心理咨询调查表
心理咨询记录表
接待咨询师姓名
表1-3-5
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
4、青年期：
（1）青年期最崇拜的人是谁：
（2）爱情生活状况（有无失恋等）：
（3）最喜欢读的书籍：
（4）学习（包括升学）有无挫折：
（5）就业有无挫折：
（6）婚姻是否受过挫折：
（7）有无最要好的朋友，朋友的状况如何（包括职业、道德行为、法律意识）：
（2）遵守咨询机构的有关规定；
（3）遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；
（4）尊重求助者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
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打造全网一站式需求
表1-1
初诊接待表
年月日
姓名
性别
年龄
民族
出生日期
籍贯
宗教
婚否
文化程度
职业
联系电话
家庭住址
工作单位
来访者主诉:
生理症状:
心理症状:
社会功能:
病程(病史、家族遗传史、咨询史)：
接待咨询师姓名
表1-2
第三方调查表
年月日
姓名
性 别
年龄
联系电话
1、生理功能状态：
（1）睡眠状况：
（2）食欲状况：
（3）躯体异常反应：
接待咨询师姓名
表1-4
心理咨询师的观察情况表
年 月 日
姓名
性别
年龄
心理咨询师的观察情况简述：
心理咨询师签字：
年 月 日
表1-5
初步诊断报告表
儿童心理咨询调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解儿童的心理健康状况，提高儿童心理咨询服务质量，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将有助于我们更好地为儿童提供专业、贴心的心理支持。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）A. 男B. 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的年级：（）5. 家庭住址：（）二、儿童心理状况1. 孩子是否有以下情绪问题？（可多选）A. 哭闹不止B. 容易发脾气C. 害怕孤独D. 容易焦虑E. 容易紧张F. 不合群G. 情绪不稳定H. 其他：（）2. 孩子是否有以下行为问题？（可多选）A. 喜欢攻击他人B. 不愿意上学C. 学习成绩差D. 容易撒谎E. 不愿意与人交流F. 容易逃避问题G. 行为古怪H. 其他：（）3. 孩子是否有以下认知问题？（可多选）A. 注意力不集中B. 记忆力差C. 学习困难D. 语言表达能力差E. 容易混淆概念F. 思维方式单一G. 其他：（）4. 孩子是否有以下社交问题？（可多选）A. 不愿意参加集体活动B. 害怕与他人交往C. 不懂得与人沟通D. 容易被误解E. 不善于表达自己F. 其他：（）三、家庭环境与教育1. 家庭氛围是否和谐？（）A. 非常和谐B. 较为和谐C. 一般D. 不和谐2. 家长与孩子沟通方式如何？（）A. 经常沟通，善于倾听B. 有时沟通，但沟通效果不佳C. 很少沟通，孩子有话也不说D. 没有沟通，孩子有困难也不愿说3. 家长是否重视孩子的心理健康？（）A. 非常重视B. 较为重视C. 一般D. 不重视4. 家长是否愿意寻求专业心理咨询服务？（）A. 非常愿意B. 较为愿意C. 一般D. 不愿意四、其他1. 您认为孩子心理健康问题的主要原因是什么？（可多选）A. 家庭教育方式B. 学校教育环境C. 社会环境D. 自身生理原因E. 其他：（）2. 您对儿童心理咨询服务的期望是什么？（）A. 提供专业的心理评估B. 提供个性化的心理治疗方案C. 提供家长教育指导D. 提供家庭、学校、社会等多方面的支持E. 其他：（）感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷，您的反馈对我们非常重要。
心理援助需求调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解社会各界对心理援助的需求，以及提升心理援助服务的针对性和有效性，我们特开展此次调查。
本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的宝贵时间与支持！一、基本信息1. 您的性别是？A. 男B. 女C. 其他D. 不愿透露2. 您的年龄段是？A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的学历是？A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 您目前所在的城市是？A. 一线城市B. 二线城市C. 三线城市D. 四线及以下城市E. 农村地区二、心理援助需求情况5. 您是否曾经遇到过心理困扰或心理问题？A. 是B. 否6. 如果您遇到过心理困扰或心理问题，以下哪些情况您曾经历过？（多选）A. 情绪低落、抑郁B. 焦虑、紧张C. 睡眠障碍D. 人际关系问题E. 学习、工作压力F. 其他（请注明：__________）7. 您认为自己在心理援助方面的需求程度如何？A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 非常小8. 您希望通过哪些途径获取心理援助？（多选）A. 心理咨询热线B. 网络心理咨询平台C. 社区心理咨询服务D. 学校心理咨询服务E. 专业心理机构F. 其他（请注明：__________）9. 您对以下心理援助服务内容的需求程度如何？（多选）A. 心理咨询B. 心理测评C. 心理健康知识普及D. 心理健康讲座E. 团体心理辅导F. 其他（请注明：__________）三、对心理援助服务的意见和建议10. 您认为目前心理援助服务存在哪些问题？（多选）A. 服务质量不高B. 服务渠道不畅通C. 服务费用较高D. 服务内容单一E. 服务人员专业性不足F. 其他（请注明：__________）11. 您对心理援助服务有哪些期望和建议？（请简要描述）感谢您的参与！注：本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。
心理学调查问卷表
心理学调查问卷表
背景介绍
本次调查旨在了解参与者的心理状态、情绪和个人经历，以进一步研究心理学领域相关问题。
我们希望通过您的回答，得到更多关于心理健康和幸福感的信息。
请您根据实际情况，如实回答以下问题。
所有的回答将被严格保密，并仅用于学术研究目的，请放心填写。
问卷内容
1.请您选择以下哪个描述最符合您的情绪状态：
愉快
平静
焦虑
悲伤
其他，请说明：_____________
2.过去一个月，您是否经常感到精力充沛并且拥有积极的情绪？是
否
3.您平时会通过哪些方式来减轻压力？请选择所有适用的选项：运动
阅读
社交活动
冥想或放松训练
其他，请说明：_____________
4.在过去的一年中，您是否经历过以下任何一种情况？
丧失亲密关系的人
失业或工作压力
家庭问题
健康问题
其他，请说明：_____________
5.您是否有过在生活中感到孤独的时候？
是
否
6.您认为自己的心理健康状况如何？
良好
一般
较差
结束语
感谢您参与本次心理学调查问卷。
您的回答对于我们的研究非
常重要。
如果您愿意，我们将会把调查结果进行汇总并编写研究报告，但不会透露任何个人信息。
如果您对本次调查有任何疑问或意见，请联系我们的研究团队。
再次感谢您的参与！。
心理求助意向调查问卷模板
心理求助意向调查问卷模板尊敬的参与者：感谢您抽出宝贵的时间参与本次心理求助意向调查。
本次调查旨在了解个体在面临心理困扰时，是否愿意寻求心理帮助。
请您根据实际情况如实填写以下问题。
保证您的回答完全匿名，仅用于学术研究目的。
谢谢您的合作！部分背景信息1.年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46岁以上2.性别：A. 男性B. 女性C. 其他3.受教育程度：A. 高中及以下B. 本科C. 硕士及以上4.您是否了解心理健康问题及相关的心理求助渠道？A. 是B. 否心理求助意向5.如果您遇到心理困扰，您是否考虑寻求心理咨询或治疗？A. 是B. 否6.请问，您寻求心理帮助的原因是什么？（请选择最符合您的答案）A. 不希望心理问题进一步恶化B. 可以获得专业指导和帮助C. 希望获得情感支持和倾诉渠道D. 其他，请具体说明：______________7.您认为哪些因素可能会阻止您寻求心理帮助？（请选择所有适用选项）A. 社会观念和文化背景对心理问题的认知和态度B. 心理求助费用过高C. 对心理咨询师的信任度不够D. 害怕遭受社会歧视或疏远E. 不愿意与他人分享自己的心理困扰F. 其他，请具体说明：_____________8.在过去12个月内，您是否曾经寻求过心理咨询或治疗？A. 是B. 否若选择A，请回答问题9；若选择B，请跳至问题10。
9.您寻求心理帮助后，是否感受到一定程度的改善？A. 是B. 否C. 无法确定心理服务需求10.您认为理想的心理咨询或治疗服务应当具备的特点是什么？（请选择所有适用选项）A. 提供专业的心理评估和诊断B. 提供个性化的治疗方案C. 提供相对低廉的收费标准D. 有在线咨询或电话咨询的便捷选择E. 提供良好的隐私保护和匿名性F. 其他，请具体说明：_____________11.您认为应该如何提高心理帮助的可及性和便捷性？（请选择所有适用选项）A. 提高社会对心理健康问题的认知度B. 减少心理咨询的经济成本C. 加强社会心理服务资源的建设和投入D. 提供线上心理咨询服务E. 向公众推广心理求助渠道F. 其他，请具体说明：_____________感谢您的参与！您的回答对于我们的。
心理调查问卷_模板范文
一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女- 其他2. 您的年龄：- 18岁以下- 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 55岁以上3. 您的学历：- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大学专科- 大学本科- 研究生及以上4. 您的职业：- 学生- 公司职员- 公务员/事业单位员工- 自由职业者- 其他二、心理健康状况5. 您是否经常感到焦虑或紧张？- 经常- 偶尔- 很少- 从不6. 您是否经常感到抑郁或情绪低落？ - 经常- 偶尔- 很少- 从不7. 您是否容易感到疲劳或精力不足？ - 经常- 偶尔- 很少- 从不8. 您是否容易感到孤独或缺乏归属感？ - 经常- 偶尔- 很少- 从不9. 您是否容易感到压力过大？- 经常- 偶尔- 很少- 从不10. 您是否经常出现失眠或睡眠质量差的问题？- 经常- 偶尔- 很少- 从不三、心理压力来源11. 您认为以下哪些因素给您带来了最大的心理压力？（可多选） - 工作或学习压力- 家庭关系- 财务问题- 健康问题- 社交压力- 其他（请注明）12. 您如何应对心理压力？- 寻求家人、朋友的帮助- 独自承受- 做运动- 听音乐、看电影等放松方式- 咨询专业人士- 其他（请注明）四、心理问题求助情况13. 您是否曾经寻求过心理咨询或治疗？- 是- 否14. 如果您寻求过心理咨询或治疗，请描述您的体验： - （请在此处详细描述）15. 您认为心理咨询或治疗对解决心理问题有帮助吗？ - 有帮助- 没有帮助- 不确定五、其他16. 您对心理健康问题的看法：- （请在此处自由表达）17. 您认为有哪些因素会影响心理健康？- （请在此处自由表达）18. 您对心理健康知识的了解程度：- 很了解- 了解一些- 不太了解- 完全不了解19. 您是否愿意参与心理健康相关的活动或课程？- 愿意- 不愿意- 看情况感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解心理健康状况，并为提高人们的心理健康水平提供参考。
心理咨询基本诊察表
基本诊察表姓名：出生日期：性别：地址：个人电话：手机：办公室电话：e-Mail:保险：保险#:1.在初次会谈中病人讲述的症状什么原因导致患者前来治疗？为什么患者现在来？谁推荐的治疗师？按时间顺序记录早前接受的心理治疗或住院经历（精神科或类似科室）2.成长经历和症状的病程出生和幼年：兄弟姐妹（年龄，早前和现在的关系，职业，家庭状况）父亲：年龄/职业母亲：年龄/职业主要依恋对象：主要依恋对象抚养孩子的方式？（例如：严格，懒散…）其它依恋对象抚养孩子的方式？父母/依恋对象的关系父母家庭氛围：关系：早前的关系/婚姻配偶（职业）：结婚日期：孩子（年龄，教育，职业，自己的家庭）：学校教育/职业生涯：学校教育：学习时间：学院/大学：职业生涯（按时间顺序）：初次症状发作：症状的发展：病人对症状采取的应对方法：3.重要的医疗情况或诊断4.心理状况4a：在初次会谈中发现的异常心理状况感兴趣/心不在焉情绪/调节/情感稳定性意识/定向力思维形式障碍（如穷思竭虑）/思维内容障碍（如妄想）动力（减少/增强）对自己或他人的危险性：4b：心理测量的结果5.行为功能分析宏观分析：易感性诱因维持状况微观分析：S-R-C 模式诱因/环境（S）反应（R）生理：情绪：认知：行为：结果（C）短期：长期：6.根据ICD-10或DSM-IV的诊断7.治疗目标和预后8 治疗理念对于不同的问题或障碍, 你计划采取的治疗技术和策略。
简单心理咨询调查
简单心理咨询调查
1、您的学校是？（若不愿意透露的话，那么请填写您现在所在的城市。
）【填空题】
________________________（请填写中文）
2、您现在就读几年级? 【单选题】
○ 大学一年级
○ 大学二年级
○ 大学三年级
○ 大学四年级
3、您是否认为心理问题就是精神问题？【单选题】
○ 是
○ 否
4、您是否曾有想过自己是不是有不同程度的心理问题？【单选题】
○ 是
○ 否
5、当你发现自己心理方面存在一些不正常的情况后，你会选择向以下哪个专业机构寻求帮助？【单选题】
○ 学校的心里咨询室
○ 校外的心里机构（医院）
○ 两者皆不
6、请给您学校心理咨询室一个评价。
【单选题】
○ 有效解决问题，愿意同心理老师长期交流
○ 老师没给出解决办法，并且让您找寻校外机构帮助
○ 形同虚设，似乎没什么效果
7、当您在学校咨询室没有解决问题时，你会怎么做？【单选题】
○ 去校外机构（医院）求助
○ 随它去，看看鸡汤就又过去了
○ 其他
8、在找寻校外机构的过程中，您是否换过好几个咨询师？【单选题】
○ 是
○ 否
9、假如您想找一个心理咨询师，您身边是否有可以给你推荐的朋友？【单选题】
○ 是
○ 否。
心理咨询记录用表
心理咨询记录表
心理咨询记录表（一）
咨询时间：年月日咨询师：
来访者姓名：性别：班级：
危机干预类型（√）：1.测量筛选 2.试读 3.贫困 4.班主任介绍 5.主动前来
Ⅰ、心理障碍（√）
1.神经质①强迫②疑病③抑制④口吃⑤失眠⑥恐怖⑦焦虑⑧躯体化⑨厌食
⑩其它 2.人格障碍 3.其它
Ⅱ、心理问题（√）
1.学习（1）厌学（①厌学情绪②逃学③辍学④不完成作业）（2）学校适应不良（3）其它
2.考试
3.职业/专业指导
4.亲子关系
5.恋爱情感
6.社会适应不良
7.自我成长
8.人际关系（1）异性交往（2）朋友交往（3）师生关系（4）同学关系（5）一般社会关系（6）父母关系（7）其它9.性心理问题10.青春期问题11.迷信12.其它Ⅲ、问题行为（√）
1. 问题行为①说谎②偷窃③出走④罪错⑤破坏公共设施⑥攻击行为⑦其它
2. 不良习惯①退缩行为②依赖行为③自伤行为④网络成瘾
3. 其它
Ⅳ、自杀（√） 1.自杀行为 2.自杀计划 3.自杀意向
Ⅴ、精神疾病
谈话摘要 :
辅导方案与建议:
辅导成果:
心理咨询记录A类表
学生心理咨询记录表（二）
咨询时间：年月日心理教师：
来访者姓名：性别：班级：
主诉问题：
来访者问题归类（在后面空格中√）
同伴交往与矛盾考试焦虑自我概念
挫折与自卑学习问题个性缺陷
学生干部苦恼师生矛盾情绪问题
青春期的困惑就业升学其它
辅导要点：
辅导效果自评好（）较好（）一般（）
总结与反思：
心理咨询记录B类表。
学生心理健康问卷调查表
学生心理健康问卷调查表1. 个人信息姓名：__________ 学号：__________ 日期：__________2. 心理健康状况1. 你对自己的心理健康状况感到满意吗？（选择一个）- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意2. 是否经常感到焦虑、紧张或不安？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你有过失眠或睡眠质量不好的情况吗？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 你是否经常感到孤独或与周围人疏远？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 学业压力1. 你感到研究压力大吗？（选择一个）- [ ] 非常大- [ ] 大- [ ] 一般- [ ] 小- [ ] 很小2. 你是否能合理安排研究和休息时间？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否感觉学业任务过重，难以完成？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不4. 社交关系1. 你是否有愉快的社交生活？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不2. 你是否感到与他人沟通困难？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不3. 你是否经常因人际关系问题而烦恼？（选择一个）- [ ] 经常- [ ] 偶尔- [ ] 很少- [ ] 从不5. 心理健康咨询与支持1. 你是否知道学校提供心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否2. 如果需要心理支持，是否愿意寻求学校提供的心理咨询服务？（选择一个）- [ ] 是- [ ] 否6. 其他问题你有其他对心理健康的关注或问题吗？请在此处填写：_________________________________________________________谢谢您参与本次问卷调查！请将填写完毕的表格交给相关工作人员。
心里调查问卷模板
一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 其他2. 年龄：- 18岁以下 - 18-25岁- 26-35岁- 36-45岁- 46-55岁- 56岁以上3. 教育程度： - 小学及以下 - 初中- 高中/中专 - 大专- 本科- 硕士及以上4. 职业：- 学生- 企业员工 - 公务员- 自由职业者- 退休- 其他5. 收入水平：- 月收入3000元以下- 月收入3000-5000元- 月收入5001-8000元- 月收入8001-12000元- 月收入12001-20000元- 月收入20000元以上二、心理健康状况评估6. 您在过去一个月内是否有过以下情绪体验？ - 非常高兴- 较为高兴- 一般- 较为不高兴- 非常不高兴7. 您是否经常感到以下压力？- 非常频繁- 频繁- 偶尔- 很少- 从不8. 您是否有过以下焦虑症状？- 经常担心未来- 难以入睡- 容易紧张- 容易出汗- 其他（请注明）9. 您是否有过以下抑郁症状？- 经常感到疲倦- 对事情失去兴趣- 自责或有罪恶感- 睡眠问题（过多或过少）- 其他（请注明）10. 您是否有以下社交障碍？- 害怕与人交往- 容易感到害羞- 害怕被评价- 其他（请注明）三、生活习惯与心理状态11. 您每天睡眠时间大约是多少？ - 不足6小时- 6-8小时- 8-10小时- 10小时以上12. 您是否经常进行体育锻炼？- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您的饮食习惯如何？- 健康均衡- 时而健康时而偏食- 偏食- 不规律14. 您是否经常参加社交活动？- 经常- 偶尔- 很少- 从不15. 您是否经常进行自我反思？- 经常- 偶尔- 很少- 从不四、心理需求与期望16. 您认为目前最需要解决的心理问题是： - 焦虑- 抑郁- 社交障碍- 睡眠问题- 其他（请注明）17. 您希望通过以下哪种方式改善心理健康？- 心理咨询- 心理治疗- 自我提升课程- 社交支持- 其他（请注明）18. 您对心理健康服务的期望是什么？- 更专业的服务- 更便捷的预约方式- 更广泛的覆盖范围- 更优惠的价格- 其他（请注明）五、其他19. 您对本问卷的意见和建议是：- （此处填写您的建议）感谢您参与本次问卷调查，您的宝贵意见将有助于我们更好地。
心理咨询市场调查表(个人)
心理咨询市场调查表（个人）
1 您的性别□男□女
2 据您了解，您身边有意向或者已经接受过心理咨询的人数
□0个□1个□2个□3个□其他
3 您怎样看待心理咨询
□觉得离自己生活比较远不去考虑□曾经想过，但不愿意去
□很想尝试，但由于某些原因没有去□如果需要会尝试□其他
4 在遇到情感或心理方面的问题，您会（可多选）
□向朋友家人同事倾诉□以唱歌喝酒睡觉等方式
□想通过心理咨询的方式□其他
5 如果您的家人亲戚朋友出现了心理方面问题，您会建议他们去心理咨询吗
□会□看情况，有可能会□除非有特殊情况才会□不会
6 您不去心理咨询是什么原因
□不需要（跳至第10题）□其他原因
7 由于哪些原因没有去心理咨询（至多三个）
□不愿意向咨询师吐露自己的隐私□觉得费用不合理□没有时间
□不了解是否对自己有帮助□观念上不能接受
□碍于面子，怕别人知道□其他
8 如果您去心理咨询，会首先考虑什么（至多两个）
□地点便利□个人隐私保护□咨询价格
□企业知名度和服务质量□时间□其他
9 如果您需要心理咨询，您可以接受的最高价格（元/小时）是
□100—200 □200—350 □350—500 □500以上□其他
10 如果有大众心理课堂（情感婚姻人际关系职业规划子女教育等问题）您愿
意参加吗？您对心理咨询有什么好的建议和看法？
_____________________________________________________________________ __________________________________________________________________
谢谢您的支持。
心理调查表-模版
心理调查表-模版调查对象信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 职业：- 教育程度：- 婚姻状况：调查目的本调查表旨在了解被调查者的心理状态和情绪感受，以便提供相应的支持和帮助。
调查问题请回答以下问题：1. 最近是否感到焦虑或压力较大？是/否2. 如果回答是，请简要描述焦虑或压力的原因：3. 是否经常感到沮丧或情绪低落？是/否4. 如果回答是，请简要描述沮丧或情绪低落的原因：5. 是否感到疲劳或精力不济？是/否6. 如果回答是，请简要描述疲劳或精力不济的原因：7. 是否有睡眠问题，如入睡困难、熟睡质量差等？是/否8. 如果回答是，请简要描述睡眠问题的情况：9. 是否有食欲变化，如食欲不振或过度进食等？是/否10. 如果回答是，请简要描述食欲变化的情况：11. 是否经常出现体重波动？是/否12. 如果回答是，请提供简要的体重波动情况：13. 是否有社交障碍，如交际困难、无法适应集体生活等？是/否14. 如果回答是，请简要描述社交障碍的情况：15. 是否经常感到焦虑不安，难以放松自己？是/否16. 如果回答是，请简要描述焦虑不安的情况：17. 是否有过度担忧的倾向？是/否18. 如果回答是，请简要描述过度担忧的情况：19. 是否出现记忆力下降或注意力不集中的情况？是/否20. 如果回答是，请提供简要的说明：以上问题仅供参考，请在空白处写下被调查者的回答。
在填写调查表时，请尽量提供具体、详细和准确的信息，以便能更好地评估和帮助被调查者。
谢谢参与本次调查！感谢您抽出时间填写本调查表，您的回答对我们了解您的心理状况非常重要。
如需进一步咨询或帮助，请联系相关专业人士。
中学生心理健康调查表(模板)
中学生心理健康调查表亲爱的同学们：你好！为了全面客观、公正地反映你们心理健康问题的形成原因，以便我们改进教育教学方法，提高质量。
学校心理研讨小组课题组对你进行心理调查，你的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。
谢谢性别年龄年级班级指导语：下面是有关你近来心理状态的一些问题。
请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。
你做完问卷之后，由你亲自交给我们，我们为你绝对保密，不要有任何顾虑。
每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 2、偶尔 3、时有 4、经常 5、总是每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈，每个题目都要回答。
表一表二选择题（每题只能选一个答案）1、对你目前心理性格的形成阶段最有可能在：（1）上幼儿园之前（2）幼儿园期间（3）小学（4）初中（5）目前阶段2、对你目前心理性格的形成影响最大的可能是：（1）家庭（2）学校（3）社会3、家庭中对你影响最大的可能是：（1）父亲（2）母亲（3）其他人（请你写出是谁）4、学校中对你影响最大的可能是：（1）老师（2）本班同学（3）其他同学5、社会中对你影响最大的可能是：（1）朋友（2）网络（3）明星（4）其他（请你写出来）6、你的心理性格你觉得跟谁最相似：（1）父亲（2）母亲（3）都有点像（4）都不像7、你的性格行为习惯出现问题时父母的做法是：（1）民主教育（2）棍棒教育（3）淡淡说一下（4）不管我（5）父母根本不知道我有问题（6）管不了我8、你的家人对你最关注的是：（1）学习成绩（2）如何做人（3）他们不关注我9、你有了心事后最想跟谁沟通：（1）家人（主要是父母）（2）老师（3）同学（4）网友（5）不想与人沟通10、你对你的心理性格做个评价：（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好你对你的心理性格的形成做个分析：。
心理咨询问卷样表
心理咨询问卷样表
本问卷是为了帮助我们了解个体在心理咨询过程中的需求和问题，以便我们能够提供更好的服务。
请您如实填写以下问题。
个人信息：：
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 职业：
心理健康状况：：
5. 您觉得自己的心理状态如何？（1-10分，1表示非常差，10表示非常好）
6. 您是否遇到过以下心理问题？（多选）
- 抑郁
- 焦虑
- 压力过大
- 自卑
- 社交障碍
- 其他
心理咨询需求：：
7. 您希望通过心理咨询解决什么问题？
8. 您对心理咨询的期望是什么？
9. 您希望通过心理咨询获得的帮助是哪方面的？（可多选）
- 情绪管理
- 增强自信
- 解决人际关系问题
- 减轻压力
- 解决焦虑和抑郁
- 其他
心理咨询经历：：
10. 您是否曾经接受过心理咨询？如果是，请简要描述您的经历。
11. 您对上一次的心理咨询结果满意吗？满意程度如何？
其他信息：：
12. 您有任何其他想要告诉我们的内容吗？
感谢您花费时间填写这份问卷，您的回答对于我们的工作非常重要。
您的个人信息将会保密，仅用于统计和分析。
如有需要，我们会尽快与您联系。
心理调查问卷及结果模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的心理健康状况和生活质量，我们特开展本次心理调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的学历是：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上4. 您的职业是：A. 学生B. 企业员工C. 公务员/事业单位员工D. 自由职业者E. 农民/工人F. 其他二、心理健康状况5. 近一个月内，您是否经常感到以下情绪：（请在符合的选项前打“√”）A. 情绪低落B. 焦虑不安C. 抑郁D. 愤怒E. 挫败F. 无明显情绪波动6. 您是否经常出现以下身体症状：（请在符合的选项前打“√”）A. 失眠B. 疲劳C. 头痛D. 胃部不适E. 身体疼痛F. 无明显身体症状7. 您是否经常出现以下认知症状：（请在符合的选项前打“√”）A. 记忆力减退B. 注意力不集中C. 决策困难D. 思维迟缓E. 无明显认知症状8. 您是否经常感到以下社交障碍：（请在符合的选项前打“√”）A. 害羞B. 害怕与人交往C. 不愿参加社交活动D. 担心被他人评价E. 无明显社交障碍三、生活质量9. 您对以下生活方面的满意度如何：（请在符合的选项前打“√”）A. 工作或学习B. 经济状况C. 家庭关系D. 朋友关系E. 健康状况F. 生活习惯G. 其他（请说明）10. 您认为以下哪些因素对您的生活质量影响较大：（请在符合的选项前打“√”）A. 个人能力B. 社会环境C. 家庭因素D. 健康状况E. 其他（请说明）四、心理健康需求11. 您是否愿意接受心理健康咨询或治疗？A. 愿意B. 不愿意C. 不确定12. 您认为以下哪些途径可以帮助您改善心理健康状况：（请在符合的选项前打“√”）A. 心理咨询B. 心理治疗C. 自我调节D. 社交支持E. 其他（请说明）问卷结果模板一、基本信息统计| 性别 | 年龄段 | 学历 | 职业 || ---- | ---- | ---- | ---- | | 男。
(修订版)(SCL-90)调查表
(修订版)(SCL-90)调查表
调查目的
本调查表旨在评估个体的心理健康状况，包括情绪、心理压力、焦虑、抑郁等方面。
调查内容
请您根据过去一周的实际情况，回答以下问题。
请根据您的实
际感受选择一个最适合的答案。
分析与解读
根据您的回答，我们将对您的心理健康状况做出初步的评估和解读。
请注意，本调查表不能代替专业的心理评估，如果您对自己的心理状况有较大担忧，请咨询专业的心理咨询师或医生。
- 如果您回答的问题中有多个是"是"，可能表示您在相关方面存在一定的心理困扰，建议您关注自己的心理健康，寻求合适的帮助和支持。
- 如果您回答的问题中都是"否"，则表示您在这些方面的心理健康状况较好，但仍需定期关注自己的心理状态，保持良好的心理健康惯。
结论
心理健康是个体整体健康的重要组成部分。
了解自己的心理健康状况对于及早发现、预防和处理潜在的心理问题具有重要意义。
建议您根据本次调查的结果，积极保持良好的心理健康惯，定期关注自身心理状态，并在需要时寻求专业的心理咨询和支持。
如果您有其他相关问题或需要进一步讨论，请随时联系我们。
谢谢！。
心理咨询记录表
心理咨询记录表1. 个案信息•姓名：[填写姓名]•年龄：[填写年龄]•性别：[填写性别]•职业：[填写职业]•教育程度：[填写教育程度]•婚姻状况：[填写婚姻状况]2. 咨询目的请描述个案寻求心理咨询的目的和需求。
3. 咨询背景请简要描述个案的背景信息，包括但不限于家庭情况、工作环境、人际关系等。
4. 主要问题与症状请详细描述个案所面临的主要问题和症状，包括但不限于情绪困扰、焦虑、抑郁、自卑、人际关系问题等。
5. 现阶段困扰与影响请详细描述目前个案所面临的困扰和问题对其生活、工作以及身心健康方面造成的影响。
6. 过去经历与成长背景请简要描述个案过去经历和成长背景，包括但不限于家庭教育方式、重大生活事件等对其个性和心理状态的影响。
7. 自我认知与情绪反应请描述个案对自己的认知和情绪反应，包括但不限于自尊、自信、情绪管理等方面。
8. 咨询师观察与评估请咨询师根据个案的言谈举止、情绪表达、身体语言等方面进行观察和评估，并记录下相关内容。
9. 咨询目标与计划请咨询师与个案共同制定咨询目标和计划，包括但不限于提升自我意识、改善情绪管理、解决人际关系问题等。
10. 咨询过程与技术请咨询师记录下具体的咨询过程和所使用的心理咨询技术或方法，包括但不限于认知行为疗法、解决问题疗法等。
11. 咨询效果评估请咨询师根据个案在咨询过程中的变化和反馈，对咨询效果进行评估，并记录下相关内容。
12. 结束与建议请咨询师对个案的咨询过程进行总结，并提出结束建议，包括但不限于继续咨询、康复计划等。
13. 其他信息请咨询师记录下个案咨询过程中的其他重要信息和观察。
以上为心理咨询记录表的内容，根据个案的具体情况和需求，可以适当调整和补充相关内容。
在实际使用中，应确保记录的客观、准确、保密，并遵守相应的法律和道德规范。
心理咨询登记表
编号： 姓名 民族
性别 家庭地址
日期：
出生日期 联系电话
院系 父亲年龄：
职业：
年级 学历：
母亲年龄：
学籍号 职业：
学历：
父母婚姻状况 良好 一般 离婚 再婚 丧亲（父亲 母亲）
家庭经济状况 富裕 一般 贫困
是否独生子女 是 否（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
有无寄养经历 无 有（兄 人、弟 人、姐 人、妹 人）
近一年来学习 成绩变化
上升
稳定 下降 大幅下降
交友状况 知心朋友 人（概数即可） 一般朋友 很多 一般 不多
个人精神类 疾病史
无
有（机构：
诊断：
服药情况：
）
是否曾有 自伤或自杀
无
自残或自杀想法 自残行为 自杀行为
家族精神类 疾病史
无
有（关系：
诊断：
）
过往重大负性 亲友生病 亲友亡故 家人失业 法律诉讼 父母分居
他( )
你来咨询的原因或其他希望咨询师了解你的信息
生活事件 父母离异 学业遇挫 受到学校处分 失恋 生病 其他（
）
既往咨询 经历
无 有 （次数：
）
第一次时间：
地点：
第一次时间：
地点：
咨询师： 咨询师：
本次预约方式 自行前来 同学建议 恋爱情感 亲子家庭 生涯发展
求助主题
情绪困扰 性别认同 适应问题 强迫行为 突发危机 身心健康 其
公司员工心理咨询需求调查表
公司员工心理咨询需求调查表尊敬的同事们：为了更好地关注员工的心理健康，提升员工的工作满意度和幸福感，我们特此开展此次员工心理咨询需求调查。
请您根据自身情况，如实填写以下问卷。
我们承诺，您的个人信息和回答将仅用于此次调查，并严格保密。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女（3）其他2. 年龄：（1）20岁以下（2）20-30岁（3）31-40岁（4）41-50岁（5）50岁以上3. 部门：____________________________4. 职位：____________________________5. 工作年限：（1）1年以内（2）1-3年（3）3-5年（4）5-10年（5）10年以上二、心理咨询需求6. 您是否曾经接受过心理咨询服务？（1）是（2）否7. 您是否认为目前需要心理咨询？（1）是（2）否8. 您最希望得到的心理咨询内容是？（1）职业规划（2）压力管理（3）人际关系（4）情感问题（5）其他（请说明）：____________________________9. 您希望心理咨询的形式是？（1）线上咨询（2）线下咨询（3）团体辅导（4）工作坊（5）其他（请说明）：____________________________10. 您希望心理咨询的时间是？（1）工作日（2）周末（3）弹性时间（4）不限11. 您对心理咨询费用的态度是？（1）愿意自费（2）希望公司补贴（3）不关心（4）其他（请说明）：____________________________12. 您对心理咨询师的性别、年龄、职业背景等有何要求？______________________________________________三、建议与意见13. 请提出您对员工心理咨询服务的建议或意见。
______________________________________________感谢您花时间完成这份调查问卷！您的反馈对我们非常重要，我们将根据调查结果为公司提供更优质的心理咨询服务。
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心理咨询调查表
亲爱的同学们：
你好!这是一项有关心理咨询情况调查问卷，研究目的是为了本校心理咨询工作的开展情况以便为进一步搞好这一领域的工作提供基本信息。
请在符合您情况选项上打“√”或直接填写您所了解的情况。
您提供的信息与建议对我们非常有帮助。
感谢大家在我校心理咨询室建立以来对心理咨询工作的信任与支持!以下是本小心理咨询室面向全校服务项目，请根据您个人的需求打“√”：
姓名：性别：
年龄：年级：
1、你觉得最需要进行心理咨询的是哪方面的问题？
A.解决恋爱、学习、工作、生活的困难
B.更好地开发自己各方面得潜能
C.解决心理障碍
2、你每天愿意花多少时间在关心身边人的心理状况？
A.十分钟
B.半小时
C.一小时
D.两小时
3、你认为是否有去心理咨询中心解决心理方面的困惑的必要？
A.很有必要
B.有必要
C.无所谓
D.没必要
4、当你有心理问题时，是否会寻求心理咨询？
A.第一时间寻求心理咨询
B.自己短暂尝试不能解决问题时
C.会寻求心理咨询
D.长时间仍不能解决问题，会寻求心理咨询
E.无论如何都不寻求心理咨询
5、对别人接受心理咨询，您认为？
A.觉得很正常，和生病去看医生是一样的
B.对那人有异样看法
C.没所谓，反正与我无关
6、当自己或别人遇到心理问题时，不去心理咨询的原因是？（可多选）
A.觉得能自己解决问题
B. 没有时间
C. 介意外界的目光
D.不知道有这方面的咨询
E. 心理问题属于个人隐私，不愿外人知道
7、你认为心理咨询能有效解决心理问题吗？（没有尝试过心理咨询的可不填）
A.挺好的，能排解心理问题
B.觉得效果一般
C.完全没有作用
D.心理咨询后问题更严重了
8、遇到哪些情况时你会寻求心理咨询？（可多选）
A.较长时间睡眠质量欠佳
B.经济、学习、找工作等面临重大压力
C.情绪波动异于平常
D.人际交往、恋爱不顺利
E.突发重大事件（如亲人过逝或发生严重灾害等）
9、你认为现代人的心理问题主要是由什么引起的？（可多选）
A.人际交往带来的压力问题
B.情感问题
C.工作压力
D.对周围环境的不适应
10、当你身边的朋友遇到心理问题时，你会怎样做？
A.动员他们去心理咨询
B.劝他们寻求信得过的人帮助
C.倾听他们的困惑
D.事不关己，无所谓
11、当现实事物的发展与你所期待的不一致时,你会怎样做?
A.积极调整心态适应变化
B.顺其自然
C.困惑不安，不知所措
12、你认为你的心理状况如何？
A.非常健康
B.健康
C.一般
D.不健康
13、你一般从哪里获取心理健康的知识？（可多选）
A.浏览网站的时候顺便看看相关内容
B.从书籍期刊上获取相关知识
C.参加相关培训获取相关知识
D.聊天的时候从别人那里得知
E.其他途径
14、你是如何看待自杀的？
A.那是非常不理智的行为，我绝对不会做
B.看具体情况吧，遇重大挫折我可能会
C.遇到挫折时，我很容易会有这种想法
15.你经常利用网络作什么用途？（双选）
A.玩网络游戏
B.聊天或交友
C.看动漫,电影,下载音乐等
D.获取信息
E.学习或工作
F.通讯或联络
16.您期望的心理服务方式是：
A.个体心理咨询
B.团体心理辅导
C.群体交流
D.提供学习资料
17、除个体咨询外，您期待的服务时间是：
A.每月固定一次活动
B.每半月固定一次活动
C.每周固定一次活动
D.随时提供服务
18.如果提供以下服务，您会选择：
A.个体心理咨询
B.成长团体
C.心理测验
D.专题学习
E.话题讨论
19.你喜欢哪种形式的成长团体
A.讲座学习
B.小组交流
C.游戏互动
D.户外拓展
E.其他
20.您觉得心理咨询每小时的合理收费是
A.5元以下
B.5-10元
C.10元-15元
D.15元-20元
感谢您对此调查的支持，如果还有什么宝贵意见和建议，可以通过写信、留言等方式告之，我们也尽力做好心理咨询的服务工作！
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