危重病诊疗思维课件

危重病诊疗思维
二 诊疗思维的逻辑性 “三段论”
¡ 1.急性心肌梗死与恶心呕吐 ¡ 过去 为什么会出现？ ¡ 现在 怎样监护与处理？ ¡ 未来 有什么后果？
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“记事者必提其要，簒言者必钩其玄” 韩愈 《进学解》
¡ 过去 呕吐是迷走神经反射的结果 ，是交感神经耗竭的结
果，是吗啡等药物副作用的结果，是冠状动脉再通的标志， 是应激性溃疡出血的结果，是颅内压增高的结果。
¡ 病理生理推断
¡
下后壁心肌梗死，反射性迷走神经兴奋，出现恶心、
呕吐。
¡
大面积心肌梗死，交感神经兴奋增高，随时间延长，
机体代偿机制耗尽，转换为迷走神经兴奋，出现恶心、呕吐。
¡
药物作用 应用吗啡止痛，后者造成胃逆蠕动，出
现恶心、呕吐。
¡
冠状动脉再通 再通后，大量血液涌入闭塞的动脉，
刺激迷走神经，引起恶心、呕吐。
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¡ 例3：急性心肌梗死最早的治疗措施。
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¡ 答案是立即置患者于平卧位 。 ¡ 人由坐位或立位，变为卧位，此时会出现交
感神经的兴奋性下降，血压降低，心率变慢， 为保障脑部的供血，平卧位与立位相比，心 血管系统做功明显减少，可使心肌耗氧量下 降。
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¡ 临床上，影响心肌耗氧量的主要因素有心脏 收缩力、室壁张力和心肌体积等。心肌的氧 供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素 。 Katz AM提出以二项乘积（double-product, D-P）作为心肌耗氧量的指标，即心率与收 缩压的乘积（HR×SBP）；正常时<12,000， 如大于该值，提示心肌氧耗增加。由于该指 标计算方法简单，可重复性好，临床研究证 实其与心肌耗氧量的真实情况相关性好，已 被广泛应用于临床。
¡
应激性溃疡 应激反应，抗凝和溶栓药物。
¡
颅内并发症 合并脑梗死，溶危重栓病诊或疗思抗维 凝后合并脑出
¡ 呕吐是迷走神经兴奋的结果 ，是交感神经耗
竭的结果，是吗啡等药物副作用的结果，是 冠状动脉再通的结果，是应激性溃疡出血的 结果，是颅内压增高的结果。
¡ 现在 针对性治疗与监护
¡
应用抗迷走神经兴奋类药物，如阿托
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¡ 对于急性心肌梗死的患者来说，医生给予患者治疗 的开始节点，则是从吸氧开始的。患者绝不会认为， 医生让他躺到，是一项治疗措施。在患者的眼中， 医护人员递给他的吸氧管，才是一个救命稻草。此 时，患者感觉医生在开始治疗啦，吸氧后，患者的 焦虑状态和交感神经的兴奋性，可能会明显缓解。 故在患者的眼中，吸氧才是急性心肌梗死治疗的开 始。有时在处理一些医疗纠纷中，患者也总是把吸 氧作为治疗的开始节点。
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¡ ①直立位是冠状动脉张力增加，可使已存在固定性 狭窄的冠状动脉血流进一步减少;②直立位时，动脉 血压升高和张力增加可使切变力增加(由于冠状动脉 血流速度增加， 切变力可直接作用于内皮)，斑块 易于破溃和加速血小板沉积;③在站立位时，血流速 度增加，血小板聚集性增强，以及循环中t－PA•活 性升高代偿不足，可使机体处于一种相对的高凝状 态。在生理情况下，斑块表面形成的小的附壁血栓 本身无害，但如果有高凝状态存在，就有可能使血 栓形成加速，从而使冠状动脉闭塞。
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¡ ④在疾病开始发作时，血清可的松浓度是下 降的，但仍高于基础水平，它可增加血管本 身对儿茶酚胺的敏感性，而在直立位时，儿 茶酚胺分泌增加，易于使血管发生收缩。由 此可见，体位改变对心血管的影响很大。
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¡ 提起急性心肌梗死的最早期治疗，人们想到 吸氧、用硝酸酯类药物、阿斯匹林等治疗措 施，甚至还有人提出溶解血栓疗法，急诊冠 状动脉介入治疗等 。
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概述
¡ 所谓临床思维方法，是作为临床医学主体的 工作人员，在某一时期内认识医学对象，研 究和处理医学问题起主导作用的思维模式。 临床思维方法，是临床实践过程中的精髓部 分；树立正确的临床思维方法，是抓住主要 矛盾的充分体现，也是解决临床问题的关键。
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一.以病理生理为导向 ：重视发病机制
¡ 重视发病机制，从发病机制推断出病理生理 变化，由此推断临床表现和治疗的理论依据。
¡ 例1：心房颤动病人 反复发作。
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¡ 机制：多法子波折返、自旋波折返、局部激 动学说等。
¡ 一是心房缺血，导致心房肌细胞处于易激惹 状态。一是心功能不全，导致心房内压力升 高。
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¡ 例2：心绞痛患者，发作时服用硝酸甘油，这 听起来是“天经地义”的事。
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¡ 但患者如果是由于低血压造成的冠脉低灌注，诱发 的心肌缺血，再含服硝酸甘油，后者血管进一步扩 张，血压进一步下降，加重心肌缺血，这无疑于火 上浇油。还有一个例子就是治疗阳痿的药物伟哥 （西地那非），服用伟哥后发生心绞痛，再含服硝 酸甘油，发现一些人出现死亡。究其原因，西地那 非本身具有血管扩张作用，此时发生心绞痛，其机 制主要是伟哥本身引起的冠状动脉低灌注，和活动 后心肌耗氧量增加的结果。再含服硝酸甘油，血压 进一步下降，心肌缺血进一步加重，造成患者的死 亡。故新的伟哥药品使用说明书中标明，服用后出 现心绞痛，不能含服硝酸甘油。
品，或654-2.给予交感胺类药物。应用胃复
安使胃的逆蠕动转换为顺蠕动，654-2，制酸
剂，胃管，甘露醇等
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¡ 将来 将来可能后果 ¡ 迷走神经兴奋，恶心呕吐同时心动过缓、
血压降低，此时应心电监护，做好抢救过缓 性心律失常的准备。 ¡ 交感神经耗竭，心源性休克，做好心肺复苏 的准备。 ¡ 防止误吸。 ¡ 再灌注心律失常，加强监护，做好电除颤的 准备。溃疡时需禁食和胃肠休息。
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¡ 临床医师还是注意到给氧后，呼吸困难、焦虑、甚 至疼痛均能迅速缓解，这主要是安慰作用的结果。 且目前尚未发现小剂量给氧的有害作用，有些资料 还表明它可改善心肌功能，缓解焦虑和疼痛，所以 在急性心肌梗死中给氧是应当常规使用的。总之， 给无缺氧的急性心肌梗死进行氧疗，是一些心理影 响在起作用，对患者还是有好处的。