护理安全目标与管理措施
护理“十大”安全目标及措施
护理“十大"安全目标及措施目标一:严格执行查对制度，提高对患者身份识别的准确性基本措施:（1)、在进行各项操作时,必须严格落实三查十对制度,查对无误后方可执行.到患者床边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作.(2）、查对患者姓名时,护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双向查对。
（3)、静脉输液时输液单必须挂在输液架上,护士每更换一瓶液体告知患者输入的液体及主要药物,并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输.（4）、处置、用药时培养护士应用思维查对，如患者为什么用这种药、为什么做这种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药---发热吗",以此识别患者与治疗是否相符，提高识别患者的正确率。
（5）、交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人,防止出错。
给患者输血时，认真做好输血前查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结果，并签字。
（6）、输血时必须两名护士或请医生协助核对无误并签字，两人到患者床前与患者或家属再核对患者血型，方可给患者输血。
并应严密观察有无不良反应。
（7）、在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释,取得理解合作，并保证实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属解释交待清楚此项操作的目的及注意事项，防止患者或家属将管道自行脱出。
（8)、急诊收入病房的危重患者，手术室护士护送的手术患者，门诊送病房的特殊患者,护士必须及时迎接，认真查体，做好交接记录并签名。
（9）、门诊就诊、入院患者身份的核对：在门诊挂号处认真填写挂号信息单或持有效证件挂号，确保第一手资料的准确性。
（10)、入院患者身份的核实:所有类型患者身份（医保、市外医保、农合、自费）入院前均须核对;门诊入院患者由收费处负责核对并在《入院证》反面记录核对情况；因故未能当时进行身份核对(未带证件、病情重等)由收费处办理人员与病区当班护士或负责人口头或文字性交接。
护理安全安全管理制度
护理安全安全管理制度一、总则为规范医院护理工作，提高护理人员的服务质量和工作效率，确保患者的安全和健康，树立良好的医疗服务品牌，特制定本护理安全管理制度。
二、管理目标1、提高护理工作的服务质量和效率，满足患者的需求和期望。
2、建立健全的护理安全管理机制，确保患者的安全和健康。
3、提高护理人员的技术和管理水平，增强团队协作能力。
4、加强护理工作的质量控制，防范医疗事故的发生。
5、建立患者满意度评价体系，不断改进服务质量。
三、管理范围本护理安全管理制度适用于医院的护理部门及护理人员。
具体包括：1、护理部门的组织架构、职责分工及工作流程。
2、护理服务标准及操作规范。
3、护理人员的岗位要求、培训计划及考核评价。
4、医疗器械设备的使用、维护及保养。
5、医疗护理记录的管理及保密。
6、医疗事故的处置及风险控制。
7、患者的安全教育及健康宣传等内容。
四、管理责任1、护理部门负责人是本护理安全管理制度的主要责任人，负责制定、实施和监督护理安全管理工作。
2、护士长是护理部门的具体管理者，负责具体执行护理安全管理制度，监督护理人员的工作。
3、护理人员应遵守护理安全管理制度的规定，认真履行职责，确保患者的安全和健康。
五、管理措施1、建立健全的护理服务标准和操作规范，明确护理流程和工作要求，规范护理操作行为。
2、加强护理人员的培训和学习，提高技术和管理水平，不断提升自身的专业素养。
3、加强医疗器械设备的管理，定期检查和维护，确保设备的安全和可靠性。
4、加强医疗护理记录的管理，及时准确地记录患者的病情及护理过程，做好患者的跟踪管理。
5、建立医疗事故的报告和处置机制，规范处理医疗事故的程序，及时控制事故的影响。
6、开展患者的安全教育和健康宣传活动，提高患者自我保健意识，预防疾病的发生。
7、建立患者满意度评价体系，定期对护理服务进行评估，改进服务质量，提高患者的满意度。
六、管理要求1、严格执行护理服务标准和操作规范，认真履行护理操作程序，做到术业有专攻，保证操作技术的准确和安全。
护理十大安全目标及措施
2只有在对危重症患者紧急抢救时的特殊情况下可执行医师下达的口头医嘱，对医师下达的口头临时医嘱，执行护士需向医生重述，经二人核对准确无误后再执行，并保留使用过的空安瓿，医师要及时补记医嘱后，方可弃去，并及时补记抢救记录。
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目标四、落实手术安全核查与风险评估制度与流程，保证手术患者安全。 4.1手术病人交接，严格执行手术病人交接单面对面交接、记录清楚。 4．2严格防止手术患者，手术部位及术式发生错误，按医务部要求执行 手术安全核对流程如下: 第一步:对称部位手术的体表标记在手术前一天完成。 第二步:手术当日到科室接患者，手术室接患者人员与病房责任护士共同确认患者身份，病房护士念手腕带，手术室人员核对手术信息单。 第三步:进手术室，接送护士与巡回护士共同确认患者身份，接送护士念手腕带，巡回护士核对病历信息，再次核对患者身份后，送患者进手术间。
接获口头或电话通知的患者“危急值”或辅助科室电话回报检查结果时，特别是急诊报告。接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述，与信息发出者确认无误后方可提供医师使用。
目标七、严格执行院内跌倒、坠床评估制度，防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生。
接昕电话报告时应用“叶城县人民医院危急值报告记录单”记录，并放置在病历当中以备核查。
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3对特殊口服药物监督病人服药到口，对特殊静点药物使用时及时巡视、认真观察记录用药过程，确保给药安全。
4包装相似、药名相似、一品多规或多剂型的药物要分开存放，且有明晰的“警示标识”。
目标三、严格执行医嘱处理流程及与医生有效沟通的程序、步骤，做到正确执行医嘱。
1在通常诊疗活动中医务人员之间有效沟通，正确执行医嘱，一般病人不执行医生口头或电话通知的医嘱。
2规范使用床头卡，患者的固定信息如姓名、年龄、民族、住院号、医保类型、住院日期等填写在床头卡上半部分，其它动态信息如护理级别、饮食、输血病人血型、手术、置管护理等各种动态信息填写在床头卡下半部分，予以警示提醒。方便医护人员更好的识别患者身份及相关信息。
护理安全目标与管理措施
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护理安全目标与管理措施
【主要措施】
（一）在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知的医嘱 或检验数据。 （二）只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下， 对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在 执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下）， 事后应准确记录。 （三）在接获口头或电话通知的患者“危急值”或其 它重要的检验（包括医技科室其它检查）结果时，接 获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名 与电话，进行复述确认后方可提供医师使用。 （四）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现 将给以处理。
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护理安全目标与管理措施
案例：
1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有 位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性 患者要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误 将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏 手术的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做 了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性 动脉硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时， 错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢 的悲剧。
护理安全管理是护理管理的重要内容，是保证 患者得到良好的护理和优质服务的基础，是提高 患者满意度的主要指标.
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护理安全目标与管理措施
目标一、严格执行查对制度，提高医务 人员对患者身份识别的准确性
【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员
对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊 疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安 全。
护理安全目标与管理措施
“吸痰、吸氧、建立静脉通路”属口头医嘱吗 执行医嘱中易出现的护理安全问题 ：
1．转抄治疗本、输液卡错误 ２．执行口头医嘱 ３．重复执行医嘱 ４．未及时执行医嘱 5.输液卡：输液起始时间无日期,无签名
案例分析： 前几天,1位资深护士值班,晚上12时,1病人发烧,护士报告医生说： “**床病人发烧,如何处理” 那位医生对护士说：“病人的情况下我刚才查房都了解,没什 么大问题,你先给他1片扑热息痛口服,体温不退时再叫我吧 ” 护士想,也是,医生辛苦了半天了,刚躺下,于是给病人服了口服药, 并在临时医嘱单上写上用药的名称、时间、并签名 留了医生签名那 1栏,说明天让医生给补上就可以了
H:\执行医嘱\患者自带药品管理规定.doc
口服药发放中常见的护理安全问题： １．药物剂量有误 ２．漏发 多为病人不在 ３．重发 多为定点药物 ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
用药安全应认真做到“5准确 ”: 1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确
下发的制度： 1、诊疗区药品管理制度
H:\执行医嘱\诊疗区药品管理制度.doc 2、查对制度H:\执行医嘱\护理查对制度.doc 3、用药不良反应的观察制度和程序
H:\执行医嘱\用药不良反应的观察制度和程序.doc 4、药物不良反应报告
H:\执行医嘱\药物不良反应报告制度.doc 5、患者自带药品管理规定
下发的制度：
1、执行医嘱制度 H:\执行医嘱\执行医嘱制度.doc 2、医嘱在转抄和执行中的审核程序
H:\执行医嘱\医嘱在执行和转抄中的审核程序.doc 3、模糊有疑问的医嘱的澄清制度与流程
H:\执行医嘱\模糊医嘱的澄清制度与流程.doc 4、口头医嘱执行制度与流程
护理“十大”安全目标及措施
护理“十大”安全目标及措施护理是一项关系到患者生命安全的重要工作，为了保障患者的安全，医疗机构和护理团队需要制定一系列的安全目标及相应的措施。
下面将介绍护理中的“十大”安全目标及措施。
1.避免错误药物给予：护士在给患者提供药物治疗时，应仔细核对药品的名称、剂量和给药途径，避免给予错误药物或错误剂量的药物。
在实施过程中，护士应通过正确使用药物管理系统、核对患者身份和药品信息等方式来确保药物的正确给予。
2.避免手术错误：在手术室的工作中，护士需要严格遵守手术室的操作规程，提升对手术操作的正确性。
在手术前，护士需要对患者的手术部位进行标记，确保手术室团队在手术中不会发生手术错误。
3.避免跌倒、滑倒和摔伤：护理人员应密切关注患者的活动能力和行动安全，特别是对于年老、行动不便或有认知障碍的患者。
护士需要及时提供帮助，确保患者在行走、入浴等活动中避免跌倒、滑倒和摔伤。
4.避免医疗器械误用：医疗器械的误用可能导致严重的后果，因此，护士需要熟悉和掌握各类医疗器械的正确使用方法。
在使用过程中，护士应遵循器械的操作规范，确保正确使用和维护医疗器械。
5.避免感染传播：感染是患者平安的重要威胁，护士应采取有效的措施避免感染传播。
这包括正确佩戴个人防护装备、保持清洁和洁净环境、合理使用抗生素、妥善处置感染垃圾等。
6.正确使用医疗用品：护理工作中需要使用各类医疗用品，如导管、尿袋、胶带等。
护士应确保使用正确的医疗用品，并掌握正确的使用方法，以减少对患者的不良影响。
7.避免误诊误治：护士在患者的护理过程中，应仔细观察患者的症状和体征，及时与医生交流和沟通，确保患者得到准确的诊断和治疗。
8.避免护理不当：护理过程中，护士需要遵循护理规范和操作规程，减少人为因素对患者安全的影响。
在操作前，护士应提前准备好所需材料和设备，并确保操作时有足够的光线和良好的工作环境。
9.委托者与执行者相吻合：护理工作中，委托者将项工作委托给另一护士来执行，此时，执行者需要核实委托工作的内容和要求，并在执行过程中及时与委托者沟通，确保工作的准确完成。
护理安全目标与管理措施
护理安全目标与管理措施护理安全是指在护理过程中，为患者提供全面的、适当的和质量高的护理，并确保患者在治疗过程中不受伤害或感染。
护理安全目标是为了确保患者在护理过程中获得安全、有效、高质量的护理服务。
护理安全管理措施是为了实现护理安全目标，在护理过程中对患者进行有效的管理和保护。
以下是关于护理安全目标和管理措施的详细论述。
1.减少患者感染的风险：通过加强感染控制措施，如勤洗手、使用消毒液等，减少患者在医院内感染的风险。
同时，加强对医院环境的消毒和清洁，确保住院环境的洁净。
2.避免患者的误诊和误治：加强患者病史的收集和分析，确保医生对患者疾病的正确诊断和治疗方法的选择。
同时，加强药品治疗的监督和管理，避免患者因为错误用药而受到伤害。
3.安全使用医疗设备和器械：加强对医疗设备和器械的维护和管理，确保其正常运行和安全使用。
同时，对医务人员进行技术培训和操作指导，提高其使用医疗设备和器械的安全性。
4.强化治疗过程中的监测和评估：建立完善的监测和评估机制，对患者在治疗过程中的生命体征、疗效和不良反应进行及时监测和评估。
同时，加强对治疗方案的调整和管理，确保治疗的安全和有效性。
护理安全管理措施：1.建立护理安全管理体系：根据护理安全的要求和标准，建立和完善护理安全管理的体系和制度。
确立护理安全管理的责任人，明确其职责和权限，建立和健全护理安全管理的档案和制度。
2.加强护理人员的培训和学习：对护理人员进行相关的护理安全知识的培训和学习，提高其对护理安全的认识和意识。
同时，建立定期的护理安全培训和考核机制，确保护理人员的护理技巧和知识符合标准和要求。
3.强化护理质量的评估和监控：建立有效的护理质量评估和监控机制，对护理过程中的各项指标进行定期的检查和评估。
及时发现和纠正护理过程中的不足和纰漏，确保护理质量的连续性和改进性。
4.加强患者的参与和沟通：确保患者对治疗过程的了解和参与，鼓励患者提出自己的意见和建议。
同时，加强医护人员和患者之间的沟通和交流，建立良好的医患关系，确保患者的权益和利益得到保护。
护理安全目标及管理措施
护理安然目标及治理措施护理安然是指护士在实施护理的全进程中,严厉遵守护理焦点轨制及操纵规程,确保患者不产生司法和法定例章轨制许可规模以外的心理.机体构造或功效上的伤害.障碍.缺点或逝世亡.还应当包含护士的执业安然.指因护理变乱或胶葛而造成病院及当事护理人员承担的行政.经济方面等,以及在医疗护理办事场合的情形污染.放射性伤害.化疗药物.各类病原体.针头刺伤等护理人员造成伤害. 护理安然治理是护理治理的重要内容,是包管患者得到优越的护理和优质办事的基本,是进步患者满足度的重要指标.目标一.严厉履行查对轨制,进步医务人员对患者身份识此外精确性【目标】经由过程严厉履行查对轨制,来进步医务人员对患者身份识此外精确性,确保所履行的诊疗运动进程精确无误,包管每一位患者的安然.【重要措施】（一）健全与完美各科室（部分）患者身份辨认轨制.（二）实施者应亲自与患者（或家眷）沟通.（三）完美症结流程的患者辨认措施.（四）树立应用“腕带”作为辨认标示的轨制目标二.进步用药安然【目标】患者用药安然方面消失的问题,在医疗不良事宜陈述中约占1/3以上,是患者安然的重点.包管患者用药安然包含从药品倾销.储存.调解.处方.医嘱.应用.不雅察等各个环节,涉及药师.医师.护师等多个职种,以及患者本身,须要经由过程各方面配合尽力,目标是要做到确保每一位患者的用药安然,削减不良反响.【重要措施】（一）诊疗区药柜内的药品存放.应用.限额.按期核查应有响应规范;存放毒.剧.麻醉药应相符律例请求,严厉治理和登记.（二）有误用风险的药品治理轨制/规范.（三）加强各类药品治理 ,打针药与口服药,内服药与外用药应严厉离凋谢置.（四）所有处方或用药医嘱在转抄和履行时都应有严厉查对程序,且有签字证实.（五）在开具与履行打针剂的医嘱（或处方）时要留意药物配伍禁忌.（六）进一步完美输液配伍的安然治理,确认药物有无配伍禁忌,掌握静脉输注流速.预防输液反响.（七）病区应树立药物应用后不良反响的不雅察轨制和程序,医师.护士知晓并能履行这些不雅察轨制和程序,且有文字证实.（八）药师应为医护人员.患者供给合理用药的办法及用药不良反响的咨询办事指点.（九）合理应用抗菌药物,药物要做到现配现用,防止久置引起药物污染或药效下降.口服药发放中罕有的护理安然问题：１．药物剂量有误２．漏发（多为病人不在）３．重发（多为定点药物）４．同病室的人交叉发.错发５．药品掉效６．发药后未实时服用７．服药办法不精确静脉输液易消失的护理安然问题：１．液体配错２．漏输３．输液反响４．静脉炎５．液体外渗６．液体外渗引起组织坏逝世７．输液速度调节不当８．输（换）错液９．静脉空气栓塞１０．输液管堵塞１１．静脉选择不当用药安然应卖力做到“五精确”: 1.药名精确 2.病人精确 3.剂量精确 4.门路精确 5.时光精确目标三.树立与完美在特别情形下医务人员之间的有用沟通,做到精确履行医嘱【目标】医务人员之间的有用沟通,做到精确履行医嘱是医疗质量的重要包管措施,只有在危重患者紧迫挽救的特别情形下方可应用口头或德律风的暂时医嘱与数据陈述,要用现实施动来确保每一位患者可以或许获得最安然的医疗办事的权力.【重要措施】（一）在平日诊疗运动中医务人员之间的有用沟通,做到精确履行医嘱,不得应用口头或德律风通知的医嘱或磨练数据.（二）只有在对危重症患者紧迫抢济急的特别情形下,对医师下达的口头暂时医嘱,护士应向大夫重述,在履行时实施双重检讨（尤其是在超通例用药情形下）,过后应精确记载.（三）在接获口头或德律风通知的患者“危机值”或其它重要的磨练（包含医技科室其它检讨）成果时,接获者必须规范.完全的记载磨练成果和陈述者的姓名与德律风,进行复述确认后方可供给医师应用.（四）对私自履行口头医嘱行动视为违规,一经发明将给以处理.履行医嘱中易消失的护理安然问题：1．转抄治疗卡片错误２．履行口头医嘱３．反复履行医嘱４．未实时履行医嘱口头医嘱规模尺度： 1.大夫因为正在做无菌操纵,不克不及书写医嘱,而病人又急需处理时.2．危宿疾的挽救时,来不及书写医嘱时. 护士履行这种口头暂时医嘱时,有四点请求：一是确定要履行. 二是履行前对应用药物.剂量.用法须向大夫反复,履行完毕后告诉大夫. 三是随时用一张临床的纸笔记载应用药物.剂量和时光,挽救完成后,督促大夫实时填补记载 .四是各类挽救药物的安瓿.输液或输血的空瓶和空袋用后要同一分散在一路,以便挽救事落后行查对.目标四.树立临床试验室“危机值”陈述轨制【目标】树立临床试验室“危机值”陈述轨制,是落实以病工资中间办事理念的表现,尤其是对危重患者的办事质量.【重要措施】（一）临床试验室应依据地点病院供给办事才能和对象,针对陈述门路.重点对象.陈述项目等制订出合适本单位的“危机值”陈述轨制.（二）“危机值”陈述应有靠得住门路且磨练人员（最佳设置“临床磨练医师”）能为临床供给咨询办事.（三）“危机值”陈述重点对象是急诊科.手术室.各类重症监护病房等部分的急危重症患者.（四）“危机值”项目可依据病院现实情形认定,至少应包含有血钙.血钾.血糖.血气.白细胞计数.血小板计数.凝血酶原时光.活化部分凝血活酶时光等.（五）对属“危机值”陈述的项目实施严厉的质量掌握,尤其是剖析前质量掌握措施,如应有标本收集.储存.输送.交代.处理的划定,并卖力落实.（六）各科室应树立“危机值”登记本,卖力登记,实时陈述.目标五.严厉防止手术患者.手术部位及术式产生错误【目标】安然的手术,拯救性命.严厉防止手术患者.部位及术式错误的产生,是外科患者安然与医疗质量必须的重要前提.【重要措施】（一）择期手术在手术医嘱下达之时,标明该患者的手术前评论辩论与各项预备工作已经已经全体完成.（二）树立与实施手术前确认轨制与“三步曲”程序,设立确认记载文件.（三）多部分配合合作制订的手术安然核查与手术风险评估轨制与工作流程第一步：按照轨制与规范,术前由手术医师在手术部位作“标示”,并自动邀请患者介入认定,防止错误的病人.错误的部位.实施错误的手术;第二步：病区与手术室间交代核查：两边确认手术前预备皆已完成,所需须要的文件材料与物品（如：病历.影像材料.术中特别用药等）均已备妥;第三步：在手术.麻醉开端实施前时刻,实施“暂停”程序,由手术者.麻醉师.手术/巡回护士在履行最后确认程序后,方可开端实施手术.麻醉.术前做到“六查”.“十对”.轨制.六查：接病人前查.患者入手术间查.麻醉前查.消毒皮肤前查.手术开端前查.封闭体腔前后查.十对：对科室.床号.姓名.性别.年纪.手术名称.手术部位,所需药品.物品.药物过敏情形,灭菌器械,敷料是否及格,用物是否齐备实用.目标六.严厉履行手部卫生,相符病院沾染掌握的根本请求【目标】干净的医疗可以拯救性命,但是,当患者在接收医疗办事进程时获得了沾染之后,患者小我及社会就为此支付了不该有的累赘和代价.病院获得性沾染有时就成为现代医学带来的不幸效果,如新的疗法.晚期癌症的新疗法.器官移植.重症监护等都进步了获得性沾染的安全性.要用现实施动来削减病院沾染的风险,确保每一位患者可以或许获得最干净.最安然的医疗办事的权力. 【重要措施】（一）手部卫生：贯彻并落实医护人员手部卫生治理轨制和手部卫生实施规范,设置装备摆设有用.便捷的手卫生装备和举措措施,为履行手部卫生供给必须的包管与有用的监管措施.（二）操纵：医护人员在任何临床操纵进程中都应严厉遵守无菌操纵规范,确保临床操纵的安然性.（三）器材：应用及格的无菌医疗器械（器具.耗材）.（四）情形：有创操纵的情形消毒,应当遵守的病院沾染掌握的根本请求.（五）手术后的放弃物：应当遵守的病院沾染掌握的根本请求.医务人员在以下六种情形下必须洗手或进行手消毒： 1.接触病人前后 2.摘除手套后 3.进行浸入性操纵前 4.接触病人体液.渗出物.粘膜破损的皮肤或者伤口敷料后 5.从病人脏的身材部位到干净的部位 6.直接接触.接近病人的无性命物体后目标七.防备与削减患者摔倒事宜产生【目标】防备与削减患者摔倒事宜的要有具体措施,是包管患者在诊疗进程安然.削减不测毁伤的重要举动.【重要措施】（一）树立摔倒陈述与伤情认定轨制和程序.（二）卖力实施有用的摔倒防备轨制与措施.(三）护理办事有合适的人力资本包管,与办事对象的配比合理（凋谢床位与护士比为1：0.4）目标八.防备与削减患者压疮产生【目标】经由过程防备与削减患者压疮的具体措施落实,防备与削减护理并发症.【重要措施】（一）树立压疮风险评估与陈述轨制和程序（二）卖力实施有用的压疮防备轨制与措施（三）有压疮诊疗与护理规范实施措施目标九.勉励自动陈述医疗安然（不良）事宜【目标】积极建议.勉励医护人员自动陈述不良事宜,经由过程进修“错误”,进步对“错误”的辨认才能和“免疫”才能,经由过程病院在质量治理与中断改良运动工作的进程,晋升包管患者安然的才能.【重要措施】（一）积极介入由卫生部医政司主办.中国病院协会承办的《医疗安然（不良）事宜陈述体系》,自愿.非处罚性的不良事宜陈述体系.（二）病院要积极支撑建议医护人员自动陈述不良事宜,有勉励医务人员自动陈述的轨制与机制.（三）病院有树立优越的医疗安然文化气氛,倡导非处罚性.不针对小我的方法,勉励员工积极陈述威逼病人安然的不良事宜的具体案例.（四）病院可以或许将安然信息与病院现实情形相联合,从病院治理体系.运行机制与规章轨制长进行有针对性的中断改良,每年至少有二个典范案例进行病院层面的医疗安然改良剖析及具体实施筹划.护理不良事宜举例皮肤过敏破损护理不良事宜是指在护理工作中,不在筹划中.未估计到或平日不愿望产生的事宜,常称为护理错误和护理变乱.为精确表现《医疗变乱处理条例》的内在及削减错误或变乱这种定名给护理人员造成的心理累赘与压力,科学合理看待护理缺点,所以现以护理不良事宜来进行表述.造成临床护理不良事宜的重要原因是因为在护理工作中义务心不强,不遵照规章轨制.违背操纵规程或技巧程度低而产生的,对病人直接或间接产生了影响不良事宜的产生原因剖析：（一）查对轨制不严（二）不严厉履行医嘱（三）药品治理凌乱（四）不严厉履行护理分级轨制（五）不严厉履行护理技巧操纵规程（六）护士不严于职守.义务心不强（七）护士消极倦怠心理护理不良事宜的防备：（一）严厉履行护理三查七对轨制（二）严厉履行医嘱（三）护理分级轨制的落实（四）加强各类药品治理（五）严厉履行护理操纵规程（六）严于职守加强义务心（七）调动护士工作自动性,进步护理人员的本质（八）加强治理.实施治理本能机能查目标十.勉励患者介入医疗安然初次把“患者介入医疗安然”纳入患者安然目标【目标】医疗安然是医患两边配合的义务,充分表现患者的权力,与以患者为中间的办事理念.【重要措施】（一）针对患者的疾病诊疗信息,为患者（家眷）供给相干的健康常识的教导,协助患方对诊疗筹划的懂得与选择.（二）自动邀请患者介入医疗安然治理,尤其是患者在接收手术（或有创性操纵）前和药物治疗时.（三）教导患者在就诊时应供给真实病情.真实信息,并告诉其对诊疗办事质量与安然的重要性.（四）公开本院招待患者投诉的主管部分.投诉的方法及门路.。
护理安全目标及管理制度
一、护理安全目标1. 提高护理质量，确保患者安全。
2. 降低护理差错、事故发生率。
3. 提高护理人员的安全意识和自我保护能力。
4. 建立健全护理安全管理体系，确保护理工作顺利进行。
5. 落实护理安全教育培训，提高护理人员的业务水平。
二、护理安全管理制度1. 组织管理（1）成立护理安全管理小组，负责制定、实施、监督和评估护理安全管理制度。
（2）明确护理安全管理小组成员职责，定期召开会议，分析护理安全状况，提出改进措施。
2. 岗位责任制（1）落实各级护理人员的岗位责任制，明确工作分工，加强团结协作。
（2）严格执行岗位工作流程，确保各项护理操作规范化。
3. 护理安全教育（1）定期开展护理安全教育和相关法律教育，提高护士的法律意识和自我保护意识。
（2）对新入职护士进行岗前培训，使其掌握护理安全知识。
4. 交接班制度（1）严格执行交接班制度，确保信息传递准确、完整。
（2）加强交接班时的病情观察，对异常情况及时处理。
5. 差错事故登记报告制度（1）建立健全差错事故登记报告制度，对发生的差错事故进行详细记录。
（2）对差错事故原因进行分析，制定整改措施，防止类似事件再次发生。
6. 查对制度（1）严格执行查对制度，确保患者用药、治疗、护理等操作的准确性。
（2）加强对患者的身份识别，防止误诊、误治。
7. 药品管理制度（1）严格遵守常备药、抢救药、毒麻、高危药品管理制度，专人管理，落实安全用药原则。
（2）严格执行药品采购、储存、使用等环节的管理，确保药品安全。
8. 医疗器械设备管理（1）加强医疗器械设备管理，保持清洁，性能良好，定期保养、检修。
（2）确保设备处于备用状态，满足临床工作需求。
9. 危重患者管理（1）加强对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人的护理。
（2）正确使用约束带，有自杀倾向的患者实施严密监护，加强心理护理。
10. 防范意外事件（1）对高危患者进行风险评估，防范患者发生压力性损伤、坠床、跌倒、自杀等事件。
护理安全目标与管理措施
03
鼓励参与和团队合作
鼓励护理人员积极参与安全管理和改进工作，加强团队之间的协作与
沟通，形成共同关注安全的良好局面。
04
护理安全目标实现过程中的困难与对 策
人员素质与技能水平的不足
总结词
护理人员的素质和技能水平是影响护理安 全的关键因素，由于部分护理人员缺乏必 要的专业知识和技能，难以有效地应对突 发事件和危机情况。
02
制定针对不同风险等级的安全防范措施，确保患者安全。
定期对护理安全管理体系进行评估和改进，以满足患者需求和
03
医院发展的要求。
加强护理安全管理的培训和教育
1
对新员工进行安全意识培训，强化安全意识。
2
提供针对不同岗位的安全培训，确保员工掌握 应对突发情况的技能。
3
鼓励护理人员参加安全管理学术会议和研讨会 ，提升安全管理水平。
详细描述
医院应建立完善的护理安全管理制度，包括岗位职责、操作规范、护理流程、质量标准等，并加强制度的执行 和监督。然而，一些医院存在制度不健全或流于形式的问题，导致护理人员职责不明、操作不规范、流程不顺 畅，甚至出现私自更改护理方案等不规范行为，严重影响患者的安全和健康。
监管力度不够与惩罚力度不足
护理安全目标的意义与影响
意义
提高护理质量和病人满意度，保障病人生命安全，减少医疗纠纷和事故。
影响
护理安全目标对医院管理、病人健康和生命安全具有重大影响。
02
护理安全目标
减少不良事件的发生
1 2
严格执行查对制度
实施三查七对，避免因误操作导致的不良事件 。
规范操作流程
制定标准化的操作流程，确保各项操作的正确 性和安全性。
总结词
护理十大安全目标及措施
护理人员的职业素质和安全意识对于保障患者的生命安全至关重要 ，任何疏忽都可能给患者带来不可逆的伤害。
提升医院形象和声誉
优秀的护理人员能够为医院赢得良好的口碑和声誉，吸引更多的患 者前来就诊。
具体措施
定期开展护理技能培训 和考核，确保护理人员 具备扎实的专业知识和
技能。
01
建立完善的护理质量监 控体系，对护理过程进
程中的问题。
目标重要性
用药安全是医疗安全的重要组成部分，直接关系到病人的生命健康和医疗质量。
错误的用药方式、剂量或时间等都可能导致药物失效或产生不良反应，甚至危及病 人生命。
提高护士对用药安全的重视程度，加强用药管理，是保障病人安全的重要措施。
具体措施
01
02Leabharlann 0304加强药品管理制度的落实，确 保药品质量安全可靠。
具体措施
加强门禁管理
确保病房、康复中心等区域的门禁系统正常运行，对进出人员进行严 格登记和监管。
佩戴身份标识
要求患者佩戴身份标识，包括姓名、年龄、病区等信息，以便及时识 别和寻找。
加强巡查
医护人员应定时巡查病房、康复中心等区域，确保患者没有离开指定 区域。
建立紧急处理机制
一旦发现患者走失，应立即启动紧急处理机制，包括报警、通知相关 人员、调取监控录像等，以便尽快找到患者。
提供高蛋白、高维生素、 高热量饮食，提高身体抵 抗力。
对患者的皮肤状况进行观 察记录，及时发现并处理 褥疮风险。
03
目标三：防止跌倒和坠床
目标定义
• 防止跌倒和坠床是护理工作中非常重要的安全目标之一。跌 倒和坠床是指病人在护理过程中意外跌倒或从床上、椅子上 等高处坠落的情况。这些事件可能导致病人身体受伤、心理 创伤，甚至危及生命。
护理安全管理制度目标
一、前言为了确保护理工作的安全、有效、有序进行，提高护理质量，保障患者生命安全，我院特制定以下护理安全管理制度目标。
二、目标1. 提高护理质量（1）建立健全护理质量管理体系，明确护理质量标准，确保护理工作符合国家相关规定和行业标准。
（2）加强护理人员的培训与考核，提高护理人员的业务水平和服务意识，确保护理工作质量。
（3）加强护理质量控制，对护理工作进行定期检查和考核，发现问题及时整改，确保护理工作持续改进。
2. 保障患者安全（1）严格执行查对制度，确保患者身份、用药、治疗等信息的准确性。
（2）加强患者安全管理，防止患者跌倒、坠床、误吸等意外事件的发生。
（3）加强护理人员的职业防护，防止交叉感染和职业暴露。
3. 提高护理工作效率（1）优化护理工作流程，提高护理工作效率，缩短患者等待时间。
（2）合理配置护理人力资源，确保护理工作有序进行。
（3）加强护理信息化建设，提高护理工作信息化水平。
4. 建立健全护理安全管理制度（1）制定护理安全管理制度，明确护理安全管理责任，确保护理安全管理工作落到实处。
（2）加强护理安全教育培训，提高护理人员的风险意识，降低护理风险。
（3）建立护理安全事件报告制度，及时分析、处理护理安全事件，防止类似事件再次发生。
5. 营造良好的护理工作环境（1）加强护理工作场所的设施设备管理，确保设施设备安全、完好。
（2）加强护理工作场所的环境卫生管理，为患者提供舒适的就医环境。
（3）加强护理人员的职业道德教育，树立良好的职业形象。
三、实施措施1. 加强组织领导，成立护理安全管理领导小组，负责护理安全工作的统筹规划和组织实施。
2. 制定护理安全管理制度，明确护理安全管理责任，落实护理安全管理工作。
3. 加强护理人员的培训与考核，提高护理人员的业务水平和服务意识。
4. 加强护理质量控制，定期检查和考核护理工作，发现问题及时整改。
5. 加强护理信息化建设，提高护理工作信息化水平。
6. 建立护理安全事件报告制度，及时分析、处理护理安全事件。
护理十大安全目标及措施
护理十大安全目标及措施xx年xx月xx日•目标一：避免错误的病人•目标二：正确的病人，正确的程序•目标三：安全的医疗环境•目标四：提高护士的工作安全性目•目标五：严格的感染控制录•目标六：提高病人及其家属的安全感•目标七：确保护士和病人的沟通•目标八：优化医疗记录和决策•目标九：关注病人的舒适度和需求目•目标十：提高教育和培训水平录01目标一：避免错误的病人采取有效的身份识别措施，如核对姓名、房号、床号等。
为意识障碍患者佩戴标识带，注明姓名、病情等信息。
防止身份识别错误确保同一病房内患者身份标识清晰，床头卡、腕带等标识明确。
严格执行交接班制度，避免因混淆导致护理差错。
防止混淆病人加强门禁管理，确保只有经过授权的人员才能进入病房。
核实新入院患者的身份和授权信息，防止不法分子进入病房。
防止未经允许的病人入住02目标二：正确的病人，正确的程序1确保正确的病人身份确认23确认病人身份采用两种方式：一是通过核对病人的床位号和姓名，二是通过核对病人的手环或胸牌上的姓名和身份证号码。
每次进行护理操作、给药、送检、转运等活动前，必须至少两种方法核对病人身份。
对身份信息不全、无法确认身份的病人，应当立即停止操作并通知医生核实身份。
正确的程序和操作在进行每一步操作前，护理人员必须认真核对病人身份、药品名称、用量等细节，确保操作正确。
对操作中出现的问题，应当立即停止操作并报告医生处理。
制定严格的护理操作程序，确保每个步骤都准确无误。
严格遵守“三查七对”原则，即操作前查、操作中查、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法进行检查。
对药品的名称、剂量、给药途径、使用方法等进行详细核对，确保用药正确。
对有疑问的药品，应当立即停止使用并通知医生核实。
正确的药物治疗03目标三：安全的医疗环境安全的物理环境保持病区地面干燥，防止患者滑倒或跌倒。
定期清洁和消毒医疗设备和家具，保持环境整洁。
确保病区内的温度和湿度适宜，提供舒适的休息环境。
医院护理质量安全管理目标及实施计划
医院护理质量安全管理目标及实施计划在质量与安全管理委员会领导下，以质量管理为核心，技术管理为重点，组织管理为保证，使护理业务不断向深发展。
一、护理质量安全目标建立质控管理网络，全员参与质量管理，持续提升护理质量，保证患者安全。
以病人为中心查找问题，重视问题改进。
1、修订完善护理质量安全管理委员会职责，每季度召开会议，讨论、分析护理质量检查中存在的问题，并按照PDCA模式进行改善。
2、依照“省级综合医院评审标准实施细则”、“省优质护理服务十化标准”等修订和完善护理质量评价标准；①整合部分护理质量评价项目：使质控管理由横向重叠向纵深及针对性延伸，达到项目的持续改进；②增加层级考核内容：对护士长、护士日常行为规范进行考核；③贴合临床实际：以病人为中心查找问题，重视问题的改进；④质控标准个性化：修订对特殊护理单元的质量管理与检查标准，使质控标准更具针对性(手术室、消毒供应中心、新生儿监护室等)。
3、落实三级护理质量控制管理体系，充分发挥其职能作用，扎实做好护理质量控制。
附表一：一级质控实施计划：由科室一级质控组成员按计划落实落实1、病区护理质量控制组：修订病区护理质量控制组职责，强调全员参与质量管理，做到质量管理人人有责。
2、护理部护理质量控制组：(1)以护理业务查房为载体，成立护理业务查房组织体系，护理部主任参加并负责；(2)护理部质控组交叉检查，对护理工作进行系统和个案追踪，查找、分析护理整体工作存在的问题，对存在的问题分项进行反馈，并共同对系统和流程进行整体改进；(3)增加护理部随机检查项目：根据护理实际情况，护理部随时进行随机项目的检查。
3、多部门联合考核：与医务科、药剂科等部门联合查房，共同检查、分析、改进质量问题。
4、检查方法：体现“以患者为中心”、用数据说话，注重从患者身上发现质量问题，检查体现科学化、规范化、标准化、信息化，从质量检查的数据中分析、发现护理质量的薄弱环节，从而达到持续改进。
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术前做到“六查”、“十对”、制度。六查：接病人前查、患者入手术间查、麻醉前查、消毒皮肤 前查、手术开始前查、关闭体腔前后查。十对：对科室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手 术部位，所需药品、物品、药物过敏情况，灭菌器械，敷料是否合格，用物是否齐全适用。
目标六、严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求
【目的】
清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社 会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新 的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动 来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。
下发的制度： 1、诊疗区药品管理制度
H:\执行医嘱\诊疗区药品管理制度.doc 2、查对制度H:\执行医嘱\护理查对制度.doc 3、用药不良反应的观察制度和程序
H:\执行医嘱\用药不良反应的观察制度和程序.doc 4、药物不良反应报告
H:\执行医嘱\药物不良反应报告制度.doc 5、患者自带药品管理规定
不良事件上报制度H:\四护理安全管理
护理不良事件举例皮肤过敏破损 2月份某科两位患者术后观察和换药时发现胶布周围及敷
贴下皮肤过敏，有水泡形成或水泡以破溃，立即给予更换透 气性能较好的胶布固定，更换胶布粘贴位置，局部皮肤碘伏 消毒，保持清洁干燥，无不良后果。 对类似事情如何做到早预防、早发现、早治疗？
⑵“腕带”填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若 损坏需更新时同样需要经二人核对。
⑶护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须 认真核对和识别患者身份，应至少同时使用两种患者身份 识别方法，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。
⑷为患者实施任何护理操作前，护士应请患者自己说出自己 的姓名，不得直接称呼患者姓名而获得患者的应答。如无 法回答需家属代为回答确认，同时核对床头卡。
目标三、提高用药安全
【目的】 患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告
中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全 包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察 等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患 者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每Βιβλιοθήκη 一位患者的用药安全，减少不良反应。
静脉输液易出现的护理安全问题： １．液体配错 ２．漏输 ３．输液反应 ４．静脉炎 ５．液体外渗 ６．液体外渗引起组织坏死 ７．输液速度调节不当 ８．输（换）错液 ９．静脉空气栓塞 １０．输液管堵塞 １１．静脉选择不当
目标四、建立临床实验室“危急值”报告制度
【目的】 建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以病人为
【目的】 医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质
量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下 方可使用口头临时医嘱或电话的数据报告，要用实际行动来 确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。
下发的制度：
1、执行医嘱制度 H:\执行医嘱\执行医嘱制度.doc 2、医嘱在转抄和执行中的审核程序
护理不良事件举例药物输机错误 某科患者无糖尿病史，4月3日药疗班护士在无医嘱情况下，
给患者错输甘精胰岛素一支259元，药疗班护士发现后，没 有给患者及时解释和退费，也没有报告护士长，私自将药物 放起，直到患者5月份不能报销时发现，找到科室，经护士 长多次道歉、解释、沟通，退款后患者谅解解决（共补赏患 者药费及交通费1000元）。科室及时组织了安全分析讨论， 当事人担负患者的全部补赏费用，并写书面检查。 1、发生此类事件护理工作中存在哪些环节问题？ 2.发生事件后的处理有哪些不当之处？ 3、科室处理是否适当？
护理安全管理是护理管理的重要内容，是保证患者 得到良好的护理和优质服务的基础，是提高患者满意度 的主要指标.
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份 识别的准确性
【目的】 通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份
识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误， 保障每一位患者的安全。
在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。
【主要措施】 跌倒坠床防范H:\防范意外事件发生
案例: 某院某科5月5日晚22时一患者睡觉时不慎坠床（患者女，81
岁，以左下肢动脉血栓收住院，有老年痴呆症状，病床无床 档），家属和值班护士及时发现，将患者扶上床，通知值班医 生查体：患者无骨折，鼻尖部皮肤有擦伤，立即给予吉尔碘外 涂，并交待各班密切观察病情变化，加强巡视，将患者床靠墙 放置，患者睡觉时将床头桌堵在床旁，落实陪护制度，向家属 宣传相关安全知识，加强监护。患者于6月7日病情好转出院， 无不良后果。
护 理 安 全
身
执
用
“危
跌
管
份
行
药
急
倒
压
路
识
医
安 值” 坠
疮
滑
别
嘱
全 报告 床
脱
目标九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件
【目的】 积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习
“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通 过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患 者安全的能力。
⑸在手术病人转运时使用转运交接单，认真识别患者身份； 手术患者同时使用手术交接单，并按要求核对记录。
我院腕带使用中存在的问题
1、方向带反 2、腕带上的字已模糊不清 3、腕带的依从性差，患者未佩带腕带，护士在操作时是如
何执行查对制度的？
目标二、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱
下发的制度： 1、患者身份识别制度 2、患者转接时身份识别与交接登记制度 3、腕带标识管理有关规定
【主要措施】
（一）健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度。 （二）实施者应亲自与患者（或家属）沟通。 （三）完善关键流程的患者识别措施。 （四）建立使用“腕带”作为识别标示的制度
⑴使用“腕带”作为识别患者身份的标识，我院唯一标识的 信息是患者的住院号和姓名 。
H:\执行医嘱\医嘱在执行和转抄中的审核程序.doc 3、模糊有疑问的医嘱的澄清制度与流程
H:\执行医嘱\模糊医嘱的澄清制度与流程.doc 4、口头医嘱执行制度与流程
H:\执行医嘱\口头医嘱执行制度及流程.doc
“吸痰、吸氧、建立静脉通路”属口头医嘱吗？ 执行医嘱中易出现的护理安全问题 ：
1．转抄治疗本、输液卡错误 ２．执行口头医嘱 ３．重复执行医嘱 ４．未及时执行医嘱 5.输液卡：输液起始时间无日期，无签名
【主要措施】 （一）积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗 安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。 （二）医院要积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励医 务人员主动报告的制度与机制。 （三）医院有建立良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针 对个人的方式，鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的具体 案例。 （四）医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体 系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，每年至少有 二个典型案例进行医院层面的医疗安全改进分析及具体实施方案。
H:\执行医嘱\患者自带药品管理规定.doc
口服药发放中常见的护理安全问题： １．药物剂量有误 ２．漏发（多为病人不在） ３．重发（多为定点药物） ４．同病室的人交叉发、错发 ５．药品失效 ６．发药后未及时服用 ７．服药方法不正确
用药安全应认真做到“五准确 ”: 1、药名准确 2、病人准确 3、剂量准确 4、途径准确 5、时间准确
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计 到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故 这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待 护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护 理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不 遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病 人直接或间接产生了影响 。
我院案例：老年病科
目标八、防范与减少患者压疮发生 H:\防范意外事件发生\压疮 【目的】
通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护 理并发症。
【主要措施】 （一）建立压疮风险评估与报告制度和程序 （二）认真实施有效的压疮防范制度与措施 （三）有压疮诊疗与护理规范实施措施
附加：管路滑脱的防范 管路滑脱防范制度及措施.doc管路滑脱防范制度及措施.doc
不良事件的发生原因分析：
（一）查对制度不严 （二）不严格执行医嘱 （三）药品管理混乱 （四）不严格执行护理分级制度 （五）不严格执行护理技术操作规程 （六） 护士不严于职守、责任心不强 （七）护士消极倦怠心理
护理不良事件的防范： （一）严格执行护理三查七对制度 （二）严格执行医嘱 （三）护理分级制度的落实 （四） 加强各种药品管理 （五） 严格执行护理操作规程 （六）严于职守增强责任心 （七）调动护士工作主动性，提高护理人员的素质 （八） 加强管理、履行管理职能
错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。
案例：
1999年，日本曾经发生一件震惊全国的医疗事故，有位74岁的男性患者要行心脏瓣膜手术，另一位84岁男性患者 要行部分肺叶切除术，因为在运送病人的过程中，误将两人的病历错放，又未再进行确认，以至于原先应心脏手术 的病人误将肺叶切除，而应做肺部分切除的病人却做了心脏瓣膜手术。在美国，也有位糖尿病患者，患闭锁性动脉 硬化症，欲切除左下肢，因手术通知单电脑输入时，错将左侧输成右侧，医务人员又未发觉也发生了错误截肢的悲 剧。