贫血儿童个案记录(空白)
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编号_____________
贫血儿童个案卡
案例 ___________
班级 ___________
姓名 ___________
性别 ___________
结案日期 ___________
贫血幼儿调查表
__________家长：
您的孩子在____体检中，被诊断为____度贫血，为了更好地了解孩子平时的饮食情况、生活情况，以便幼儿园能更好地进行护理，请家长认真填写下表。幼儿姓名：性别：出生：年月日
出生为：胎次产次早顺难产双胎孕周周产时：小时抢救：正常：出生体重公斤孕期健康状况：纳差孕吐SGPT升高HAA（+）等
父：年龄：身高体重健康状况：
母：年龄：身高体重健康状况：
喂养情况（0—6月）：母乳（）人工（）混合（）
辅食添加月龄：奶糕（）个月、粥（）个月、蛋黄（）个月
饮食习惯：挑食_大便性质：正常次/日
偏食__ 腹泻次/日
零食干结次/日
请在括号里打勾或写上吃的量：
动物性食物：家禽类（）肉类（）
蛋类（）鱼虾类（）
谷类：大米( ) 面食类（）
豆类：豆制品（）
植物性食物：蔬菜（）水果（）
其他类：甜食（）零食类（）
油炸类（）
生活习惯：夜间睡眠小时出汗湿枕（有、无）
以往疾病史：呼吸道次/日腹泻次/日其他
家长对贫血的危害认识：了解（）不了解（）一般（）
贫血诊断标准：轻度：90-109g/L 中度：60-89g/L 重度：30-59g/L 问题：
1、您认为引起孩子贫血的主要原因是什么？
2、您在家里对孩子采取了哪些保育措施？
3、您对幼儿园的保育护理工作有何要求？
家长签字：__________________
生活习惯记录
日期
项目
食欲好中差
睡眠
时
间
（
小
时
）
上午
下午情况
鼾声
出汗
露眼
精神状态好中差
大小便
正常
异常
用药
有
无
贫血幼儿个案记录
班级：姓名：性别：出生年月：
测量日期年龄
身高
(cm)
评价
体重
(kg)
评价
血色素
（g/L）
诊断
情况分析：
矫治措施：
贫血幼儿情况记录与阶段小结
测量日期年龄
体重
(kg)
评价
身高
(cm)
评价W/H
血色素
（g/L）
诊断
阶段小结：的下阶段措施：
测量日期年龄
体重
(kg)
评价
身高
(cm)
评价W/H
血色素
（g/L）
诊断
阶段小结：