静脉与关节腔内应用氨甲环酸减少全膝关节置换失血量的疗效对比

静脉与关节腔内应用氨甲环酸减少全膝关节置换失血量的疗效对比目的：比较静脉滴注与关节腔内注射氨甲环酸（TXA）减少全膝关节置换
术围手术期失血量的有效性和安全性。

方法：选取本院2013年10月-2016年2月符合纳入标准的181例患者，随机均分为三组。

静脉滴注组麻醉后以10 mg/kg 静脉滴注TXA（≤1.2 g），关节腔内注射组关节腔内注射50 mL溶有1.0 g TXA 的0.9%氯化钠溶液，对照组关节腔内注射50 mL 0.9%氯化钠溶液，引流管夹闭2 h后负压吸引。

术后前3 d复查患者血常规、凝血指标，并记录每日引流量，术后7 d行下肢静脉彩超，观察血栓发生率。

结果：静脉滴注组和关节腔内注射组术后3 d总引流量、总失血量、输血比例均明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.001）；但三组患者术后凝血功能、血栓发生率及不良事件方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论：静脉滴注或关节腔内注射氨甲环酸均能有效减少全膝关节置换术的失血量，但两者的疗效和安全性无统计学差异。

1 资料与方法
1.1 一般资料选取本院2013年10月-2016年2月符合纳入标准的181例患者，按入院先后顺序编为1～181号。

采用Rand A 1.0（Randomization Adviser 1.0）软件将患者随机分为静脉滴注组、关节腔内注射组和对照组。

第一组61例，其余两组各60例。

参照国务院《医疗机构管理条例》规定，在治疗前对每位患者及家属进行治疗方法的详细解释，并征得同意签字，治疗方案经过医院伦理委员会论证通过。

共有181例患者参与了研究，随访丢失19例患者，静脉注射组丢失8例，关节腔内注射组丢失7例，对照组丢失4例，最终共有162例患者进入分析。

三组患者在术前一般资料的比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

见表1。

1.2 研究类型本研究为前瞻性随机-对照病例研究。

其中实验设计为第一、二作者，干预实施为第三、四作者，评估者为本科室两名高年资医生组成且不知晓具体试验方案，评估过程为盲法评估。

1.3 方法
1.3.1 手术方法所有患者均在全麻下手术，由同一医生完成，采用标准的膝前正中切口，髌旁内侧入路。

假体选择同一设计的后交叉韧带替代型骨水泥固定假体（GⅡ，施乐辉）。

所有手术均在2 h内完成。

手术开始前使用气囊止血带，压力均设置为52 kPa，手术操作完成后常规放置引流管，缝合切口，弹力绷带加压包扎后松止血带。

1.3.2 氨甲环酸用量及用法静脉滴注组：麻醉生效后切片前10 min以10 mg/kg的标准静脉输入TXA（莱美，氨甲环酸氯化钠注射液（批号H20031101），最多不超过1.0 g。

关节腔内注射组：缝合关节囊后向关节腔内注射1.0 g TXA溶于50 mL 0.9%氯化钠注射液。

对照组：手术后通过引流管向关节腔注入0.9%氯
化钠注射液50 mL。

1.3.3 术后处理所有患者均未给予术后自体血回输装置，引流管夹闭2 h后负压吸引，记录每日引流量（mL），当引流0.05）。

三组患者均无感染及有临床症状的肺栓塞发生，术后7 d双下肢深静彩超示氨静脉滴注组有12例出现血栓、关节腔内注射组有9例，对照组有11例，比较差异无统计学意义（F=0.536，P=0.765）。

说明氨甲环酸在止血作用优良的同时，并没有显著增加患者血栓发病的风险。

所有发现血栓的患者经血管外科会诊后，参考溶栓指南常规治疗。

162例纳入研究的患者术后关节活动度良好，均顺利出院。

3 讨论
我国目前每年开展的TKA在5万例以上，并呈快速递增态势[8-9]，TKA由于需要扩髓、截骨、剥离滑膜，易造成严重失血，有研究报道报道TKA的总失血量为1500～2000 mL[1-2]。

单侧TKA患者围手术期异体输血率为10%～63%[10-11]。

而异体输血带来的输血相关性疾病如术后感染、急性肺损伤、传染性疾病等并发症制约了患者术后的康复，同时也增加患者的住院时间和治疗费用，因此如何降低失血量和异体输血量是关节外科领域研究的热点和难点。

目前关于应对出血的措施，临床上尚未获得统一观点。

术中使用止血带虽然能够明显减少术中出血量，创造清晰的术野，避免术中对重要组织的损伤。

但处于缺氧状态下的下肢静脉在松止血带时突然充血扩张，血管内皮释放组织纤维蛋白溶酶原激活物，促进纤溶反应的发生，增加了术后出血量，有研究表明：使用止血带并不能减少患者总的出血量[12-13]。

同时，使用止血带还可能造成局部组织的缺氧和酸中毒，刺激机体释放儿茶酚胺类物质，活化血小板，松解止血带后，极易造成机体的高凝状态，增加了肺栓塞及下肢深静脉血栓的发病率[14-15]。

另一种常见方法是采用自体血回输装置。

从上世纪90年代自体引流血回输应用于临床至今，不少文献认为这种未经洗涤的红细胞过滤后回输是安全的。

有效缓解异体血源紧张的问题，还可明显减少溶血、过敏、免疫抑制等异体输血所带来的并发症[16]。

但艾京等镜下观察发现，引流液中未经洗涤的红细胞在术后极短的时间内即发生变形，功能逐渐丧失，降低了输血质量。

同时，自体血回输也增加了患者的经济负担，不利于临床的广泛开展。

TXA是一种合成的赖氨酸衍生物和同系物，其与纤维酶原的赖氨酸结合位点具有高度亲和性，从而可阻断含有赖氨酸残基的纤维蛋白与纤溶酶重链间的相互作用，阻止纤溶酶将纤维蛋白降解，从而达到止血作用，其抗纤溶反应的效价高，且不良反应少[17-18]。

近年来的Meta分析显示TKA中使用TXA，可显著降低围手术期患者的失血量和减少患者的输血比例，而且不增加深静脉血栓发生的风险[19-20]。

本文的研究结果亦支持这种观点，无论是静脉滴注组还是关节腔内注射组患者术后得出血量都比对照组显著减少，且三组术后患者深静脉血栓的发生率没有统计学差异。

由于体外研究表明氨甲环酸具有拮抗纤溶系统的作用，而且效价是6-氨基己酸的6～10倍，体内使用时存在诱发血栓形成的风险，而且，与血药溶度存在正
相关关系[21]。

本研究亦比较了静脉滴注与关节腔内注射两种不同给药途径疗效的有效性和临床安全性。

Alshryda等[22]通过现有文献进行Meta分析，比较局部和静脉应用氨甲环酸对减少输血量的有效率，认为虽然与对照组相比两种给药方式均能有效降低输血率，但静脉给药方式更有效。

本研究结果显示，静脉滴注组和关节腔内注射组患者术后出血量比较差异无统计学意义（P>0.05），静脉滴注并不能比关节腔内注射更有效降低出血量。

这可能与氨甲环酸在体内的代谢特点有关，静脉滴注虽然作用迅速，但是滴注6 h后药物浓度降至维持纤溶平衡最小值以下，而术后关节腔内注射给药，夹闭保留2 h，药物可直接到达作用区域，并维持较长的有效作用时间。

其次氨甲环酸的组织分布浓度较低，局部注射有利于以最小剂量维持氨甲环酸在局部组织作用的所需浓度，避免静脉给药浓度过高带来的并发症风险。

但需要指出的是，静脉给药只要是在安全范围内使用也是安全可靠的，本文的研究结果也说明了这一点，静脉滴注与关节腔内注射术后患者的凝血功能和血栓发生率差异不大。

本研究存在的不足之处：氨甲环酸的使用时间和用量目前仍无统一标准，本研究由于样本量有限，未能作药物剂量-时间依赖性效应，尚未能明确使用TXA 的最佳剂量和最佳时间点；其次，患者随访时间相对较短，TXA是否会增加术后远期血栓发生的风险及其他临床症状尚有待于进一步观察。

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