慢性非传染性疾病、死因监测网络直报工作规范

慢性非传染性疾病监测网络直报工作制度

一、报告范围

本省内发生的所有个案（包括户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民）以及在辖区外死亡的本辖区户籍居民均为监测对象。

二、报告内容

糖尿病、肿瘤、冠心病急性事件、脑卒中发作报告卡有关内容。

三、责任报告单位

各社区卫生服务站、各级临床诊疗科室

四、报告程序、时限

登录《浙江省慢性病监测信息管理系统》报告平台上报数据。要求在报卡审核后7天内完成省网报卡。

（四）4种主要慢性病

1、各级诊疗科室或诊疗个人初诊或确诊的慢性病病例，由接诊医生填写报告卡，社区科收到报告卡后（社区工作平台），查询“浙江省慢性病监测信息管理”系统，如为已报病例，在报告卡备注栏上标注“重复”字样，如为未报病例，在1周内审核及录入“慢性病监测信息管理”系统，并于每月底前将纸质卡片报送区疾病预防控制中心，同时做好卡片交接的登记工作（如取消纸质报卡，务必做到报卡的真实有效无重复）。

2、社区科每周对“慢性病监测信息管理”系统中的死亡数据库中患有上述四类慢性病的病例与慢性病发病数据库进行核对：

（1）无发病报告的，于1个月内完成疾病诊断信息的调查，根据调查结果及《死亡医学证明书》补填慢病发病卡、网络补报，并在发病卡上标注“死亡补发”字样后，将卡片报送区疾病预防控制中心；

（2）有发病报告，无死亡日期与死亡原因的，应根据慢性病发病卡及《死亡医学证明书》确定死亡原因，并将死亡日期与死亡原因填写在“随访记录”中；同时录入“慢性病监测信息管理”系统，或通过“匹配”功能将死亡日期与死亡原因自动记录。

五、管理程序

（一）审核、转卡

在完成报卡后7天内完成网上审核，不合格卡片查看标注原因退回，并督促报告科室或个人及时核实、修改。

（二）初访

1、初访时限：社区科根据审核合格的医院报告卡于7个工作日内做好初访。

2、初访方式：面访或电话访视。

3、初访内容

患者基本情况：姓名、性别、出生年月、工种、户口地址、居住地址等；

疾病情况：疾病诊断；

病程情况：发病日期、确诊日期、确诊单位等；

目前情况：生存信息，如死亡病例应核实死亡原因与死亡时间。

4、初访结果

社区公卫医生对患者初访后，将初访结果记录在《慢性病初访信息核实表》上，并在“系统”中添加填写初访卡。

户籍属于本镇乡（街道）但居住在外：通过电话访视，修改填写《慢性病初访信息核实表》，在系统中添加初访卡；如多途径无法找到该人，可“委托”居住镇乡（街道）完成初访；

户籍属于本镇乡（街道）但无法获得患者居住地，在《慢性病初访信息核实表》中标注“户口空挂”及原因，在系统中添加初访卡，并录入“户口空挂”及原因；

户籍属于本镇乡（街道）但患者拒绝访视，在《慢性病初访信息核实表》中标注“拒访”，在系统中添加初访卡，录入“拒访”；

户籍属于本镇乡（街道）但患者已死亡，在《慢性病初访信息核实表》中标注“死亡原因”与“死亡日期”；在系统中添加初访卡，录入“死亡原因”与“死亡日期”；如报卡时已死亡，与报告卡核对死亡时间与死亡原因，如不一致的以报告卡为主，并在《慢性病初访信息核实表》中备注。

报告卡提供的地址为本镇乡（街道），但经核实“无此人”，或结合卡上其他所有信息均无法获得户籍地址，或报告卡上的地址未找到且卡片已无法再补充找到该地址即“无此地”，在《慢性病初访信息核实表》中如实记录；在系统中添加初访卡，录入无此人或无此地。此类报告卡称为“死卡”；

户籍为外区县或本区县外镇乡（街道），居住在本镇乡（街道），根据初访结果在《慢性病初访信息核实表》中修改“户籍地”等信息；在系统中添加初访卡后迁出。

初访发现为误诊卡片的，应建立初访卡，并撤销随访管理。

（三）随访

随访时限：社区科对慢性病存活患者进行每年1次的随访。随访结果录入网报系统。

随访内容：基本按照金堂软件社区工作平台要求进行随访。

患者户口的变迁：如有户口变动，记录详细的户口地址；

患者的生存情况：如患者死亡，记录死亡日期与死亡原因。

随访结果

户籍迁出本镇乡（街道）的，将新的详细户籍地址记录在“随访记录表”上，在系统中添加随访卡，并迁出卡片。同时将该患者的随访记录卡上交市疾病预防控制中心。待迁入县（区）疾病预防控制中心确认迁入后转卡；

户籍明确迁出，但新的户籍地址为外省或具体地址不明确的，可以作为撤销随访管理，并在随访记录表上注明撤销管理原因；并在系统中添加随访卡；

随访时患者已死亡的，在“随访记录表”上标注死亡原因与死亡日期，并与《死亡医学证明书》核对，依据《死亡原因的确定原则》确定根本死亡原因。并在系统中添加随访卡，录入“死亡原因”与“死亡日期”。

随访时发现为误诊卡片，应撤销随访管理；并在系统中添加随访卡。

（四）季报制度

按照区疾病预防控制中心：下一季度的10日前区疾病预防控制中心上报年度报告及相关报表。

六、质量控制

各临床诊疗科室或个人要严格审核个案信息并订正错误，确保数据完整性、准确性和及时性。社区科负责审核辖区内所有报告的信息、协助区级部门开展慢性非传染性疾病、死因网络直报工作，建立健全报告工作制度，组织开展漏报调查和督导检查，保证监测数据质量。

七、门诊奖惩制度：

门诊35岁以上首次测血压率≥95%得2分，每下降5%扣0.5分，血压测量不真实扣完分数。对于为按要求认真完成测血压，而造成扣分的将采取处罚机制。

奖励：

年终根绝报卡审核质量与报卡漏报情况分析，报卡数量和质量优秀占前三名者，报院办进行全院通报表扬，并进行相应的物资奖励。

罚惩：

每季度末根据报卡审核质量与报卡漏报情况分析，报卡报卡数量和质量较差倒数三名者（如在季度末未完成报卡数的±10的范围内的，按10张为基准点扣除10元），报院办进行全院通报批评，并进行相应的处罚。

八、约谈制度：约谈制，共分为以下两部分

1、医生在确诊某人为慢病时，第一时间通知社区科人员与该病人联系，详细讲解该病人所在社区的公卫医生和上门服务时间等。如社区科人员不在的情况下，由门诊医生分发各辖区公卫医生的联系卡片。

2、分管院长约谈门诊医生：

每月统计报卡存在的问题明细，分管院长根据问题明细约谈诸位门诊医生约谈制主要是为了解决一下问题：1、报卡时所留下的联系方式错误 2、或者无法查到此人的报卡，3、借卡配药等问题，4、提高督促门诊医生的报卡积极性。

鄞州区姜山镇茅山社区卫生服务中心

2013年1月21日