(完整版)慢性鼻—鼻窦炎(手术治疗)临床路径(护理篇)

其他护理记录：
执行护士签名：
住院第5～9天（术后第1～5天） 年 月 日
护理记录
护理处置
效果评价
白班
夜班
护理级别
□一级护理 □二级护理 □三级护理
观察药物副作用
□是 □否
监测T、P、R、BP
□是 □否
协助半卧位休息
□是 □否
观察鼻腔有无出血
□是 □否
观察鼻腔填塞物是否在位
□是 □否
鼻腔填塞物取出后鼻腔点药
介绍慢性鼻—鼻窦炎的治疗、护理过程
□不了解 □部分了解 □基本掌握
预防感冒
□不了解 □部分了解 □基本掌握
预估出院日期
□不了解 □部分了解 □基本掌握
医嘱执行
效果评价
长期医嘱
□执行 □未执行
临时医嘱
□执行 □未执行 □作废医嘱
变异：□无 □有
执行护士签名：
变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
护理记录
护理处置
效果评价
白班
夜班
手术室前准备
□已准备 □未准备
监测T、P、R、BP
□是 □否
剪鼻毛，男患者剃胡须
□是 □否
核对手术部位、检查手术部位标识、更换病员服、去除假牙、口红、首饰、眼镜、手表等饰物
□是 □否
遵医嘱术前用药，观察用药后的反应
□是 □否
携带用物：病历、影像资料（CT、X线）等
□齐备 □不齐（缺： ）
□是 □否
全麻者小便自解时间
时 分
MEWS评分
分
跌倒评分
分
压疮评分
分
护理指导
效果评价
安慰患者，减轻手术后患者的恐惧
□患者能说出所担心的事情
□患者能后接受治疗护理
□患者无恐惧情形或恐惧减轻
手术后疼痛缓解方法
□患者能掌握缓解疼痛的技巧
□患者知晓手术后止痛方法
手术切口出血观察及处置
□患者无持续性鲜血渗出血型分泌物
□是 □否
护理级别
□一级护理 □二级护理 □三级护理
协助完善相关检查
□血尿常规 □肝肾功 □输血全套
□心电图 □胸片 □鼻窦CT
护理指导
效果评价
饮食指导：清淡、易消化食物
□不了解 □部分了解 □基本掌握
指导漱口，保持口腔清洁
□不了解 □部分了解 □基本掌握
告知鼻窦CT检查的目的及配合
□不了解 □部分了解 □基本掌握
与手术室人员交接
□是 □否
入手术室时间
时 分
出手术室时间
时 分
术后用物准备：弯盘、小毛巾、软纸、冰袋
□是 □否
入监护室时间
时 分
出监护室时间
时 分
回病房时间
时 分
麻醉护理常规
□是 □否
监测T、P、R、BP
□是 □否
护理级别
□一级护理 □二级护理 □三级护理
观察鼻腔有无出血
□是 □否
观察鼻腔填塞物是否在位
协助患者半卧位（全麻清醒6小时候后）休息，利于分泌物引流，减轻肿胀及疼痛
□不了解 □部分了解 □基本掌握
告知勿用力咳嗽及打喷嚏，指导张口呼吸
□不了解 □部分了解 □基本掌握
医嘱执行
效果评价
长期医嘱
□执行 □未执行
临时医嘱
□执行 □未执行 □作废医嘱
变异：□无 □有
执行护士签名：
变异原因：
执行护士签名：
□患者/家属能叙述术后切口出血的表现
手术切口感染观察及处置
□患者体温在术后吸收热范围
□患者/家属能叙述预防术后感染的方法
饮食指导：全麻6小时后、局麻2小时后进清淡温凉饮软食，首次进食前先用冷开水漱口
□不了解 □部分了解 □基本掌握
指导局部冷敷可减少出血、减轻肿胀及疼痛
□不了解 □部分了解 □基本掌握
□不了解 □部分了解 □基本掌握
术前患者身体清洁（如洗头、洗澡等）术区备皮，说明必要性
□不了解 □部分了解 □基本掌握
医嘱执行
效果评价
长期医嘱
□执行 □未执行
临时医嘱
□执行 □未执行 □作废医嘱
变异：□无 □有
执行护士签名：
变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
住院第4天（手术日） 年 月 日
□是 □否
介绍安全防范知识
□是 □否
讲解办理医保、新农合等相关手续
□是 □否
戴腕带
□是 □否
更换病员服及卫生处置
□是 □否
监测T、P、R、BP
□是 □否
测量身高、体重
□是 □否
既往史
□是 □否
药物过敏史
□是 □否
评估鼻腔脓性分泌物
□是 □否
评估有无头痛
□是 □否
MEWS评分
分
跌倒评分
分
压疮评分
分
签署相关文书（入院须知、离院责任书）
慢性鼻—鼻窦炎（手术治疗）临床路径（护理篇）
适用对象：第一诊断为慢性鼻—鼻窦炎（ICD10：J32）行鼻内镜手术（ICD9-CM3：21.31/22.2～22.6）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
住院第1天 年 月 日
护理记录
□已建立□未建立
入院宣教（环境、设施、医护团队、制度）
□是 □否
漱口水漱口，保持口腔清洁
□是 □否
护理指导
效果评价
进食清单温凉饮食，忌辛辣刺激，保持大便通畅
□不了解 □部分了解 □基本掌握
吐出口腔分泌物便于观察伤口出血，避免血性分泌物对胃黏膜的刺激
□不了解 □部分了解 □基本掌握
指导鼻腔填塞物取出前张口呼吸
□不了解 □部分了解 □基本掌握
鼻腔填塞物取出后教会鼻腔点药、正确擤鼻
住院第2～3天 年 月 日
护理记录
护理处置
效果评价
白班
夜班
护理级别
□一级护理 □二级护理 □三级护理
药敏试验
□阴性 □阳性
协助完善相关检查
□三大常规 □肝肾功 □输血前检查
□肝炎六项 □EKG □胸片 □CT
护理指导
效果评价
鼻内镜下行鼻—鼻窦炎手术的目的、过程及术后注意事项
□不了解 □部分了解 □基本掌握
饮食：全麻术前禁饮禁食6～8小时；局麻清淡普食，术前少饮水
□不了解 □部分了解 □基本掌握
术前健康教育
效果评价
介绍手术前准备的目的、注意事项
□不了解 □部分了解 □基本掌握
张口呼吸训练
□不了解 □部分了解 □基本掌握
指导漱口，保持口腔清洁
□不了解 □部分了解 □基本掌握
讲解术后清淡、易消化软食的重要性
精神状态： □好 □一般 □差
饮食： □流质 □半流质 □普通饮食
伤口情况： □愈合 □红肿 □出血
活动： □差 □良好
出院指导
□饮食：规律饮食，1个月内不宜食坚硬食物，禁辛辣刺激；禁烟酒
□教会患者掌握正确的滴鼻剂鼻腔冲洗法，并告知患者遵医嘱滴鼻或鼻腔冲洗
□注意劳逸结合，尽量避免接触粉尘及刺激性气体鞥；适当体育锻炼，增强抵抗力
□不了解 □部分了解 □基本掌握
医嘱执行
效果评价
长期医嘱
□执行 □未执行
临时医嘱
□执行 □未执行 □作废医嘱
变异：□无 □有
执行护士签名：
变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：
住院第10天（术后第6天）（出院日） 年 月 日
护理记录
出院评估
生命体征： T℃ P次/分钟 R次/分钟 BPmmHg
□避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血，保持口腔清洁
□将出院相关资料、科室联系卡及健康教育手册发给患者
□预约复查时间，定期门诊随访
医嘱执行
效果评价
长期医嘱
□执行 □未执行
临时医嘱
□执行 □未执行 □作废医嘱
办理出院手续
变异：□无 □有
执行护士签名：
变异原因：
执行护士签名：
其他护理记录：
执行护士签名：