慢性粒细胞白血病
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四、慢粒急变期治疗
1 按急性白血病化学治疗，效果较差 2 格列卫
慢性期 CML
进展期
一般治疗 TKI
化学治疗 干扰素α allo-HSCT
TKI
IM
耐药
羟基脲、白消安、阿糖胞苷、靛玉 红、砷剂等
allo-HSCT 新型TKI
回到慢性期
耐药或无合适 供体
allo-HSCT 按AL治疗
继续服用TKI
CML治疗流程图
预后
▲ 中位生存期
3年左右，加速期1-2年， 急变期3-6个月
▲ 预后不良因素
老年、巨脾、白细胞数过高、血小板过高或低、Ph以 外异常染色体。
2 bcr/abl融合基因 3 其他染色体异常：+8 、i(17q)、2Ph、+21等
Ph染色体形成示意图
百度文库
CML骨髓象（CP）：有核细胞增生活跃，中 性中幼粒细胞、中性晚幼粒细胞增生为主，嗜 酸性粒细胞明显增多
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色：阴 性反应
染色体核型分析：Ph阳性
荧光原位杂交FISH检测：BCR/ABL阳
（三）急变期：多在数月内死亡，预后极差 1 临床表现与急性白血病相似 2 骨髓中原始粒细胞或原淋、幼淋或原单+幼单 ≥30% 3 外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30% 4 骨髓中、原始粒+早幼粒细胞≥50% 5 出现髓外原始细胞浸润
治疗
CML 治 疗 的 进 程
1865
1903
1953 1964 1975 1980 1983 1999 2001 2002 2009 2012
临床表现
一、各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多于女性 二、起病缓慢：早期常无自觉表现 三、代谢亢进表现：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 四、脾大：巨脾、质地坚实、无压痛、脾梗塞发生时、压
痛明显，并有摩擦音 五、白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神
经系统出血、阴茎异常勃起 六、病程：慢性期1-4年 七、疾病演变：慢性期→加速期→急变期
诊断
一、诊断依据
脾大 血液学改变（外周血、骨髓） Ph染色体
二、鉴别诊断
（一）慢粒与类白血病反应的鉴别
慢粒
类白血病反应
原发病
无
严重感染、恶性肿瘤等
WBC
常＞50×109/L
嗜酸及嗜碱细胞 增多
一般＜ 50×109/L 不增多或减少
NAP
弱阳性或阴性
Ph染色体
阳性
强阳性 阴性
（二）骨髓纤维化
1 白细胞增高不显著 一般<30×109/L 2 RBC形态异常，泪滴状红细胞易见 3 Ph染色体(-) 4 病程较长
实验室检查
一、血象
1 白细胞 明显增高，常>30×109/L 2 血涂片 可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼、杆状
核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多 3 血小板 增多或正常，晚期减少 4 红细胞 正常、晚期出现贫血 5 组化检查 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或阴性
二、骨髓象
1 骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。 2 以中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多 3 原始粒细胞<10% 4 嗜酸嗜碱粒细胞增多 5 红系细胞相对减少 6 巨核细胞正常或增多
IRIS：伊马替尼治疗CML预估8年OS为85％
存 活 率 （ %）
预估8年总生存率为85%仅 考虑CML相关死亡： 8年总生存率为93%
CML治疗后存活率 总生存率
随机分组后的月数
Deininger et al., ASH 2009 Poster presentation
三、造血干细胞移植
最好选择异基因，是目前CML根治的唯一手段。
CML骨髓像
三、细胞遗传学及分子生物学改变
1 Ph染色体 Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11），致9号染色
体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中 区（bcr）形成bcr/abl融合基因，编码的P210蛋白具有酪氨酸 激 酶 活 性 ， 导 致 粒 细 胞 转 化 和 增 殖 。 90% 以 上 的 CGL 阳 性 ； PCR检测bcr/abl灵敏度可达1/10 5 ，可用于监测微小残留病灶。 对诊断、鉴别诊断和预后判断均有一定的价值。
（三）其他原因引起脾肿大
1 有原发病 如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等 2 无慢粒血象及骨髓象改变 3 Ph染色体阴性
三、临床分期
（一）慢性期：一般持续1-3年 1 脾大和(或)贫血 2 血象及骨髓象 3 NAP活性减低或消失 4 Ph染色体阳性
（二）加速期：维持数月-数年 1 不明原因发热、贫血、出血或骨骼疼痛 2 脾进行性肿大 3 血小板不明原因进行性降低 4 血或骨髓原始细胞>10% 5 外周血嗜碱性粒细胞>20% 6 出现Ph以外的其他染色体异常 7 CFU-GM集簇增加，集落减少 8 对传统的抗慢粒药物治疗无效
慢性粒细胞白血病
(Chronic Myeloid Leukemia, CML)
定义
慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病,CML)是一种造 血干细胞恶性疾病。特征如下:
1 病程发展缓慢 2 脾大显著 3 外周血粒细胞显著增多，有不成熟粒细胞 4 有Ph标记染色体和(或)bcr/abl基因重排 5 大多数患者因急变而死亡
2 马利兰：4-6mg/d，口服 3 靛玉红：中药大青叶、青黛中提取， 150~300mg/d 4 联合化疗：如用COAP方案 5 其他治疗方法 :三尖杉酯碱或Ara-c
二、生物治疗
1 大剂量干扰素：IFN-a 300-600万U/ d，皮下或肌注，每日 或隔日一次，持续数月至2年不等
2 酪氨酸激酶抑制剂 1代：伊马替尼 (格列卫) 2代：尼洛替尼 (达希纳) 达沙替尼 (施达赛)
砷剂 脾照射 白硝铵 羟基脲 HSCT 联合化疗 干扰素
FDA批准格列卫治疗CML
姑息治疗
格列卫美国上市
格列卫中国上市 达希纳中国上市
治愈性措施 （生存获益）
施达赛中国上市
一、化学治疗
1 羟基脲 (Hyhroxy carbamide，Hu) : 首选 ＊常用剂量：3g/d 分二次口服 ＊白细胞减至20×109/L 剂量减半白细胞减至10×10 9/L 小剂量0.5～1g/d 维持。 ＊优点：副作用较少，起效快，急变率较低 ＊缺点：作用持续较短
1 按急性白血病化学治疗，效果较差 2 格列卫
慢性期 CML
进展期
一般治疗 TKI
化学治疗 干扰素α allo-HSCT
TKI
IM
耐药
羟基脲、白消安、阿糖胞苷、靛玉 红、砷剂等
allo-HSCT 新型TKI
回到慢性期
耐药或无合适 供体
allo-HSCT 按AL治疗
继续服用TKI
CML治疗流程图
预后
▲ 中位生存期
3年左右，加速期1-2年， 急变期3-6个月
▲ 预后不良因素
老年、巨脾、白细胞数过高、血小板过高或低、Ph以 外异常染色体。
2 bcr/abl融合基因 3 其他染色体异常：+8 、i(17q)、2Ph、+21等
Ph染色体形成示意图
百度文库
CML骨髓象（CP）：有核细胞增生活跃，中 性中幼粒细胞、中性晚幼粒细胞增生为主，嗜 酸性粒细胞明显增多
中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色：阴 性反应
染色体核型分析：Ph阳性
荧光原位杂交FISH检测：BCR/ABL阳
（三）急变期：多在数月内死亡，预后极差 1 临床表现与急性白血病相似 2 骨髓中原始粒细胞或原淋、幼淋或原单+幼单 ≥30% 3 外周血中原始粒+早幼粒细胞≥30% 4 骨髓中、原始粒+早幼粒细胞≥50% 5 出现髓外原始细胞浸润
治疗
CML 治 疗 的 进 程
1865
1903
1953 1964 1975 1980 1983 1999 2001 2002 2009 2012
临床表现
一、各种年龄均可发病：以中年最多见，男性略多于女性 二、起病缓慢：早期常无自觉表现 三、代谢亢进表现：乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻 四、脾大：巨脾、质地坚实、无压痛、脾梗塞发生时、压
痛明显，并有摩擦音 五、白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神
经系统出血、阴茎异常勃起 六、病程：慢性期1-4年 七、疾病演变：慢性期→加速期→急变期
诊断
一、诊断依据
脾大 血液学改变（外周血、骨髓） Ph染色体
二、鉴别诊断
（一）慢粒与类白血病反应的鉴别
慢粒
类白血病反应
原发病
无
严重感染、恶性肿瘤等
WBC
常＞50×109/L
嗜酸及嗜碱细胞 增多
一般＜ 50×109/L 不增多或减少
NAP
弱阳性或阴性
Ph染色体
阳性
强阳性 阴性
（二）骨髓纤维化
1 白细胞增高不显著 一般<30×109/L 2 RBC形态异常，泪滴状红细胞易见 3 Ph染色体(-) 4 病程较长
实验室检查
一、血象
1 白细胞 明显增高，常>30×109/L 2 血涂片 可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼、杆状
核粒细胞居多，嗜酸嗜碱性粒细胞增多 3 血小板 增多或正常，晚期减少 4 红细胞 正常、晚期出现贫血 5 组化检查 中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或阴性
二、骨髓象
1 骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主。 2 以中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多 3 原始粒细胞<10% 4 嗜酸嗜碱粒细胞增多 5 红系细胞相对减少 6 巨核细胞正常或增多
IRIS：伊马替尼治疗CML预估8年OS为85％
存 活 率 （ %）
预估8年总生存率为85%仅 考虑CML相关死亡： 8年总生存率为93%
CML治疗后存活率 总生存率
随机分组后的月数
Deininger et al., ASH 2009 Poster presentation
三、造血干细胞移植
最好选择异基因，是目前CML根治的唯一手段。
CML骨髓像
三、细胞遗传学及分子生物学改变
1 Ph染色体 Ph染色体，即t（9；22）（q34；q11），致9号染色
体长臂上C-abl原癌基因易位至22号染色体长臂的断裂点集中 区（bcr）形成bcr/abl融合基因，编码的P210蛋白具有酪氨酸 激 酶 活 性 ， 导 致 粒 细 胞 转 化 和 增 殖 。 90% 以 上 的 CGL 阳 性 ； PCR检测bcr/abl灵敏度可达1/10 5 ，可用于监测微小残留病灶。 对诊断、鉴别诊断和预后判断均有一定的价值。
（三）其他原因引起脾肿大
1 有原发病 如血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化等 2 无慢粒血象及骨髓象改变 3 Ph染色体阴性
三、临床分期
（一）慢性期：一般持续1-3年 1 脾大和(或)贫血 2 血象及骨髓象 3 NAP活性减低或消失 4 Ph染色体阳性
（二）加速期：维持数月-数年 1 不明原因发热、贫血、出血或骨骼疼痛 2 脾进行性肿大 3 血小板不明原因进行性降低 4 血或骨髓原始细胞>10% 5 外周血嗜碱性粒细胞>20% 6 出现Ph以外的其他染色体异常 7 CFU-GM集簇增加，集落减少 8 对传统的抗慢粒药物治疗无效
慢性粒细胞白血病
(Chronic Myeloid Leukemia, CML)
定义
慢性粒细胞白血病(简称慢粒白血病,CML)是一种造 血干细胞恶性疾病。特征如下:
1 病程发展缓慢 2 脾大显著 3 外周血粒细胞显著增多，有不成熟粒细胞 4 有Ph标记染色体和(或)bcr/abl基因重排 5 大多数患者因急变而死亡
2 马利兰：4-6mg/d，口服 3 靛玉红：中药大青叶、青黛中提取， 150~300mg/d 4 联合化疗：如用COAP方案 5 其他治疗方法 :三尖杉酯碱或Ara-c
二、生物治疗
1 大剂量干扰素：IFN-a 300-600万U/ d，皮下或肌注，每日 或隔日一次，持续数月至2年不等
2 酪氨酸激酶抑制剂 1代：伊马替尼 (格列卫) 2代：尼洛替尼 (达希纳) 达沙替尼 (施达赛)
砷剂 脾照射 白硝铵 羟基脲 HSCT 联合化疗 干扰素
FDA批准格列卫治疗CML
姑息治疗
格列卫美国上市
格列卫中国上市 达希纳中国上市
治愈性措施 （生存获益）
施达赛中国上市
一、化学治疗
1 羟基脲 (Hyhroxy carbamide，Hu) : 首选 ＊常用剂量：3g/d 分二次口服 ＊白细胞减至20×109/L 剂量减半白细胞减至10×10 9/L 小剂量0.5～1g/d 维持。 ＊优点：副作用较少，起效快，急变率较低 ＊缺点：作用持续较短