖细胞BCR-ABL 扩增性突变，并导致CML-CP 遗传学不稳定性；出现Ph 外的染色体异常；发生抑癌基因的附加突变；最终导致细胞分化与凋亡相关的信号通路的阻滞。
最近几年，与CML-BC 相关的信号通路失调、基因异常表达与修饰、染色体异常和微RNA(microRNA, miRNA)调控取得了较多研究成果，为我们提供了大量的新线索。
2.1 信号通路失调2.1.1 BCR-ABL信号通路 BCR-ABL的存在及其表达水平与CML进展密切相关。
在慢性期患者，BCR-ABL和BCR在粒细胞成熟过程中被下调，而在急变期，BCR-ABL和BCR的下调作用都消失。
这说明存在一种与CML进展相关的BCR和BCR-ABL启动子反向转录调控机制[4]。
2.1.2 Musashi2/Numb信号通路 Ito等[5]利用小鼠模型发现，CP期的标志是Numb高表达，而BC期Numb表达水平低。
外源性Numb的表达促进细胞体内分化，减少高相疾病危害。
NUP98-HOXA9是与BC相关的癌基因，能够诱发Musashi2表达，后者能够抑制Numb 表达。
值得注意的是，Musashi2的缺失能够使Numb 表达恢复，阻止BC期CML体内外的发展与增殖。
Musashi2表达不仅在CML发展过程中被上调，而且是预后不良的早期标志。
Musashi-Numb通路能够控制CML细胞分化，可能是侵袭性白血病治疗的新靶点。
2.2 基因表达异常与修饰2.2.1 含锌指结构蛋白质423(zinc-finger-connotation protein 423, Zfp423)Zfp423是早期B细胞因子的结合伴侣，其异位表达可能与白血病生成相关。
Miyazaki等[6]研究发现，p210BCR/ABL转基因骨髓(bone marrow, BM)细胞转染Zfp423后，其克隆形成能力提高；在ZNF423表达的p210BCR/ABL阳性造血细胞，其ZNF423被抑制后，细胞增殖受阻；Zfp423与p210BCR/ABL转染的BM细胞移植到小鼠，产生急性白血病；在人BCR/ABL阳性细胞系和CML-BC 细胞，ZNF423的有表达。
以上结果提示，Zfp423/ ZNF423表达失控与p210BCR/ABL的增强表达促成CML-BC。
2.2.2 多毛基因同源的断裂基因1增强子基因(hairy and enhancer of split 1, Hes 1)Hes1基因是一种螺旋-环-螺旋转录抑制分子，影响细胞分化，维持多种组织中细胞的非成熟状态。
Nakahara等[7]研究发现，逆转录病毒介导的Hes1表达使普通髓性祖细胞和粒细胞-巨噬细胞祖细胞在白介素-3(interleukin-3, IL-3)存在时，具有永生化特性。
然而，当这些细胞静脉植入受照小鼠，并未产生髓性增生性肿瘤。
Hes1和BCR-ABL在共同髓系祖细胞(common myeloid progenitor, CMP)和粒/巨噬细胞祖细胞(granulocyte macrophage progenitor, GMP)的共表达会导致CML-BC发生，并使受植小鼠快速致死。
此外，在接受检测的20例CML-BC患者细胞中，有8例Hes1高表达，而在CML-CP患者细胞未检测到表达。
而且，显性失活的Hes1能够阻碍CML细胞生长。
该结果显示，Hes1基因是CML 急变的重要分子，其作用需与BCR-ABL协同完成。
2.2.3 凋亡蛋白酶活化因子1(apoptotic protease activating factor 1, Apaf1)与p53 CML-BC的重要特点之一是细胞凋亡通路受阻。
其具体机制还不太清楚。
Ashur-Fabian等[8]对6例CML患者CP期向BC期转变过程中细胞样本研究发现，在所有病例，p53 mRNA水平升高，而Apaf1 mRNA只有5例升高。
而其中1例患者，细胞Apaf1 mRNA表达水平降低11.5倍，并与p53基因的H179R点突变相关。
该突变体不能激活Apaf1，也不能激活凋亡与细胞周期的相关其他信号通路，可被视为功能缺失性突变。
这说明，凋亡信号分子在CML急变中发挥重要作用。
2.2.4 活化诱导胞苷脱氨酶(activation-induced cytidine deaminase, AID)致死性B淋巴细胞系白血病急变期(LBC)是CML获得耐药性的机制之一。
LBC的进展机制还不得而知。
Klemm等[9]的最新研究发现，B细胞特异性的诱变酶AID在LBC细胞表达，而在CML细胞不表达。
并且证明，AID过表达引起CML细胞肿瘤抑制基因与DNA修复基因的高突变，促进遗传学不稳定性。
AID活性很可能是CML细胞获得BCR-ABL 突变、产生Imatinib耐药性的起始因素。
该研究结果为CML的耐药性获得与急变发展提供了新的理论基础。
2.2.5 基因甲基化修饰肿瘤抑制基因的缺失是CML向急变期进展的分子机制之一，除了遗传学修饰外，基因启动子的超甲基化也是重要因素。
去甲基化药物地西他滨和5-氮胞苷能够逆转CML BC异常甲基化。
Janssen等[10]利用甲基化特异性多连接依赖性探针扩增(methylation specific multiplex ligation-dependent probe amplification, MS-MLPA)技术对19例CML-BC患者CD34阳性细胞的分析发现，在所有病人，至少1种抑癌基因被超甲基化修饰，超甲基化基因总数69种，其中较为常见的有：钙黏蛋白13(cadherin 13, CDH13)、雌激素受体1(estrogen receptor 1, ESR1)、免疫球蛋白超家族4 (immunoglobulin superfamily, IGSF4)、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(O6-methylguanine DNA methyltransferase, MGMT)和周期蛋白依赖性激酶抑制剂2B(cyclin-dependent kinase inhibitor 2B, CDKN2B)等基因。
其中，CDH13是最为常见的被甲基化修饰的基因。
在15例健康对照，仅有3例个体分别有CDH13、MGMT和MSH1单甲基化。
抑癌基因异常甲基化在CML-BC的频繁发生，提示其与CML-BC可能密切相关。
2.3 染色体异常2.3.1 t(3;21)(q26;q22) t(3;21)(q26;q22)是一种存在于CML急变期、治疗相关的骨髓增生异常综合征、急性粒细胞性白血病病例的染色体异常。
Phan等[11]利用细胞遗传、荧光染色体原位杂交(fluorescence chromosomal in situ hybridization, FISH)和差异基因组杂交技术，在1例对Imatinib和传统化疗耐药的CML-BC患者Ph染色体与t(3;21)(q26;q22) 反向重复序列鉴定出一簇BCR-ABL扩增，以及RUNX1基因水平增加。